电梯年度自检报告样本.docx
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电梯年度自检报告样本
设备地点：
朝阳南大街436号报告编号：
BDDTDJ201004-0079
电梯年度自检报告
——曳引与强制驱动电梯
使用登记证号梯冀BDS
使用单位保定市新市区老槐树餐厅
整机编号出厂编号
设备名称乘客电梯
设备类型曳引式客梯
检验类型定期年检
自检日期2011.4.5
保定三洋电梯有限公司
说明
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。
2.本报告由保定三洋电梯有限公司统一编制，禁止盗版使用。
3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。
4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。
报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。
5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。
6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。
结论用语“合格”、“不合格”。
7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。
凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。
8.自检报告检验合格单位：
电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。
9.不合格的电梯，须经施工单位整改。
自检或复检合格方能申报验收检验。
10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。
11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
保定三洋电梯有限公司
曳引与强制驱动电梯自检报告
第1页共5页
注册登记编号
30101306002003070034
使用单位设备编号
1号梯
使用单位代码
安全管理人员及电话
张金磊3257788
制造单位
康力电梯有限公司
设备型号
出厂编号期
10004851
设备出厂日期
2003年10月24日
维保单位
保定三洋电梯有限公司
维保人员及电话
设备使用地点
保定市朝阳南大街436号，
设备技术参数
额定载重量
1000Kg
额定速度
1.0m/s
层站数
6层6站6门
控制方式
集选控制
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）
设备基本信息
部件名称
出厂编号
规格型号
部件生产单位
限速器
1.0-0087
DT03.2
上海赛勒瓦电梯厂
控制柜
03-4207
42.9
上海赛勒瓦电梯厂
曳引机
03-4207
YJ240B
上海赛勒瓦电梯厂
门锁
FEL161
上海赛勒瓦电梯厂
缓冲器
TYPE-Ⅲ
杭州沪宁电梯配件厂
上行
超速
制动器
---------
----------
夹绳器
安全钳
QJB2500A
杭州沪宁电梯配件厂
对重块数
29块
提升高度
XXXXX电梯有限公司
曳引与强制驱动电梯自检报告
第2页共5页
序号
检验项目及其内容
检验结果
检验结论
1
1
技术资料
1.4使用资料
（1）使用登记资料
符合
合格
（2）安全技术档案
符合
（3）管理规章制度
符合
（4）日常维护保养合同
符合
（5）特种设备作业人员证
符合
2
2
机房（机器设备间）及相关设备
2.1通道与通道门
█
（1）通道设置与畅通
0.8m×1.8m符合
合格
（2）通道照明
符合
（3）通道门
符合
3
█2.5
（1）机房照明、照明开关
260Lux，符合
合格
4
2.6断错相保护
符合
合格
5
2.7
（2）主开关与照明等电路的控制关系
符合
合格
6
2.8驱动主机
（1）工作状况
符合
合格
（3）轮槽磨损
符合
2.9制动装置
（3）制动器动作情况
符合
合格
7
2.10紧急操作
★
（1）手动紧急装置
符合
合格
（2）紧急电动运行装置
无此项
（3）应急救援程序
符合
8
2.11限速器
（2）电气安全装置
符合
合格
（3）动作速度校验
无此项
9
2.12
（2）接地连接
符合
合格
10
█2.13电气绝缘
动力：
225MΩ
其他：
120MΩ符合
合格
11
3
井道及相关设备
3.4井道安全门
（3）门锁
无此项
-----
（4）电气安全装置
无此项
------
12
3.5井道检修门
（3）门锁
无此项
----
（4）电气安全装置
无此项
13
3.10极限开关
符合
合格
14
3.11随行电缆
符合
合格
15
█3.12井道照明
160Lx，符合
合格
16
3.13底坑设施与装置
（1）底坑底部
符合
合格
17
（3）停止装置
符合
18
3.15
（2）限速绳张紧装置的电气安全装置
符合
合格
19
3.16缓冲器
（3）缓冲器固定
符合
合格
（4）液位和电气安全装置
无此项
█（5）对重越程距离
対重侧缓冲距离范围200-350mm，
实测250mm，符合
XXXX电梯有限公司
曳引与强制驱动电梯自检报告
报告编号BDDTDJ201004-0079第3页共5页
序
号
检验项目及其内容
需测量项
检验结果
检验结论
19
4
轿厢与对重（平衡量）
4.1轿顶电气装置
（1）检修装置
符合
合格
（2）停止装置
符合
20
4.3（3）安全窗（门）电气安全装置
无此项
——
21
4.5对重（平衡重）固定
符合
合格
22
4.6
（2）轿厢超面积载货电梯的控制条件
无此项
——
23
4.8紧急照明和报警装置
（1）紧急照明
符合
合格
（2）紧急报警装置
符合
24
█4.9地坎护脚板
高750mm，符合
合格
25
4.10轿厢超载保护装置
符合
合格
26
5
悬挂装置、补偿装置及旋转件防护
5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况
磨损2﹪符合
合格
27
5.2端部固定
█
符合
合格
28
5.3补偿装置
（1）绳（链）端固定
无此项
---
（2）电气安全装置
无此项
（3）补偿绳防跳装置
无此项
29
5.5松绳（链）保护
无此项
——
30
★5.6旋转部件的防护
符合
合格
31
6
轿门与层门
6.2门间隙
█
（1）门扇间隙
与层
1
2
3
4
5
6
最大
符合
合格
门扇
门柱
门楣
地坎
█
（2）人力施加在最不利点时间隙
层
1
2
3
4
5
6
16
17
20
25
最大
符合
合格
隙
20
22
35
18
19
20
35
32
6.3玻璃门
（1）标记
无此项
——
（2）固定件
无此项
——
（3）防拖曳措施
无此项
——
33
6.4防止门夹人的保护装置
符合
合格
34
6.5门的运行与导向
符合
合格
35
6.6自动关闭层门装置
符合
合格
36
6.7紧急开锁装置
符合
合格
37
6.8门的锁紧
（1）锁紧型式
符合
合格
█
（2）锁紧元件啮合长度：
符合
合格
最小
7mm
（3）电气安全装置
符合
合格
（4）轿门锁紧装置
无此项
——
XXXX电梯有限公司
曳引与强制驱动电梯自检报告
报告编号：
BDDTDJ201004-0079第4页共5页
序
号
检验项目及其内容
检验结果
检验结论
38
6
轿门与层门
6.9
门的闭合
（1）机电联锁
符合
合格
（2）电气安全装置
符合
合格
39
█6.10门刀、门锁滚轮与地坎间隙
门刀与地坎：
mm
合格
滚轮与地坎：
40
7
无机房电梯附加项目
7.2轿顶上或轿厢内的作业场地
（2）检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置
无此项
------
（4）检修门（窗）开启时从轿内移动轿厢要求
无此项
——
41
7.3底坑内的作业场地
（2）检查机械制停装置工作位置的电气安全装置
无此项
------
（3）井道外电气复位装置
无此项
------
42
7.4平台上的作业场地
（2）平台进（出）装置与电气安全装置
无此项
——
（3）机械锁定装置设置与电气安全装置
无此项
——
（4）活动式机械止挡装置设置
无此项
——
（5）检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置
无此项
——
43
7.5紧急操作和动态试验装置
（1）装置的功能
无此项
-----
（2）停止装置
无此项
-----
44
7.6
（2）附加检修装置与轿顶检修的互锁
无此项
——
45
8
试验
★8.1轿厢上行超速保护装置试验
符合
合格
46
█8.2耗能缓冲器试验
12s，符合
合格
47
8.3
（2）轿厢限速器—安全钳联动试验
符合
合格
48
8.4对重（平衡重）限速器—安全钳联动试验
无此项
——
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