查房人语.docx
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查房人语
查房语录
妇科
化疗方案
化疗副作用及处理
常用化疗药物（含终身剂量）
其它辅助治疗
各论
卵巢癌
宫颈癌
子宫内膜癌
GTD
其它妇科疾病
肿瘤标记物即其它特殊检查
（HCG/HCG、AFP、CA125）
SPECT、肾血流图
公式
观点
产科
胎心监护
化疗方案
PAC：
DDP70mg
EPI:
60mg/m2
CTX:
800mg
PEI:
DDP100mg
EPI50mg/m2
IFO1.6mg/m2*3d
Mesna（巯基乙醇Na2SO4）:
20%IFO量0,4,8hr
PE
软组织肉瘤
100%骨髓4度抑制
CR+PR：
60-70%
减量效果下降40%，100%骨髓抑制
需长期随访
IFO+HMM:
IFO1.8mg/m2*3d（?
）
Mesna:
20%IFO量0,4,8
HMMqoomgbid/tid*14d/m
Paclitaxol
TAXOL:
135-175mg/m2（30mg+NS100ml,余量+500ml）
DEX:
10/10mg;20mg/20mg（首次）
周疗：
60-80mg/m2（120mg+NS250ml）
DEX：
5mgbid*3次
TAXOTERE：
75mg/m2
周疗：
35mg/m2
和美新：
1.25-1.5mg/m2*5d（4mg/支）
VP16（威克）：
50mg/m2*20d/m;（50mgbid*10d/m）
PVBVSPEB（USA推荐）
神经毒性强疗效稍好，反应重（中国人。
人种差异？
）
3天PEB方案：
DDP：
30mg/m2.d*3d（50mg/d）
VP16:
100mg/m2*3d
BLM:
20mg/m2/w（30mgimd2）/PYM24mg
PVB:
DDP：
30mg/m2.d*3d（50mg/d）
VCR:
1.5mg/m2.d*2d（2mg）
BLM:
30mg/m2（48hrivpump）
BLMivdrip可能降低肺纤维化
GynOnc1992-1
EMA：
碱化尿液，大量水化，对脑转移不利
ICE:
carbo300mg/M2D1
IFO1200mg/M2D1-3（MESNA20%0,4,8）
VP16100mg/M2D1-3
化疗副反应及处理
呕吐：
急性呕吐：
（24hr内）5－HT受体抑制剂效果好，需足量给药，化疗前给，24hr重复给药。
迟发呕吐：
（72hr后）
腹泻：
黄连素为收敛药，易蒙停抑制胃肠蠕动，一般不用。
抗生素使用>4天，应预防性抗真菌，至少24－48hr，一般72hr
整肠生2#tid
表飞鸣15#tid
菌群失调性肠炎
死亡率5%
伪膜性肠炎（PMC）：
死亡率30-50%
肠痉挛后腹泻，里急后重轻。
难辨梭状芽胞杆菌（G＋厌氧杆菌，CD）、G+球菌（耐药金葡）
治疗：
万古霉素0.25tid（去甲万古霉素0.2tid，0.1qid）对球菌及难辨厌氧菌均有效（肠溶型胶囊内装粉面和药）
静脉：
万古400mg/去甲万古500mg＋NS500MLivdrip持续1小时以上q8－12hr
灭滴灵0.6tid
不用小孩大便灌肠（CD多）
培养：
普通培养——金葡
厌氧培养——CD
有PMC史者，以后5FU慎用，但不禁用
骨髓抑制：
1、粒细胞缺乏性发热：
易感染，处理：
1预防性抗感染2G-csf
2、4°骨髓抑制：
发热者90％为感染，40％发生败血症，10％死亡（死亡率40～50％？
）
菌血症发热：
去甲万古（稳可信）0.5＋NS500mLivdrip（12hr）q8h
G-csf：
治疗量：
2－5ug/kg，>7.5mg/kg副作用增加（喉头水肿等）
预防量：
0.75-1ug/kg
用5-7天较好，最久14天，说明骨髓耗竭
过量（7.5UG/KG）：
疼痛、神经血管性水肿
反复使用，目前尚未发现抗体形成。
皮下注射效果好于IV；干细胞移植动员时IV好于皮下注射
肝功：
化疗期间80％一过性升高，20％不能恢复
MTX>KSM>5FU
卵巢功能
30%月经紊乱，停药半年后90%以上可以恢复。
对卵巢功能有影响的药物：
CTX，DDP
按对卵巢功能影响，将化疗药分为三类：
1、明确有影响：
烷化剂：
CTX、塞替哌
2、可能有轻度影响：
植物碱：
VP16（VP16在停药后5－10年后有导致第二种癌的可能：
乳腺癌、白血病、直肠癌）
3、无影响：
抗代谢药：
5-Fu、MTX
血糖：
化疗后IGT7-8%，尤其用激素者。
部分可逆转。
脱发
KSM，VP162－3程后头发脱落明显
眼结膜反应：
以5Fu多见。
处理：
避光，眼药水
口腔溃疡：
KSM：
舌根
5Fu：
颊粘膜
常用化疗药物（附终身剂量）
终生剂量：
BLM：
250mg/m2
ADM：
400mg（国外：
400mg/m2）
EPI:
900mg/m2（国外：
900-1000mg/m2）
5FU
抑制肠道菌杆菌……腹泻
>4次/日，停化疗
晚期呕吐，与累积量有关
对心肌有影响，可引起ECG改变
对WBC的影响重于PLT（KSM相反）
5Fu、VP16、FUDR拔药2hr内可能出现低血压
影响纤维母细胞生长，可导致伤口裂开。
FUDR水溶性
在子宫、肝脏中浓度最高
理论上，FUDR剂量可为5FU之1/3，但血浓度测定显示不够，可增加浓度，减少天数
有人对5－fu先天耐药（pimp’s酶？
）
极量：
minmax
5-FU1750
FUDR10001625（不打满程，三枪时1500）
理论上，FUDR剂量可为5FU之1/3，但血浓度测定不够，可增加浓度，减少天数
KSM：
对PLT影响大
对肺转移好
总量<2500MG
VP16:
用NS化药，故一般不用于脑转移者
影响卵巢功能
MTX：
50mg/M2,小剂量
>100mg/M2大剂量，需解救
AT1258：
小分子，可进入BBB
VCR（长春新碱）VSVDS（长春地辛）
VDS效果好，但骨髓抑制重，血管刺激大，故需用DEX＋NS冲。
DDP：
降低DDP毒性的方法：
高渗盐水化药
现配现用
速度1mg/min
肾、耳毒性药物可增加肾、耳毒性：
氨基糖甙类、髓袢利尿药
铂类导致低镁血症，因此呕吐明显。
草酸铂130mg/m2（135？
）：
周围神经和骨髓（PLT）
铂尔定150mg/支
卡铂100mg/支
EPI/ADM副作用：
心脏：
>400mg/m2后，20%可发生心衰。
EF>50%方可化疗。
影响心肌收缩（不可逆）。
肝脏
血管：
避开关节肌腱，避开组织少的部位，选择粗大的血管。
快速入。
局部渗漏处理：
局部用药封闭；普鲁卡因盐水（1：
10）；地塞米松（激素类）；冰袋
其它辅助治疗
白介素：
50万/支
因特芬（干扰素：
300万/支）：
300iuimqd
阿米福丁（氨磷丁）：
500mg/m2（正常细胞保护剂）
吗啡20g+GNS500mlivdrip24hr
曲马多100mgimst;200mg+GS500mlivdrip
非那根：
小剂量（25mg）――兴奋，大剂量――抑制。
度冷丁100mg＋NS100mlivdrip12hr
654－II＋NS100mlivdrip
DEX0.75mg＝prednison5mg
稳可信500mg＋5％GS/NS500mlivdrip2hr
丙球400mg/kg（20g）
表飞鸣15#tid
整肠生2#tid
肝炎：
联苯双酯15#tid;肝太乐2#tid:
肝利欣2#tid.每周复查，渐减量。
田七/三七补血完丸2#qn
铁龙：
富马酸亚铁60mg/#
脑转移颅压高的处理：
50％甘油盐水40mltid～qid
20％甘露醇250ml3-6次/日
DEX10mgst6mgq6h持续72hr（细胞内脱水）
腰穿：
局麻药不稀释，防止打如蛛网膜腔造成颅压增高。
局部渗漏处理：
局部用药封闭；普鲁卡因盐水（1：
10）；地塞米松（激素类）；冰袋
大承气汤：
大黄、芒硝、厚朴、枳石
Ccr=0.085*（140-age）*wt/7.2*Cr
=Ucr*尿量*0.7/Cr
乳糜胸水：
苏丹III染色
胸水的处理
全身化疗
胸腔化疗
硬化治疗
四环素、滑石粉、牙胆紫（染料，疼）
BLM（最好）：
有效率70%。
引流<100ml后，BLM60mg+NS50ml,入胸腔，夹闭4hr，翻身。
4hr后放出。
BLM不能抽出，用量<30mg
单腔深静脉穿刺管：
硬；双腔管：
软，易受压。
胸壁潜行一段易于固定。
有腐蚀性，造成体温升高，对症处理。
干扰素、白介素
卵巢肿瘤
卵巢肿瘤组织学来源：
卵管上皮——浆液性
子宫内膜上皮——内膜样癌
宫颈上皮——粘液性癌
中肾管——透明细胞癌：
最恶，化疗不敏感
——移性行细胞癌
遗传性卵巢癌综合症
3个亲属（1个1级亲属，2％；2个1级亲属7-10%）
浆乳癌为主
年龄较轻（平均47岁）
早期多，预后较好
35岁以后，完成生育，建议预防性TAHBSO
位点特异性卵巢癌综合症：
17qBRC-L
遗传性卵巢癌+乳腺癌综合症：
乳腺癌80%卵巢癌50%；5个直系患者每种病至少2个
非息肉状直肠癌
家属性卵巢癌综合症
畸胎瘤癌变：
3%鳞癌变
50%I期
恶，易复发，预后差
放疗效果差
化疗效果不清楚，无大样本研究
PVB，PVE（VP16），VAC（不好）
Carbo+taxootere（GynOnc1999）
IV期卵巢癌处理原则：
姑息
在避免严重并发症的前期下尽量切除，术后化疗，坚持6周者生存率增加
生存率8-10%
腹膜粘液瘤
反复手术，多死于肠梗阻
粘液越来越少，粘连越来越重，并发症越来越多
术中应彻底冲洗干净。
沙粒体——浆乳癌
双癌（卵巢癌与子宫内膜癌）
不同组织学类型
双卵巢为结节性小卵巢
内膜癌早期
双卵巢血管淋巴管无瘤栓
双侧/单侧
发现早，预后好
环管状SCTAT：
性索间质肿瘤
低度恶性，单侧多见
年轻，
伴PJsydrome：
口腔黏膜、家族性结肠息肉（良性）
内分泌功能：
E、P——闭经
预后好
手术后放化疗
保留生育功能：
月经变化可以监测病情复发、复发很少到对侧
易腹膜后淋巴结转移复发
宫颈癌
宫颈癌术后放疗指针：
直径>4cm
宫旁隐匿性转移
血管间隙（+）
LN（+）
分化差
残端未净
组织学类型：
鳞癌
子宫内膜癌
子宫内膜增生：
单纯增生癌变率：
1-3%
复合增生癌变率：
3-4%
不典型增生：
23%（3-12年后）
若有间质浸润，则为腺癌
内膜增生是最常被过度诊断的病变
>50岁，不典型增生20%合并癌，30-50%将发展为癌
子宫内膜癌
药物治疗：
监测——复发率约10%
——3月刮宫1次：
了解治疗反应，指导治疗剂量和期限
效果：
不典型增生——80-90%
高分化腺癌——60-70%
助孕技术：
CoproF-埋植剂（LNG15mg*3）2年
NorplantI（LNG硅胶棒）36mg*3-5年
NorplantII（LNG硅胶棒）70、75mg*2年
滋养细胞疾病（GTD）
非妊娠性GTD：
（中间型滋养细胞）
增生型：
PSTT，胎盘部位反应（与胎盘植入有时难以鉴别）
恶性：
上皮样CC，胎盘部位CC
血管性介入治疗的研究：
200多例，缓解率80-90%
动脉栓塞止血：
90-01年共29例，成功率90%
新型化疗方案的应用
三枪，EMA/CO
呼吸衰竭的治疗
CC直接死亡的第二位
住院CC者80%有肺转移
1/3合并呼吸衰竭
脑转移的治疗
CC之25%
治愈率50%
脑疝者100%死亡，应开颅减压、及时化疗
MTXIT（预防量：
30mg；治疗量：
40-50mg）
降颅压:
50%甘油盐水40MLtid－qid
20％甘露醇250－500ML3－6次/日以后慢慢减量，防止反跳
副作用：
急性肾小管坏死；脑萎缩
激素：
（细胞内脱水）
急诊开颅减压
肝转移的治疗
IA插管化疗；口服
实验研究部分
A-V瘘
病因：
1先天性2创伤性3肿瘤性
治疗：
1栓塞：
成功率50％。
大出血时，有时向上栓到髂内，但避开臀上。
坏死吸收热38度左右。
肝动脉栓塞易造成高热。
2子宫切除
3激素治疗（甲孕/假绝经）：
药物闭经
GTD治疗后，子宫A-V瘘有时难以完全消失，故以HCG/HCG为指标。
中间型滋养细胞疾病：
PSTT
ETT（上皮样滋养细胞肿瘤）
EPS（胎盘部位过度反应）：
良性，核分裂相无或低，HPL一般不会很高，刮宫有效
胎盘部位结节
绒癌病理：
必须有合体滋养细胞和细胞滋养细胞两种细胞成分。
细胞滋养细胞为主型对化疗不敏感。
PGTD（持续性滋养细胞疾病）：
与妊娠相关，有化疗指征
ETT（上皮样滋养细胞肿瘤）：
形态学上象上皮细胞。
类似鳞癌。
PSTT（placentasitetrophoblastictumor）:
少见，可继发于任何妊娠、流产和葡萄胎
HCG不很高（中间型滋养细胞为主），HPL（＋）
中度恶性
化疗不敏感：
方案可选用EMA/CO,EMA/EP
息肉状：
刮宫有时有效
侵润型
发生AV瘘的几率小于CC
预后：
转移性PSTT：
EMA/EP方案（London2002年8例，最大的研究）最好
预后与发病潜伏期有关，病程超过2年者预后差（70-80%vs20%）
核分裂>10/10HPF者预后差（一般为2－5个/10HPF，>10/10HPF预后差）
GTD面临的挑战：
高危、难治、复发者；诊断晚、危重者，治疗困难。
而低危、初治者治愈率近100％
GTD肺叶切除：
国外：
HCG<1000
其它病灶吸收
一般情况能耐受手术
主张肺叶切除，不主张肺段/局部切除
术中先结扎肺静脉，防止扩散。
PUMCH标准：
HCG/HCG稳定，接近正常
病变局限于一叶
效果不理想的情况：
HCG高（>1000）
病灶多（双肺）
全肺叶切除（对肺功能影响大）
争论：
IM：
可观察，不手术，以后可慢慢吸收或携带终身
CC：
手术（化疗稳定后），尤其是难治者。
对于初治者，不必积极手术。
EMA手术改良：
MTX（D1）＋KSM（D3-4），间隔10-12d
D2:
手术
VP16＋KSM
胸科手术3-4天方案（正规为5天）
为中危方案，可用于胸科手术
绒毛鬼影：
ghostlike
诊断不很明确
可为IM或CC
我院则诊断为IM
葡萄胎恶变的高危因素：
HCG>100万
年龄>35（40）
黄素化囊肿
小葡萄
子宫明显大于月份
葡萄胎清宫：
子宫<12w一次；>12w，结合BUS，可清2次，间隔1周
肺转移：
30％胸片（－），需作CT
滋养细胞增生程度与恶变关系不大
预防性化疗：
（2－3程后HCG应正常）
若无条件也可不化疗
可提前化疗，2天后清宫
在正常时间范围内，HCG/HCG正常即停化疗
持续性葡萄胎需巩固
国外有打1程，HCG对数下降后观察，
恶变率从40％下降到10％
产后绒癌
易误诊，诊断晚，所以预后差。
手术应积极
但现在很多能及时治疗，预后改善
预后因素：
细胞类型
病程
期别
GTD史再次GTD风险增加40－100倍
巩固疗程：
EMA/CO：
需巩固4程
耐药：
2－3程化疗后，HCG/HCG未对数下降
1程化疗下降<20%,有耐药趋势
治疗过程中出现新的病灶或病灶增大
对策：
改方案；辅助治疗（如：
介入治疗）
患者的最大耐受量有个体差异。
HCG/HCG下降不满意，2个疗程无骨髓抑制，可采取的对策有：
1、增加剂量，2、DSA
脑CT（－），腰穿MTX50mgIT×1－2程
药物性脑膜刺激：
38°左右，对症处理
肺转移：
早期吸收快，前3疗程是关键（反应疗效）
胸水阳性率几乎为0.
IM<=IIIa;CCI可用单药治疗
EMA/EP减量方案：
EP减少25％的剂量
EMA用1天
耐药实验方案：
LCF方案：
Carbo（AUC=5）d1
CVF200mg/m2（2hr）d1－5（生化调节剂，而非抗肿瘤药，需先用）
5FU1000mg/m2（12hr）d1－5
5－Fu＋CVF治疗耐药性卵巢癌（AmJObs&Gyn90’s）
5FU＋CTX效果不好
其它妇科疾病
EP保守治疗
指针：
血HCG<6000
包块<4cm
无胎心搏动
无活跃出血
方法：
MTX50mg/m2imst
MTX25mgqd*5d无需解救。
如很快出现副作用，可在72小时内用CVF解救。
MTX1.5mg/kgivdripqod.因累积量高，需解救
4、MTX15-30mg局部注射（老法）
监测：
HCG：
1周后下降应>50%.否则重复用药。
持续性EP：
2－10％发生率
宫颈妊娠的治疗：
DSA栓塞后立即刮宫
MTX
肿瘤标记物
HCG/HCG：
正常值：
国外/外院：
<20/5
PUMCH：
<10/0.5（GTD<10/2）
正常妊娠70天左右达高峰，中位数10万，一般<20万
HCG降至正常的时间：
足月产：
28d（80％）
EP（切卵管）：
3w
人流：
3w
HM：
2月（8-10w）
药物（MTX）：
宫颈妊娠：
4w，若（＋）需警惕
105个滋养细胞1天产生1uHCG
错觉HCG（phantomHCG）综合征（错觉绒癌）
发生率3％
是一种嗜异性抗体，易与HCG结合，监测时造成HCG增高的假象
尿HCG（－），HCG片断仅见于尿中
随稀释，血HCG无变化
异位HCG
1、其它肿瘤源性HCG（肺、肠等）
2、垂体源性HCG
3、错觉HCG
AFP半衰期2周。
SPECT：
ECT（正电子复合线路显相+CT定位）
18F-FDG：
非肿瘤特异性
肾血流图：
图象、功能曲线（GFR、分泌型——有效血浆容量、小管分泌功能）
DSA
GTD5种类型
子宫动脉扩张、屈曲
浓染，肿瘤染色
宫旁动静脉瘘：
愈合后可成为动脉瘤
公式
RI=P收缩期峰值-P舒张期峰值/P收缩期峰值
观点
生物钟
按生物钟给药可以起到事半功倍的效果
与人的免疫状态节律有关（细胞免疫和体液免疫）
周期非特异性药物……白天给药
周期特异性药物……晚上给药
对MTX、KSM耐药者，可加铂类。
产科
NST
可变减速
轻度：
FHR>80bpm,<30min
中度：
FHR:
70-80bpm,30-60minor>80bpm,>30min
重度：
FHR<70bpm,>60min
晚减：
开始于宫缩开始30min后，peak较宫缩peak晚40min，宫缩结束后胎心才恢复至基线
轻度：
下降<15bpm
中度：
下降<45bpm
重度：
下降>45bpm
分度的意义不大
延长减速（PD）
胎心下降>30bpm,>2min
在严重的变异减速或反复晚减后出现PD——胎儿濒死的信号
不明显原因反复发生的PD——多系脐带受压所致，时间过久预后不良
细小病毒B19可导致胎儿水肿
改良腹膜外CS：
将膀胱腹膜反折与腹膜缝合
MgSO4药代动力学：
4-5giv，Mg迅速达到2-3.6mmol/l，1hr内很快下降,2g/hr维持，可达到有效浓度1.6-3.2mmol/l
Pritchard肌注方案：
14g（4giv,10gim）负荷+5g/4hrim维持（相当于2g/hrivdrip维持）
Sibai方案：
6giv20min负荷+2g/hrivdrip维持
Zuopan方案：
4giv负荷+1-2g/hr维持
Hall：
40-60g/divdrip
Anderson:
44g/d*6d
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