自闭症孤独症儿童认知能力评估表完整优秀版.docx
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自闭症孤独症儿童认知能力评估表完整优秀版
【自闭症、孤独症】
自闭症、孤独症儿童认知评估表
儿童姓名：
性别：
出生年月日中心：
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
岁月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
1
经验与表征
按照指令交出物件
12-24月
2
在口头命令下，指出自己的身体部位
24-36月
3
指出玩具动物的身体部位
24-36月
4
示范使用物品
24-36月
5
辨认图片
36-48月
6
指认男孩和女孩
36-48月
7
说出图片中东西遗漏的部分
48-60月
8
说出图片名称
48-60月
9
因果关系
简单推理
知道动作引起的直接后果
7-14月
10
明白物品间的关系
12-24月
11
示意求助
24-36月
12
分类
物品图片分类（功能分类）
48-60月
13
完成简单拼图
60-72月
14
物品图片分类（概念分类）
60-72月
15
配对
实物配对
18-24月
16
两种质地物品配对
24-36月
17
排序
指出第一、第二和最尾的位置
48-60月
18
依长短排列小木棍
48-60月
19
概念
时间概念
说出一周包含哪些天
60-72月
20
能分辨图片中的时间（早上、晚上）
60-72月
21
说出四季名称
60-72月
22
回答简单钟面问题
60-72月
23
空间概念
掀开盖着自己脸的毛巾
6-12月
24
模仿将物件放进容器
10-16月
25
找寻隐藏的物体
10-16月
26
伸手抓握视线内的物体
6-18月
27
从容器中取出物品
12-24月
28
知道物品的固有摆放方式
12-24月
29
按要求放置物品（上面、下面）
24-36月
30
按要求摆放物品（里、外）
36-48月
31
按要求取物品（前面、后面）
48-60月
32
颜色概念
配对红、绿颜色（外形相同）
24-36月
33
配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）
24-36月
34
基本颜色分类
36-48月
35
说出颜色名称
36-48月
36
说出常见物体的颜色
48-60月
37
形状概念
配对三种基本形状
24-36月
38
基本形状分类
36-48月
39
说出形状名称
48-60月
40
按要求自行画出常见形状
60-72月
41
数前概念
依要求指出大小
36-48月
42
指出多少
36-48月
43
指认长短
36-48月
44
说出物件大小
36-48月
45
区别物体的轻重
48-60月
46
辨认一半和整个的东西
60-72月
47
数概念
重复2-3个数字
24-36月
48
按指示拿一定数目（1—5个）的物品
48-60月
49
数出2块及7块积木
48-60月
50
唱数
48-60月
51
交出2块及6块积木
60-72月
52
认读数字（1-10）
60-72月
53
重复4-5个数字
60-72月
54
简单加法运算
60-72月
55
简单减法运算
60-72月
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
孤独症（自闭症）儿童评定量表
“孤独症行为评定量表”又可简称为ABC量表.全部量表包括57个题目，每项选择依次从0~4分为五等，其中0分表示该事件不发生，4分则表示这个事件在该儿童身上表现特别明显,其余类推.当总分累加达到53分为临界，大于67分则可以诊断为孤独症。
序项目分组评记
1喜欢长时间自身旋转
2学会做一件简单的事，但很快就忘记。
3经常没有接触环境或进行交往的要求.
4往往不能接受简单的指令（如坐下、过来等）
5不会玩玩具（如没完没了地转动、乱扔、揉等）
6视觉辨别能力差（如对一种物体的特征、大小、颜色、位置等辨别能力差）.
7无交往性微笑（即不会与人点头、招呼、微笑）
8代词运用颠倒或混乱（你、我分不清）
9长时间总拿着某种东西.
10似乎不在听人说话，以至让人怀疑他有听力问题
11说话不合音调、无节奏
12长时间摇摆身体
13要去拿什么东西,但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体的距离估计不足。
14对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
15当与其他人在一起时，呼唤他的名字，他没有反应
16经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作
17对其他人的面部表情或感情没有反应
18说话时很少用“是”或“我”等词
19有某一方面的特殊能力,似乎与智力低下不相符合
20不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或放在盒子里）
21有时对很大的声音不产生吃惊反应（可能让人想到他是聋子）
22经常拍打手
23大发脾气或经常发点脾气
24主动回避与别人的眼光接触
25拒绝别人的接触或拥抱
26有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应
27身体表现很僵硬、很难抱住
28当抱看他时,感到他的肌肉松驰（即他不紧贴抱他的人）
29以姿势、手势表示所渴望得到的东西（而不倾向于语言表示）
30常用脚尖走路
31用咬人、撞人、踢人等行为伤害他人
32不断地重复短句
33游戏时不模仿其他儿童
34当强光直接照射眼睛时常常不眨眼
35以撞头、咬手等行为自伤
36想要什么东西不能等待（一想要什么，就马上要得到）
37不能指出5个以上物体的名称
38不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）
39有许多声音的时候，常常捂着耳朵
40经常旋转碰撞物体
41在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）
42一天只能提出5个以内的要求
43经常受到惊吓或非常焦虑不安
44在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉
45不是经常被帮助的话,不会自己给自己穿衣
46一遍遍重复一些声音或词
47瞪着眼看人，好像要看穿似的
48重复别人的问话或回答
49经常不能意识所处的环境,并且可能对危险的环境不在意
50特别喜欢摆弄、着迷于单调的东西或游戏、活动等（如来回地走或跑，没完没了地蹦、跳、拍、敲）
51对周围东西喜欢嗅、摸或尝
52对生人常无视觉反应（对来人不看）
53纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈里（如走路要走一定的路线，饭前或做什么事前一定要把什么东西摆在什么位置，或做什么动作，否则就不睡不吃.
54经常毁坏东西（如玩具、家里的一切用具很快就给弄坏了）
55在2岁半以前就发现孩子发育延迟
56在日常生活中至少用15个但不超过30个短句进行交流（不到15句也打“∨”）
57长时间疑视一个地方（呆呆地看一处）
《自闭症行为量表》-—ABC量表，由KRUG于1978年编制，表中列出57项自闭症儿童的行为特征，包括感觉能力（S）、交往能力（R）、运动能力（B）、语言能力（L）和自我照顾能力（S）五个方面。
要求评定者与儿童至少共同生活3—6周，填写者与儿童生活至少半年以上的教师。
评分时,对每一项作“是”与“否”的判断。
“是”评记“∨”符号，“否”不打号.把“是”的项目合计累分，总分≥31分为自闭症筛查界限分；总分>53分作为自闭症诊断界限分（参考值）原作者提出该量表的筛查界限分为57分,而诊断分为67分。
如果儿童还有什么其他的请在下面详细说明：
《自闭症行为量表》--ABC量表，也有称孤独症行为量表,由KRUG于1978年编制，表中列出57项自闭症儿童的行为特征，包括感觉能力（S）、交往能力（R）、运动能力（B）、语言能力（L）和自我照顾能力（S）五个方面.
解释：
要求评定者与儿童至少共同生活3-6周,填写者与儿童生活至少半年以上的教师。
评分时，对每31一项作“是”与“否”的判断。
“是"评记“∨"符号，“否”不打号。
把“是"的项目合计累分，总分≥分为自闭症筛查界限分；总分>53分作为自闭症诊断界限分（参考值）
《孤独症儿童发展评估表》
（试行）
-学年
姓名：
性别：
出生日期：
年月日
康复机构：
中国残疾人联合会康复部制
河北省自闭症儿童康复救助中心
填写说明
1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。
（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。
）
2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。
3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。
1.孤独症儿童发展评估表
1.1孤独症儿童感知觉评估表
1.2孤独症儿童粗大动作评估表
1.3孤独症儿童精细动作评估表
1.4孤独症儿童语言与沟通评估表
1.5孤独症儿童认知评估表
1.6孤独症儿童社会交往评估表
1.7孤独症儿童生活自理评估表
1.8孤独症儿童情绪与行为评估表
2.孤独症儿童发展评估记录表
2.1第一次评估
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
2.2第二次评估
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
2.3第三次评估
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
3.孤独症儿童康复训练效果评估表
3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表
3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表
3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表
3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表
3.5孤独症儿童认知训练效果评估表
3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表
3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表
3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表
4.孤独症儿童康复训练效果折线图
一、孤独症儿童感知觉评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
评估员
代号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
视觉
视觉
注视
注视光线刺激
0-6月
2
注视颜色刺激
0-6月
3
视觉
追视
灵活追视
4-6月
★4
追视飘动物体
6-12月
5
追视快速运动物体
12-18月
★6
视觉
辨认
辨认熟悉人物的面孔（如：
爸爸、妈妈）
5-6月
7
辨认自己的影像
12-15月
★8
辨认常见物品
12-24月
9
辨认1种颜色
16-20月
10
辨认2种颜色
22-26月
11
找出两种不同的颜色
35-38月
12
视觉记忆及重整
指出图形拼块的正确位置
34-39月
13
指出动物拼块的正确位置
34-39月
14
完成物品拼板
45-49月
15
完成动物拼图
45-49月
16
颜色积木配对
45-49月
17
杯下寻物
58-62月
18
视觉
偏好
对图画感兴趣
20-25月
19
表现出使用惯用眼
30-36月
★20
听觉
听觉反应
母亲叫名有反应
0-6月
21
对突发声作出反应
0-6月
22
听到两侧或身后响声，头会转向声源
3-6月
★23
听觉注意
注意声音
0-6月
24
专心聆听音叉响声
5-6月
★25
专心聆听秒表
8-9月
▲26
听觉辨别
别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应
6-12月
27
聆听响板声及转向声源
7-15月
28
聆听哨子声及转向声源
7-15月
29
聆听摇铃声及转向声源
7-15月
30
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢
24-36月
31
分辨生活中和自然界的各种声音
24-36月
32
辨听常见的乐器声
36-48月
33
分辨2种以上的铃声或节奏音
48-60月
▲34
触觉
触觉反应
对东西碰撞身体时，做出适当的反应
3-6月
★35
对3种不同触觉刺激作出反应
0-12月
★36
对自己的衣物湿了有反应
12-24月
37
触觉辨别
凭触觉配对物品
24-36月
38
凭触觉挑选常见物品
24-36月
39
凭触觉区分轻重
36-48月
40
凭触觉区分干湿
36-48月
41
触摸物体的形状
48-60月
42
触觉记忆
触摸物体按大、小排列
60-72月
43
触摸物体按轻、重排列
60-72月
★44
味觉
味觉反应
对3种不同味道作出反应
0-12月
45
味觉辨别
分辨酸、甜味道
12-24月
46
分辨咸、苦味道
12-24月
47
辨别食物的冷热
24-36月
48
味觉记忆
辨别各种味道的浓和淡（如：
甜味）
36-48月
49
辨别食物的软、硬和滑、粗
48-60月
50
识别混合味道的食物
60-72月
★51
嗅觉
嗅觉反应
对3种不同气味作出反应
0-12月
52
嗅觉辨别
分辨香、臭气味
12-24月
53
依气味配对
48-60月
54
嗅觉记忆
根据气味，指出或说出常见的食物
24-36月
55
根据气味，说出两种水果的名称
24-36月
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
二、孤独症儿童粗大动作评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
姿势
坐姿
坐姿双手离地，转动躯干
7-8月
▲2
扶桌子由站转至坐地
10-12月
3
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
12-24月
★4
站姿
独自站立5秒
12-24月
▲5
站立时能弯腰拣拾地上物品
12-24月
●6
单脚站5秒
30-48月
●7
单脚站10秒左右轮流
53-60月
●8
脚尖站8秒
43-52月
▲9
移动
爬
灵活爬行
9-10月
10
爬上楼梯
12-24月
11
爬下楼梯
12-24月
●12
坐
臀部移动
9-10月
13
坐位转圈
9-11月
●14
站立
坐姿站起
12-24月
15
由蹲站起
12-24月
●16
站姿动作模仿
18-26月
▲17
往前跌时做出向前踏步反应
12-24月
▲18
往侧跌时做出向旁踏步反应
12-24月
▲19
往后跌时作出向后踏步反应
24-36月
●20
单脚站一边6秒，一边3秒
60-72月
▲21
行走
扶一手走
12-16月
22
独自行走5步
12-24月
23
双手抱大玩具向前行走
12-24月
●24
侧向行走
21-22月
●25
走直线
21-22月
▲26
扶物上楼梯
18~36月
▲27
扶物下楼梯
18~36月
●28
在15厘米宽的平衡木上交替行走
24-36月
▲29
两步上一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲30
两步下一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲31
一步上一级楼梯
36-48月
▲32
一步下一级楼梯
36~48月
●33
踮脚走10步
36-48月
●34
在平地上倒退走直线5步
36~48月
●35
脚尖贴脚后跟走3米
48-60月
●36
脚后跟行走3米
48-60月
37
跳跃
手扶弹跳
10月
●38
原地跳，双脚离地5cm
24-36月
●39
向前跳10cm
24-36月
●40
站在楼梯或台阶上往下跳
24-36月
●41
跳上高5cm的台阶
36-48月
●42
跳过高度及膝的栏杆
48~60月
●43
左右跳3次
48~60月
●44
向前跨跳一步
48-60月
●45
连续跨马跃步10步
48-60月
●46
连续侧滑步3米
48~60月
●47
连续向后跳10次
60-72月
●48
连续单脚跳8次
48~60月
●49
跑
5秒内在3米距离内来回跑
48-60月
50
推
站立推球至1.5m远处
24-36月
●51
单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内
36-48月
52
桌上推球10次
48~60月
▲53
端
单手端半杯水步行3米
24-36月
▲54
双手端盛物托盘步行3米
36-48月
●55
抛
单手-手过肩向前抛球1.2m
36~48月
●56
双手-手过肩向前抛球1.2m
48~60月
●57
双手向下抛球至1.5m远处的目标
48-60月
●58
单手向下抛球至1.2m远处的目标
48~60月
●59
单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标
48-60月
●60
双手过肩抛球至1.5m远的目标
48~60月
●61
击
垂直挥拍击中吊球
36-48月
●62
横向挥拍击中吊球
36-48月
●63
用球拍向前发球1.5m
60-72月
●64
踢
向前踢球1米
24-36月
65
踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标
36-48月
●66
跑向球，踢固定球
48~60月
67
接
双手接自1.5米远处抛来的球
36-48月
68
双手接自1.5米远处地上弹回来的球
48~60月
●69
扔球后接弹起的球
68-72月
●70
拍
双手连续向下拍球
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