查房人语.docx

1、查房人语查 房 语 录妇科 化疗方案化疗副作用及处理常用化疗药物（含终身剂量） 其它辅助治疗 各论卵巢癌宫颈癌子宫内膜癌GTD 其它妇科疾病 肿瘤标记物即其它特殊检查 （HCG/HCG、AFP、CA125） SPECT、肾血流图 公式 观点 产科 胎心监护 化疗方案PAC：DDP 70mgEPI: 60mg/m2CTX: 800mgPEI:DDP 100mgEPI 50mg/m2IFO 1.6mg/m2*3dMesna（巯基乙醇Na2SO4）: 20%IFO量 0,4,8 hrPE软组织肉瘤100%骨髓4度抑制CR+PR：60-70%减量效果下降40%，100%骨髓抑制需长期随访IFO+HMM

2、:IFO 1.8mg/m2*3d(?)Mesna:20%IFO量 0,4,8 HMM qoomg bid/tid*14d/mPaclitaxolTAXOL:135-175mg/m2 （30mg+NS100ml,余量+500ml）DEX: 10/10mg; 20mg/20mg（首次）周疗：60-80mg/m2(120mg+NS250ml) DEX：5mg bid*3次TAXOTERE：75mg/m2 周疗：35mg/m2和美新：1.25-1.5mg/m2*5d（4mg/支）VP16（威克）：50mg/m2*20d/m; (50mg bid*10d/m)PVB VS PEB（USA推荐）神经毒性强

3、 疗效稍好，反应重（中国人。人种差异？）3天PEB方案：DDP：30mg/m2.d*3d（50mg/d）VP16: 100mg/m2*3dBLM: 20mg/m2/w( 30mg im d2)/PYM 24mgPVB:DDP：30mg/m2.d*3d（50mg/d）VCR: 1.5mg/m2.d*2d(2mg)BLM: 30mg/m2 (48hr iv pump)BLM iv drip 可能降低肺纤维化Gyn Onc 1992-1EMA：碱化尿液，大量水化，对脑转移不利ICE:carbo 300mg/M2 D1IFO 1200mg/M2 D1-3(MESNA 20% 0,4,8)VP16 10

4、0mg/M2 D1-3化疗副反应及处理呕吐：急性呕吐：（24hr内）5HT受体抑制剂效果好，需足量给药，化疗前给，24hr重复给药。迟发呕吐：（72hr后）腹泻：黄连素为收敛药，易蒙停抑制胃肠蠕动，一般不用。抗生素使用4天，应预防性抗真菌，至少2448hr，一般72hr整肠生 2# tid表飞鸣 15# tid菌群失调性肠炎死亡率5%伪膜性肠炎（PMC）：死亡率30-50%肠痉挛后腹泻，里急后重轻。难辨梭状芽胞杆菌（G厌氧杆菌，CD）、G+球菌（耐药金葡）治疗： 万古霉素0.25tid（去甲万古霉素0.2 tid，0.1 qid）对球菌及难辨厌氧菌均有效（肠溶型胶囊内装粉面和药）静脉：万古40

5、0mg/去甲万古500mgNS 500ML iv drip 持续1小时以上 q812hr 灭滴灵0.6 tid不用小孩大便灌肠（CD多）培养： 普通培养金葡 厌氧培养CD有PMC史者，以后5FU慎用，但不禁用骨髓抑制：1、粒细胞缺乏性发热： 易感染，处理：1 预防性抗感染 2 G-csf2、4骨髓抑制：发热者90为感染，40发生败血症，10死亡（死亡率4050？）菌血症发热：去甲万古（稳可信）0.5NS500mLivdrip（12hr）q8hG-csf： 治疗量：25ug/kg，7.5mg/kg副作用增加（喉头水肿等） 预防量：0.75-1ug/kg 用5-7天较好，最久14天，说明骨髓耗竭过

6、量（7.5UG/KG）：疼痛、神经血管性水肿反复使用，目前尚未发现抗体形成。皮下注射效果好于IV；干细胞移植动员时IV好于皮下注射肝功：化疗期间80一过性升高，20不能恢复MTXKSM5FU卵巢功能30%月经紊乱，停药半年后90%以上可以恢复。对卵巢功能有影响的药物： CTX ，DDP按对卵巢功能影响，将化疗药分为三类：1、 明确有影响：烷化剂：CTX、塞替哌2、可能有轻度影响：植物碱：VP16（VP16在停药后510年后有导致第二种癌的可能：乳腺癌、白血病、直肠癌）3、无影响：抗代谢药：5-Fu、MTX血糖：化疗后IGT 7-8%，尤其用激素者。部分可逆转。脱发KSM，VP16 23程后头发

7、脱落明显眼结膜反应：以5Fu多见。处理：避光，眼药水口腔溃疡：KSM：舌根5Fu：颊粘膜常用化疗药物（附终身剂量）终生剂量：BLM：250mg/m2ADM：400mg（国外：400mg/m2）EPI:900mg/m2（国外：900-1000mg/m2）5FU抑制肠道菌杆菌腹泻4次/日，停化疗晚期呕吐，与累积量有关对心肌有影响，可引起ECG改变对WBC的影响重于PLT（KSM相反）5Fu 、VP16、FUDR拔药2hr内可能出现低血压影响纤维母细胞生长，可导致伤口裂开。FUDR水溶性在子宫、肝脏中浓度最高理论上，FUDR剂量可为5FU之1/3，但血浓度测定显示不够，可增加浓度，减少天数有人对5f

8、u先天耐药（pimps酶？）极量： min max5-FU 1750FUDR 1000 1625 （不打满程，三枪时1500）理论上，FUDR剂量可为5FU之1/3，但血浓度测定不够，可增加浓度，减少天数KSM：对PLT影响大对肺转移好总量100mg/M2 大剂量，需解救AT1258：小分子，可进入BBBVCR（长春新碱） VS VDS（长春地辛）VDS效果好，但骨髓抑制重，血管刺激大，故需用DEXNS冲。DDP：降低DDP毒性的方法：高渗盐水化药现配现用速度1mg/min肾、耳毒性药物可增加肾、耳毒性：氨基糖甙类、髓袢利尿药铂类导致低镁血症，因此呕吐明显。草酸铂130mg/m2（135？）：

9、周围神经和骨髓（PLT）铂尔定150mg/支卡铂100mg/支EPI/ADM副作用：心脏：400mg/m2后，20%可发生心衰。EF50%方可化疗。影响心肌收缩（不可逆）。肝脏血管：避开关节肌腱，避开组织少的部位，选择粗大的血管。快速入。局部渗漏处理：局部用药封闭；普鲁卡因盐水（1：10）；地塞米松（激素类）；冰袋其它辅助治疗白介素：50万/支因特芬(干扰素：300万/支)：300iu im qd阿米福丁（氨磷丁）：500mg/m2 （正常细胞保护剂）吗啡20g+GNS500ml ivdrip 24hr曲马多100mg im st; 200mg+GS500ml ivdrip非那根：小剂量（25

10、mg）兴奋，大剂量抑制。度冷丁100mgNS100ml iv drip 12hr654IINS100ml iv dripDEX 0.75mgprednison 5mg稳可信500mg5GS/NS500ml iv drip 2hr丙球400mg/kg(20g)表飞鸣 15# tid整肠生 2#tid肝炎：联苯双酯15# tid; 肝太乐 2# tid: 肝利欣 2# tid. 每周复查，渐减量。田七/三七补血完丸 2# qn铁龙：富马酸亚铁 60mg/#脑转移颅压高的处理：50甘油盐水40ml tidqid20甘露醇250ml 3-6次/日DEX 10mg st 6mg q6h 持续72hr （

11、细胞内脱水）腰穿：局麻药不稀释，防止打如蛛网膜腔造成颅压增高。局部渗漏处理：局部用药封闭；普鲁卡因盐水（1：10）；地塞米松（激素类）；冰袋大承气汤：大黄、芒硝、厚朴、枳石Ccr =0.085*(140-age)*wt/7.2*Cr=Ucr*尿量*0.7/Cr乳糜胸水：苏丹III染色胸水的处理全身化疗胸腔化疗 硬化治疗四环素、滑石粉、牙胆紫（染料，疼）BLM （最好）：有效率70%。引流100ml后，BLM 60mg+NS 50ml,入胸腔，夹闭4 hr，翻身。4hr后放出。BLM不能抽出，用量4cm宫旁隐匿性转移血管间隙（+）LN（+）分化差残端未净组织学类型：鳞癌子宫内膜癌子宫内膜增生：单

12、纯增生癌变率：1-3%复合增生癌变率：3-4%不典型增生：23%（3-12年后）若有间质浸润，则为腺癌内膜增生是最常被过度诊断的病变50岁，不典型增生20%合并癌，30-50%将发展为癌子宫内膜癌药物治疗：监测复发率约10% 3月刮宫1次：了解治疗反应，指导治疗剂量和期限效果：不典型增生80-90%高分化腺癌60-70%助孕技术：CoproF-埋植剂（LNG15mg*3）2年Norplant I(LNG硅胶棒)36mg*3-5年Norplant II(LNG硅胶棒)70、75mg*2年滋养细胞疾病（GTD）非妊娠性GTD：（中间型滋养细胞）增生型：PSTT，胎盘部位反应（与胎盘植入有时难以鉴别

13、）恶性：上皮样CC，胎盘部位CC血管性介入治疗的研究：200多例，缓解率80-90%动脉栓塞止血：90-01年共29例，成功率90%新型化疗方案的应用三枪，EMA/CO呼吸衰竭的治疗CC直接死亡的第二位住院CC者80%有肺转移1/3合并呼吸衰竭脑转移的治疗CC之25%治愈率50%脑疝者100%死亡，应开颅减压、及时化疗MTX IT（预防量：30mg； 治疗量：40-50mg）降颅压:50%甘油盐水40ML tidqid 20甘露醇250500ML 36次/日 以后慢慢减量，防止反跳 副作用：急性肾小管坏死；脑萎缩 激素：（细胞内脱水） 急诊开颅减压肝转移的治疗IA插管化疗；口服实验研究部分A-

14、V 瘘病因：1 先天性 2 创伤性 3 肿瘤性治疗：1 栓塞：成功率50。大出血时，有时向上栓到髂内，但避开臀上。坏死吸收热38度左右。肝动脉栓塞易造成高热。2 子宫切除3 激素治疗（甲孕/假绝经）：药物闭经GTD治疗后，子宫A-V瘘有时难以完全消失，故以HCG/HCG为指标。中间型滋养细胞疾病：PSTTETT（上皮样滋养细胞肿瘤）EPS（胎盘部位过度反应）：良性，核分裂相无或低，HPL一般不会很高，刮宫有效胎盘部位结节绒癌病理：必须有合体滋养细胞和细胞滋养细胞两种细胞成分。细胞滋养细胞为主型对化疗不敏感。PGTD（持续性滋养细胞疾病）：与妊娠相关，有化疗指征ETT（上皮样滋养细胞肿瘤）：形态

15、学上象上皮细胞。类似鳞癌。PSTT（placenta site trophoblastic tumor）:少见，可继发于任何妊娠、流产和葡萄胎HCG不很高（中间型滋养细胞为主），HPL（）中度恶性化疗不敏感：方案可选用EMA/CO,EMA/EP息肉状：刮宫有时有效侵润型发生AV瘘的几率小于CC预后：转移性PSTT：EMA/EP方案（London 2002年8例，最大的研究）最好预后与发病潜伏期有关，病程超过2年者预后差（70-80% vs 20%）核分裂10/10HPF者预后差（一般为25个/10HPF，10/10HPF预后差）GTD面临的挑战：高危、难治、复发者；诊断晚、危重者，治疗困难。而

16、低危、初治者治愈率近100GTD肺叶切除：国外： HCG1000） 病灶多（双肺） 全肺叶切除（对肺功能影响大）争论： IM：可观察，不手术，以后可慢慢吸收或携带终身 CC：手术（化疗稳定后），尤其是难治者。对于初治者，不必积极手术。EMA手术改良：MTX（D1）KSM(D3-4)，间隔10-12dD2:手术VP16KSM胸科手术3-4天方案（正规为5天）为中危方案，可用于胸科手术绒毛鬼影：ghost like诊断不很明确可为IM或CC我院则诊断为IM葡萄胎恶变的高危因素：HCG100万年龄35(40)黄素化囊肿小葡萄子宫明显大于月份葡萄胎清宫：子宫12w，结合BUS，可清2次，间隔1周肺转移

17、：30胸片（），需作CT滋养细胞增生程度与恶变关系不大预防性化疗：（23程后HCG应正常）若无条件也可不化疗可提前化疗，2天后清宫在正常时间范围内，HCG/HCG正常即停化疗持续性葡萄胎需巩固国外有打1程，HCG对数下降后观察，恶变率从40下降到10产后绒癌易误诊，诊断晚，所以预后差。手术应积极但现在很多能及时治疗，预后改善预后因素：细胞类型病程期别GTD史再次GTD风险增加40100倍巩固疗程：EMA/CO：需巩固4程耐药：23程化疗后，HCG/HCG未对数下降1程化疗下降20%,有耐药趋势治疗过程中出现新的病灶或病灶增大对策：改方案；辅助治疗（如：介入治疗）患者的最大耐受量有个体差异。HC

18、G/HCG下降不满意，2个疗程无骨髓抑制，可采取的对策有：1、增加剂量，2、DSA脑CT（），腰穿MTX 50mg IT 12程药物性脑膜刺激：38左右，对症处理肺转移：早期吸收快，前3疗程是关键（反应疗效）胸水阳性率几乎为0.IM =IIIa; CC I 可用单药治疗EMA/EP减量方案：EP减少25的剂量EMA用1天耐药实验方案：LCF方案：Carbo （AUC=5）d1CVF 200mg/m2（2hr） d15(生化调节剂，而非抗肿瘤药，需先用)5FU 1000mg/m2（12hr）d155FuCVF治疗耐药性卵巢癌（Am J Obs&Gyn 90s）5FUCTX 效果不好其它妇科疾病E

19、P保守治疗指针： 血HCG6000包块50%.否则重复用药。持续性EP：210发生率宫颈妊娠的治疗：DSA栓塞后立即刮宫MTX肿瘤标记物HCG/HCG：正常值： 国外/外院：20/5PUMCH：10/0.5 (GTD10/2）正常妊娠70天左右达高峰，中位数10万，一般80bpm,80bpm,30min重度：FHR60min晚减：开始于宫缩开始30min后，peak较宫缩peak晚40min，宫缩结束后胎心才恢复至基线轻度：下降15bpm中度：下降45bpm分度的意义不大延长减速（PD）胎心下降30bpm,2min在严重的变异减速或反复晚减后出现PD胎儿濒死的信号不明显原因反复发生的PD多系脐带受压所致，时间过久预后不良细小病毒B19可导致胎儿水肿改良腹膜外CS：将膀胱腹膜反折与腹膜缝合MgSO4药代动力学：4-5g iv，Mg迅速达到2-3.6mmol/l，1hr内很快下降,2g/hr维持，可达到有效浓度1.6-3.2mmol/lPritchard肌注方案：14g(4g iv,10g im)负荷+5g/4hr im维持(相当于2g/hr iv drip维持)Sibai方案：6g iv 20min负荷+2g/hr iv drip维持Zuopan方案：4g iv 负荷+1-2g/hr维持Hall：40-60g/d iv dripAnderson:44g/d*6d