1、查房人语查 房 语 录妇科 化疗方案化疗副作用及处理常用化疗药物(含终身剂量) 其它辅助治疗 各论卵巢癌宫颈癌子宫内膜癌GTD 其它妇科疾病 肿瘤标记物即其它特殊检查 (HCG/HCG、AFP、CA125) SPECT、肾血流图 公式 观点 产科 胎心监护 化疗方案PAC:DDP 70mgEPI: 60mg/m2CTX: 800mgPEI:DDP 100mgEPI 50mg/m2IFO 1.6mg/m2*3dMesna(巯基乙醇Na2SO4): 20%IFO量 0,4,8 hrPE软组织肉瘤100%骨髓4度抑制CR+PR:60-70%减量效果下降40%,100%骨髓抑制需长期随访IFO+HMM
2、:IFO 1.8mg/m2*3d(?)Mesna:20%IFO量 0,4,8 HMM qoomg bid/tid*14d/mPaclitaxolTAXOL:135-175mg/m2 (30mg+NS100ml,余量+500ml)DEX: 10/10mg; 20mg/20mg(首次)周疗:60-80mg/m2(120mg+NS250ml) DEX:5mg bid*3次TAXOTERE:75mg/m2 周疗:35mg/m2和美新:1.25-1.5mg/m2*5d(4mg/支)VP16(威克):50mg/m2*20d/m; (50mg bid*10d/m)PVB VS PEB(USA推荐)神经毒性强
3、 疗效稍好,反应重(中国人。人种差异?)3天PEB方案:DDP:30mg/m2.d*3d(50mg/d)VP16: 100mg/m2*3dBLM: 20mg/m2/w( 30mg im d2)/PYM 24mgPVB:DDP:30mg/m2.d*3d(50mg/d)VCR: 1.5mg/m2.d*2d(2mg)BLM: 30mg/m2 (48hr iv pump)BLM iv drip 可能降低肺纤维化Gyn Onc 1992-1EMA:碱化尿液,大量水化,对脑转移不利ICE:carbo 300mg/M2 D1IFO 1200mg/M2 D1-3(MESNA 20% 0,4,8)VP16 10
4、0mg/M2 D1-3化疗副反应及处理呕吐:急性呕吐:(24hr内)5HT受体抑制剂效果好,需足量给药,化疗前给,24hr重复给药。迟发呕吐:(72hr后)腹泻:黄连素为收敛药,易蒙停抑制胃肠蠕动,一般不用。抗生素使用4天,应预防性抗真菌,至少2448hr,一般72hr整肠生 2# tid表飞鸣 15# tid菌群失调性肠炎死亡率5%伪膜性肠炎(PMC):死亡率30-50%肠痉挛后腹泻,里急后重轻。难辨梭状芽胞杆菌(G厌氧杆菌,CD)、G+球菌(耐药金葡)治疗: 万古霉素0.25tid(去甲万古霉素0.2 tid,0.1 qid)对球菌及难辨厌氧菌均有效(肠溶型胶囊内装粉面和药)静脉:万古40
5、0mg/去甲万古500mgNS 500ML iv drip 持续1小时以上 q812hr 灭滴灵0.6 tid不用小孩大便灌肠(CD多)培养: 普通培养金葡 厌氧培养CD有PMC史者,以后5FU慎用,但不禁用骨髓抑制:1、粒细胞缺乏性发热: 易感染,处理:1 预防性抗感染 2 G-csf2、4骨髓抑制:发热者90为感染,40发生败血症,10死亡(死亡率4050?)菌血症发热:去甲万古(稳可信)0.5NS500mLivdrip(12hr)q8hG-csf: 治疗量:25ug/kg,7.5mg/kg副作用增加(喉头水肿等) 预防量:0.75-1ug/kg 用5-7天较好,最久14天,说明骨髓耗竭过
6、量(7.5UG/KG):疼痛、神经血管性水肿反复使用,目前尚未发现抗体形成。皮下注射效果好于IV;干细胞移植动员时IV好于皮下注射肝功:化疗期间80一过性升高,20不能恢复MTXKSM5FU卵巢功能30%月经紊乱,停药半年后90%以上可以恢复。对卵巢功能有影响的药物: CTX ,DDP按对卵巢功能影响,将化疗药分为三类:1、 明确有影响:烷化剂:CTX、塞替哌2、可能有轻度影响:植物碱:VP16(VP16在停药后510年后有导致第二种癌的可能:乳腺癌、白血病、直肠癌)3、无影响:抗代谢药:5-Fu、MTX血糖:化疗后IGT 7-8%,尤其用激素者。部分可逆转。脱发KSM,VP16 23程后头发
7、脱落明显眼结膜反应:以5Fu多见。处理:避光,眼药水口腔溃疡:KSM:舌根5Fu:颊粘膜常用化疗药物(附终身剂量)终生剂量:BLM:250mg/m2ADM:400mg(国外:400mg/m2)EPI:900mg/m2(国外:900-1000mg/m2)5FU抑制肠道菌杆菌腹泻4次/日,停化疗晚期呕吐,与累积量有关对心肌有影响,可引起ECG改变对WBC的影响重于PLT(KSM相反)5Fu 、VP16、FUDR拔药2hr内可能出现低血压影响纤维母细胞生长,可导致伤口裂开。FUDR水溶性在子宫、肝脏中浓度最高理论上,FUDR剂量可为5FU之1/3,但血浓度测定显示不够,可增加浓度,减少天数有人对5f
8、u先天耐药(pimps酶?)极量: min max5-FU 1750FUDR 1000 1625 (不打满程,三枪时1500)理论上,FUDR剂量可为5FU之1/3,但血浓度测定不够,可增加浓度,减少天数KSM:对PLT影响大对肺转移好总量100mg/M2 大剂量,需解救AT1258:小分子,可进入BBBVCR(长春新碱) VS VDS(长春地辛)VDS效果好,但骨髓抑制重,血管刺激大,故需用DEXNS冲。DDP:降低DDP毒性的方法:高渗盐水化药现配现用速度1mg/min肾、耳毒性药物可增加肾、耳毒性:氨基糖甙类、髓袢利尿药铂类导致低镁血症,因此呕吐明显。草酸铂130mg/m2(135?):
9、周围神经和骨髓(PLT)铂尔定150mg/支卡铂100mg/支EPI/ADM副作用:心脏:400mg/m2后,20%可发生心衰。EF50%方可化疗。影响心肌收缩(不可逆)。肝脏血管:避开关节肌腱,避开组织少的部位,选择粗大的血管。快速入。局部渗漏处理:局部用药封闭;普鲁卡因盐水(1:10);地塞米松(激素类);冰袋其它辅助治疗白介素:50万/支因特芬(干扰素:300万/支):300iu im qd阿米福丁(氨磷丁):500mg/m2 (正常细胞保护剂)吗啡20g+GNS500ml ivdrip 24hr曲马多100mg im st; 200mg+GS500ml ivdrip非那根:小剂量(25
10、mg)兴奋,大剂量抑制。度冷丁100mgNS100ml iv drip 12hr654IINS100ml iv dripDEX 0.75mgprednison 5mg稳可信500mg5GS/NS500ml iv drip 2hr丙球400mg/kg(20g)表飞鸣 15# tid整肠生 2#tid肝炎:联苯双酯15# tid; 肝太乐 2# tid: 肝利欣 2# tid. 每周复查,渐减量。田七/三七补血完丸 2# qn铁龙:富马酸亚铁 60mg/#脑转移颅压高的处理:50甘油盐水40ml tidqid20甘露醇250ml 3-6次/日DEX 10mg st 6mg q6h 持续72hr (
11、细胞内脱水)腰穿:局麻药不稀释,防止打如蛛网膜腔造成颅压增高。局部渗漏处理:局部用药封闭;普鲁卡因盐水(1:10);地塞米松(激素类);冰袋大承气汤:大黄、芒硝、厚朴、枳石Ccr =0.085*(140-age)*wt/7.2*Cr=Ucr*尿量*0.7/Cr乳糜胸水:苏丹III染色胸水的处理全身化疗胸腔化疗 硬化治疗四环素、滑石粉、牙胆紫(染料,疼)BLM (最好):有效率70%。引流100ml后,BLM 60mg+NS 50ml,入胸腔,夹闭4 hr,翻身。4hr后放出。BLM不能抽出,用量4cm宫旁隐匿性转移血管间隙(+)LN(+)分化差残端未净组织学类型:鳞癌子宫内膜癌子宫内膜增生:单
12、纯增生癌变率:1-3%复合增生癌变率:3-4%不典型增生:23%(3-12年后)若有间质浸润,则为腺癌内膜增生是最常被过度诊断的病变50岁,不典型增生20%合并癌,30-50%将发展为癌子宫内膜癌药物治疗:监测复发率约10% 3月刮宫1次:了解治疗反应,指导治疗剂量和期限效果:不典型增生80-90%高分化腺癌60-70%助孕技术:CoproF-埋植剂(LNG15mg*3)2年Norplant I(LNG硅胶棒)36mg*3-5年Norplant II(LNG硅胶棒)70、75mg*2年滋养细胞疾病(GTD)非妊娠性GTD:(中间型滋养细胞)增生型:PSTT,胎盘部位反应(与胎盘植入有时难以鉴别
13、)恶性:上皮样CC,胎盘部位CC血管性介入治疗的研究:200多例,缓解率80-90%动脉栓塞止血:90-01年共29例,成功率90%新型化疗方案的应用三枪,EMA/CO呼吸衰竭的治疗CC直接死亡的第二位住院CC者80%有肺转移1/3合并呼吸衰竭脑转移的治疗CC之25%治愈率50%脑疝者100%死亡,应开颅减压、及时化疗MTX IT(预防量:30mg; 治疗量:40-50mg)降颅压:50%甘油盐水40ML tidqid 20甘露醇250500ML 36次/日 以后慢慢减量,防止反跳 副作用:急性肾小管坏死;脑萎缩 激素:(细胞内脱水) 急诊开颅减压肝转移的治疗IA插管化疗;口服实验研究部分A-
14、V 瘘病因:1 先天性 2 创伤性 3 肿瘤性治疗:1 栓塞:成功率50。大出血时,有时向上栓到髂内,但避开臀上。坏死吸收热38度左右。肝动脉栓塞易造成高热。2 子宫切除3 激素治疗(甲孕/假绝经):药物闭经GTD治疗后,子宫A-V瘘有时难以完全消失,故以HCG/HCG为指标。中间型滋养细胞疾病:PSTTETT(上皮样滋养细胞肿瘤)EPS(胎盘部位过度反应):良性,核分裂相无或低,HPL一般不会很高,刮宫有效胎盘部位结节绒癌病理:必须有合体滋养细胞和细胞滋养细胞两种细胞成分。细胞滋养细胞为主型对化疗不敏感。PGTD(持续性滋养细胞疾病):与妊娠相关,有化疗指征ETT(上皮样滋养细胞肿瘤):形态
15、学上象上皮细胞。类似鳞癌。PSTT(placenta site trophoblastic tumor):少见,可继发于任何妊娠、流产和葡萄胎HCG不很高(中间型滋养细胞为主),HPL()中度恶性化疗不敏感:方案可选用EMA/CO,EMA/EP息肉状:刮宫有时有效侵润型发生AV瘘的几率小于CC预后:转移性PSTT:EMA/EP方案(London 2002年8例,最大的研究)最好预后与发病潜伏期有关,病程超过2年者预后差(70-80% vs 20%)核分裂10/10HPF者预后差(一般为25个/10HPF,10/10HPF预后差)GTD面临的挑战:高危、难治、复发者;诊断晚、危重者,治疗困难。而
16、低危、初治者治愈率近100GTD肺叶切除:国外: HCG1000) 病灶多(双肺) 全肺叶切除(对肺功能影响大)争论: IM:可观察,不手术,以后可慢慢吸收或携带终身 CC:手术(化疗稳定后),尤其是难治者。对于初治者,不必积极手术。EMA手术改良:MTX(D1)KSM(D3-4),间隔10-12dD2:手术VP16KSM胸科手术3-4天方案(正规为5天)为中危方案,可用于胸科手术绒毛鬼影:ghost like诊断不很明确可为IM或CC我院则诊断为IM葡萄胎恶变的高危因素:HCG100万年龄35(40)黄素化囊肿小葡萄子宫明显大于月份葡萄胎清宫:子宫12w,结合BUS,可清2次,间隔1周肺转移
17、:30胸片(),需作CT滋养细胞增生程度与恶变关系不大预防性化疗:(23程后HCG应正常)若无条件也可不化疗可提前化疗,2天后清宫在正常时间范围内,HCG/HCG正常即停化疗持续性葡萄胎需巩固国外有打1程,HCG对数下降后观察,恶变率从40下降到10产后绒癌易误诊,诊断晚,所以预后差。手术应积极但现在很多能及时治疗,预后改善预后因素:细胞类型病程期别GTD史再次GTD风险增加40100倍巩固疗程:EMA/CO:需巩固4程耐药:23程化疗后,HCG/HCG未对数下降1程化疗下降20%,有耐药趋势治疗过程中出现新的病灶或病灶增大对策:改方案;辅助治疗(如:介入治疗)患者的最大耐受量有个体差异。HC
18、G/HCG下降不满意,2个疗程无骨髓抑制,可采取的对策有:1、增加剂量,2、DSA脑CT(),腰穿MTX 50mg IT 12程药物性脑膜刺激:38左右,对症处理肺转移:早期吸收快,前3疗程是关键(反应疗效)胸水阳性率几乎为0.IM =IIIa; CC I 可用单药治疗EMA/EP减量方案:EP减少25的剂量EMA用1天耐药实验方案:LCF方案:Carbo (AUC=5)d1CVF 200mg/m2(2hr) d15(生化调节剂,而非抗肿瘤药,需先用)5FU 1000mg/m2(12hr)d155FuCVF治疗耐药性卵巢癌(Am J Obs&Gyn 90s)5FUCTX 效果不好其它妇科疾病E
19、P保守治疗指针: 血HCG6000包块50%.否则重复用药。持续性EP:210发生率宫颈妊娠的治疗:DSA栓塞后立即刮宫MTX肿瘤标记物HCG/HCG:正常值: 国外/外院:20/5PUMCH:10/0.5 (GTD10/2)正常妊娠70天左右达高峰,中位数10万,一般80bpm,80bpm,30min重度:FHR60min晚减:开始于宫缩开始30min后,peak较宫缩peak晚40min,宫缩结束后胎心才恢复至基线轻度:下降15bpm中度:下降45bpm分度的意义不大延长减速(PD)胎心下降30bpm,2min在严重的变异减速或反复晚减后出现PD胎儿濒死的信号不明显原因反复发生的PD多系脐带受压所致,时间过久预后不良细小病毒B19可导致胎儿水肿改良腹膜外CS:将膀胱腹膜反折与腹膜缝合MgSO4药代动力学:4-5g iv,Mg迅速达到2-3.6mmol/l,1hr内很快下降,2g/hr维持,可达到有效浓度1.6-3.2mmol/lPritchard肌注方案:14g(4g iv,10g im)负荷+5g/4hr im维持(相当于2g/hr iv drip维持)Sibai方案:6g iv 20min负荷+2g/hr iv drip维持Zuopan方案:4g iv 负荷+1-2g/hr维持Hall:40-60g/d iv dripAnderson:44g/d*6d
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