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特殊病用药和诊疗范围

《张家口市城镇职工基本医疗保险门诊

特殊病用药和诊疗范围》

一、白血病用药和诊疗范围(p2—p9)

二、再生障碍性贫血用药和诊疗范围(p10—p13)

三、肝硬化失代偿期用药和诊疗范围(p14—p22)

四、尿毒症用药和诊疗范围(p23—p27)

五、脑梗塞、脑出血用药和诊疗范围(p28—p37)

六、器官移植术后用药和诊疗范围(肾、肝、骨髓)(p38—p39)

七、系统性红斑狼疮用药和诊疗范围(p40—p43)

八、心肌梗塞用药和诊疗范围(p44—p49)

九、恶性肿瘤用药和诊疗范围(p50—p59)

十、精神分裂症用药和诊疗范围(P60)

十一、重症肌无力用药和诊疗范围(P61-63)

十三、干燥综合症用药和诊疗范围(P64-P65)

十四、系统性硬皮病用药和诊疗范围(P66-68)

十五、小儿脑瘫新增用药和诊疗范围(限城镇居民基本医疗保险)(P69)

十六、1、糖尿病2、帕金森病3、慢性乙型病毒性肝炎4、慢性丙型病毒性肝炎(P70-P73)

 

白血病用药和诊疗范围

一、检验检查:

1、血尿常规2、骨髓涂片3、网织红细胞检查4、染色体检查

5、白血病细胞免疫分型6、细胞化学染色

7、DIC的有关检查,<弥慢性血管内凝血>:

三P试验、D-二聚体、凝血功能

8、肝肾功能

二、治疗用药:

1、抗肿瘤药:

394

阿霉素

多柔比星、盐酸多柔比星、法唯实、盐酸阿霉素

注射剂

395

白消安

白血福恩、马利兰

口服常释剂型

396

氮芥

白癫净

注射剂

397

环磷酰胺

癌得散、环磷氮芥、癌得星、安道生、安道生-爱斯达

口服常释剂型

★(397)

环磷酰胺

安道生、安道生-爱斯达

注射剂

 

398

卡铂

波贝、卡铂-齐鲁、浙普-卡铂、伯尔定、铂尔定、帕尔定、碳铂

注射剂

399

塞替派

三安硫磷、三乙烯硫代磷酸胺、

息安的宝

注射剂

400

顺铂

利艾康、锡铂、顺氯氨铂、诺欣

注射剂

401

丝裂霉素

丝裂霉素C协和、自力霉素、丝裂霉素C

注射剂

402

司莫司汀

甲环亚硝脲

口服常释剂型

403

阿柔比星

阿克拉霉素

注射剂

404

奥沙利铂

奥铂、草酸铂、奥正南、艾恒、艾克博康、奥铂

注射剂

★(395)

白消安

注射剂

405

苯丁酸氮芥

留可然、瘤可宁、瘤可然

口服常释剂型

406

吡柔比星

THP阿霉素、盐酸吡柔比星、吡喃阿霉素、盐酸吡喃阿霉素

注射剂

407

表柔比星

表阿霉素、盐酸表阿霉素、法玛新

注射剂

408

氮甲

N-F、甲酰溶肉瘤素、N-甲

口服常释剂型

410

卡莫司汀

卡氮芥、氯乙亚硝胺

注射剂

411

六甲蜜胺

艾宁

口服常释剂型

412

洛莫司汀

环己亚硝脲

口服常释剂型

414

柔红霉素

(进口)、正定霉素、红比霉素、盐酸柔红霉素

注射剂

415

硝卡芥

消瘤芥

注射剂

416

异环磷酰胺

艾思奇、匹服平

注射剂

417

阿糖胞苷

胞嘧啶阿拉伯糖苷、赛德萨、赛得萨、赛德威、盐酸阿糖胞苷

注射剂

418

氟尿嘧啶

5-Fu、5-FU胶囊、鹤原服能

口服常释剂型

★(418)

氟尿嘧啶

5-氟尿嘧啶、氟优

注射剂

419

甲氨蝶呤

氨甲蝶啶、美素生、氨甲基叶酸

口服常释剂型

★(419)

甲氨蝶呤

美素生、氨甲喋呤、氨甲蝶呤、氨甲基叶酸、甲氨喋呤、威力氨甲喋呤

注射剂

420

羟基脲

氨甲酰基胺

口服常释剂型

421

氟达拉滨

磷酸氧阿糖腺苷

注射剂

限慢性淋巴细胞白血病二线用药

424

硫鸟嘌呤

兰快疗

口服常释剂型

425

巯嘌呤

6-巯基嘌呤、乐疾宁

口服常释剂型

426

脱氧氟尿苷

氟铁龙、克托、奇诺必通

口服常释剂型

427

放线菌素D

更生霉素

注射剂

428

平阳霉素

平阳星

注射剂

429

美法仑

爱可兰、爱克兰

口服常释剂型

430

美法仑

注射剂

431

拓扑替康

和美新、奥罗那、艾妥、金喜素

注射剂

432

长春新碱

安可平、新长春碱、硫酸长春新碱、醛基长春碱

注射剂

433

高三尖杉酯碱

高哈林通碱

注射剂

434

羟喜树碱

拓僖、羟基喜树碱、康朴赛星

注射剂

435

依托泊苷

凡毕复、依托波甙、VP-16、足叶乙甙、鬼臼乙叉甙

注射剂

436

长春地辛

癌的散、托马克、西艾克、艾得新

注射剂

437

长春碱

癌备、长春花碱

注射剂

440

三尖杉酯碱

HRT

注射剂

★(435)

依托泊苷

凡毕士、足叶乙甙、泛必治、鬼臼乙叉甙、拉司太特、威克、威克胶囊

口服常释剂型

443

门冬酰胺酶(L-门冬酰胺酶)

L-天门冬酰胺酶、左旋门冬酰胺酶、优适宝

注射剂

限急性淋巴细胞白血病

444

斑蝥酸钠

口服常释剂型

445

斑蝥酸钠维生素B6

艾易舒

注射剂

446

氨鲁米特

氨苯哌酮、奥美定、氨基导眠能

口服常释剂型

447

他莫昔芬

诺瓦得士、三本氧胺片、三苯氧胺、特茉芬片

口服常释剂型

454

丙卡巴肼

纳治良

口服常释剂型

455

替加氟

呋氟尿嘧啶、呋喃氟尿嘧啶、喃氟啶、喃氟啶片

口服常释剂型

456

安吖啶

注射剂

限急性白血病、恶性淋巴瘤二线用药

458

靛玉红

口服常释剂型

459

氟他胺

缓退瘤

口服常释剂型

460

甲异靛

异靛甲

口服常释剂型

461

卡莫氟

嘧福禄

口服常释剂型

462

美司钠

美安、巯乙磺酸钠

注射剂

463

米托蒽醌

米托蒽醌(氯化钠)、恒恩、米西宁、能灭瘤

注射剂

限恶性淋巴瘤、乳腺癌、急性白血病

464

维A酸

迪维胶囊、迪维、三蕊、维甲酸

口服常释剂型

★(455)

替加氟

岐星(氯化钠)、方克、氟利尔、氟诺安

注射剂

465

维胺酯

口服常释剂型

466

亚砷酸

注射剂

467

亚叶酸钙

弗利能、欧力

口服常释剂型

★(467)

亚叶酸钙

倍福、爱汝昔(氯化钠)、思诺舒、力尔宁、去艾乐、万马、博生、法益宁、四氢叶酸钙、甲酰四氢叶酸钙、立可林、甲叶钙、同奥、亚乙酸钙

注射剂

468

香菇多糖

天地欣

注射剂

限恶性肿瘤

2、化疗辅助用药:

674

昂丹司琼

枢丹、恩诺平、恩丹西酮、富米汀、枢复宁

口服常释剂型

限高催吐放化疗使用

★(674)

昂丹司琼

奕丰、枢复宁、盐酸恩丹西酮、来福音、奥一麦、枢丹、富来汀、富米汀、恩丹西酮、欧贝

注射剂

限高催吐放化疗使用

★(675)

多潘立酮

栓剂

676

格拉司琼

枢星、凯特瑞、康泉、雷赛隆

口服常释剂型

限高催吐放化疗使用

★(676)

格拉司琼

艾邦(葡萄糖)、唯坤(氯化钠)、图婷(氯化钠)、康泉、枢星、比立、格瑞同(葡萄糖)、舒尔止(葡萄糖)、阿斯米亚(氯化钠)、苏令琼、格欧舒、雷赛隆、枢星、欧智宁、因止(氯化钠)

注射剂

限高催吐放化疗使用

3、肝病辅助治疗药:

697

联苯双酯

口服常释剂型

滴丸剂

★(699)

多烯磷脂酰胆碱

甘善力、易善复

注射剂

增加

701

甘草酸二铵

知甘保、天晴甘平、甘利欣

口服常释剂型

★(701)

甘草酸二铵

甘瑞平、甘利欣、知甘保、海康欣、安欣福宁、甘瑞安

注射剂

702

还原型谷胱甘肽

双益健、绿汀诺、阿拓莫兰、古拉定(进口)、泰特

注射剂

703

苦参素(苦参总碱)

永新、甘易(氯化钠)、博卡莱(氯化钠)、博尔泰力、宁甘欣、干复舒、桂平、苦参碱、维苷乐、巴乐、维爱澳、复欣(葡萄糖)、恒迈(氯化钠)、天晴复欣(葡萄糖)

注射剂

704

硫普罗宁

凯西莱、诺宁

口服常释剂型

★(704)

硫普罗宁

康酮索、诺宁、海诺欣、诺百力、凯西莱、丁舒、海康博力

注射剂

705

鸟氨酸天门冬氨酸(门冬氨酸鸟氨酸)

门冬氨酸鸟氨酸、瑞甘、雅博司

注射剂

706

葡醛内酯

肝荣、肝太乐、肝泰乐

口服常释剂型

★(706)

葡醛内酯

肝太乐、肝泰乐

注射剂

708

双环醇

百赛诺

口服常释剂型

★(708)

双环醇

注射剂

709

水飞蓟宾

利加隆、水林佳、益肝灵

口服常释剂型

710

复方甘草酸单铵

甘畅、苷力康

注射剂

711

肝水解肽

因必成、苷乐宁、甘顺、维得健、百扶苷、苷欣

注射剂

713

苦参素

天晴复欣

口服常释剂型

增加

4、抗微生物药:

1

青霉素

苄青霉素、青霉素G、青霉素钠

注射剂

2

青霉素V

苯氧甲基青霉素钾、青霉素V钾、青霉素V钾片、力特尔新、

维百斯

口服常释剂型

颗粒剂

5

苯唑西林

苯甲异噁唑青酶素、苯唑青霉素、新青Ⅱ号、新青霉素Ⅱ

注射剂

6

氯唑西林

邻氯青霉素、邻氯青霉素钠、

氯苯唑青霉素、帕得灵、立达欣、奥格林、瑞普林

注射剂

10

阿莫西林

阿林新、阿莫仙、阿莫灵、联邦阿莫仙、利莎林、羟氨苄青霉素、新达贝宁、益萨林、珍棒、阿林新、再林

口服常释剂型

11

氨苄西林

氨比西林、氨苄青霉素

注射剂

12

哌拉西林

哌氨苄青霉素、氧哌嗪、氧哌嗪青霉素

注射剂

21

头孢氨苄

先锋霉素4号、先锋霉素IV、先锋四号、先锋4号、头孢氨苄胶囊、头孢氨苄片、苯甘孢霉素

口服常释剂型

颗粒剂

22

头孢拉定

泛捷复、头孢环己烯、先锋六号、新达德雷、瑞恩克、克必力

口服常释剂型

24

头孢唑林

头孢唑林钠、先锋五号、先锋5号、先锋Ⅴ号、先锋V、先锋霉素V

注射剂

34

头孢噻肟

雷克、氨噻肟头孢菌素、菌必灭、新亚雅太、头孢噻肟钠、先锋噻肟、凯福隆、赛福隆、头孢氨噻肟、治菌利尔、治菌必妥、特依宁、凯帝龙、立健帅、中诺立克、先赛

注射剂

限耐药菌引起的重度感染

48

阿米卡星

丁胺卡那霉素、丁安卡那、丁胺卡那、硫酸阿米卡星、硫酸丁胺卡那、米丽先

注射剂

49

庆大霉素

艮他霉素、硫酸庆大霉素、正泰霉素

注射剂

56

氯霉素

氯氨苄醇、左霉素、左旋霉素、清润

注射剂

57

多西环素

盐酸多西环素片、福多力、强力霉素、脱氧土霉素、徳克萨林

口服常释剂型

58

四环素

林立康

口服常释剂型

59

土霉素

地霉素

口服常释剂型

61

红霉素

福爱力、红霉素片、美红

口服常释剂型

★(61)

红霉素

注射剂

71

林可霉素

洁霉素、丽可胜

注射剂

73

磷霉素

林欣之、复美欣

注射剂

78

复方磺胺甲噁唑

SMZCo、抗菌优、复方磺胺甲基异噁唑、复方新诺明

口服常释剂型

79

磺胺嘧啶

消发地亚净

口服常释剂型

★(79)

磺胺嘧啶

注射剂

84

吡哌酸

口服常释剂型

85

环丙沙星

环丙氟哌酸、悉复欢、盐酸环丙沙星

口服常释剂型

★(85)

环丙沙星

西普乐、环丙氟哌酸、乳酸环丙沙星、特美力、西普乐、希普欣、悉复欢、旭普星

注射剂

86

诺氟沙星

氟哌酸、氟哌酸胶囊、诺氟沙星胶囊

口服常释剂型

87

氧氟沙星

奥复星、氟嗪酸、泰利德、氧威

注射剂

96

甲硝唑

灭滴灵

口服常释剂型

★(96)

甲硝唑

佳尔纳、卡钠捷、灭滴灵、咪唑呢达

注射剂

100

呋喃妥因

呋喃坦丁、呋喃坦啶、呋喃妥因片、硝呋妥因、硝呋妥因

口服常释剂型

101

呋喃唑酮

呋喃唑酮片、利特灵、痢特灵

口服常释剂型

127

阿昔洛韦

艾思克、阿思乐、甘泰片、克毒星、无环鸟苷、西洛伟

口服常释剂型

128

利巴韦林

病毒唑、南元、三氮唑核苷、威利宁、新博林、利力宁

口服常释剂型颗粒剂

★(128)

利巴韦林

奇力青、三氮唑苷、三氮唑核苷、安替林、病毒唑

注射剂

129

阿糖腺苷

注射剂

★(127)

阿昔洛韦

甘泰、建适疗、洁罗维、无环鸟苷

注射剂

130

泛昔洛韦

凡乐、泛维尔、明立欣、诺克、丽珠风、海正韦克

口服常释剂型

★(130)

泛昔洛韦

注射剂

131

更昔洛韦

丽科伟、赛美维、塞美维

口服常释剂型

限巨细胞病毒感染

★(131)

更昔洛韦

罗恒、韦康尔、丽科伟、必瑞特、实得

注射剂

限巨细胞病毒感染

132

膦甲酸钠

易可亚(氯化钠)、易可亚、可耐

注射剂

133

万乃洛韦

丽珠威、伐昔洛韦、丽科分

口服常释剂型

增加

5、止血用药:

875

氨甲苯酸

抗血纤溶芳酸、止血芳酸

口服常释剂型

876

氨甲环酸

森平

注射剂

876

氨甲环酸

百瑞、血速凝、凝血酸、抗血纤溶环酸、雪顿、力达非、血速宁、速宁、止血环酸

注射剂

877

亚硫酸氢钠甲萘醌

甲萘醌、甲萘醌亚硫酸氢钠、

维生素K3

注射剂

878

甲萘氢醌

维生素K4

口服常释剂型

879

抗血友病球蛋白[因子Ⅷ]

冻干人凝血因子VIII、格林艾特、

海莫莱士

注射剂

880

凝血酶

外用冻干粉

881

鱼精蛋白

硫酸鱼精蛋白

注射剂

882

氨基己酸

6-氨基己酸

口服常释剂型

★(882)

氨基己酸

6-氨基己酸

注射剂

★(875)

氨甲苯酸

安本、止血芳酸

注射剂

★(876)

氨甲环酸

抗血纤溶环酸、凝血酸、

止血环酸、血速凝

口服常释剂型

884

酚磺乙胺

雪安舒、止血敏、止血定、迅迪

注射剂

885

卡巴克络

安洛血、安络血、肾上腺色腙

口服常释剂型

★(885)

卡巴克络

安络血

注射剂

887

维生素K1

口服常释剂型

★(887)

维生素K1

注射剂

★(512)

巴曲酶(血凝酶)

巴曲亭、立芷雪、克栓酶、东菱精纯克栓酶、降纤酶、立止血、克塞灵、血凝酶

注射剂

888

肝素

注射剂

6、中成药治疗:

甲类

678

华蟾素注射液

甲类

679

平消胶囊(片)

盘龙平消片、利邦平消片

乙类

682

参莲胶囊

乙类

685

复方斑蝥注射液

乙类

686

复方红豆杉胶囊

乙类

687

复方苦参注射液

岩舒注射液

限中晚期肿瘤

乙类

689

华蟾素片

乙类

691

金龙胶囊

乙类

694

榄香烯注射液

乙类

695

威麦宁胶囊

乙类

696

消癌平片

乙类

697

消癌平注射液

乙类

698

鸦胆子油口服乳液

乙类

699

鸦胆子油乳注射液

乙类

701

康力欣胶囊

限恶性肿瘤放疗、化疗期间辅助治疗

乙类

702

博尔宁胶囊

限恶性肿瘤放疗、化疗期间辅助治疗

乙类

703

雷丸胶囊

乙类

704

天芝草胶囊

限恶性肿瘤放疗、化疗期间辅助治疗

乙类

705

蟾酥注射液

安力宁注射液

乙类

706

回生口服液

乙类

707

安多霖胶囊

限辐射损伤

乙类

708

参芪扶正注射液

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下

乙类

710

复方皂矾丸

乙类

711

黄芪注射液

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下

乙类

712

健脾益肾颗粒

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下

乙类

713

金复康口服液

乙类

714

螺旋藻胶囊(片)

限免疫功能障碍及恶性肿瘤放化疗血象指标低下

乙类

715

益血生胶囊

乙类

716

贞芪扶正胶囊(颗粒)

乙类

717

猪苓多糖注射液

限恶性肿瘤免疫功能低下

乙类

719

血宝胶囊

白血病用药和诊疗范围(新增)

类别

编号

药品名称

剂型

备注

备注2

乙类

405

唑来磷酸

注射剂

限重度骨质疏松骨折、癌症骨转移

西药

乙类

423

乌本美司

口服常释剂型

西药

乙类

425

α-干扰素

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌多发性骨髓瘤、

丙肝、慢性活动性乙肝

西药

乙类

431

沙利度胺

口服常释剂型

西药

乙类

526

维A酸

口服常释剂型

西药

乙类

1021

重组人粒细胞集落刺激因子

注射剂

限放化疗后的骨髓抑制

西药

诊疗项目名称

备注

骨髓穿刺术

骨髓象分析

 

 

再生障碍性贫血用药和诊疗范围

(简称再障HA)

一、检验检查:

1、血,尿常规。

2、骨髓涂片。

3网织红细胞。

4、凝血功能。

5、生化全项。

6、骨髓活检

二、治疗用药:

1、抗微生物用药:

(仅限甲类)

1

青霉素

苄青霉素、青霉素G、青霉素钠

注射剂

2

青霉素V

苯氧甲基青霉素钾、青霉素V钾、青霉素V钾片、力特尔新、维百斯

口服常释剂型

颗粒剂

5

苯唑西林

苯甲异噁唑青酶素、苯唑青霉素、新青Ⅱ号、新青霉素Ⅱ

注射剂

6

氯唑西林

邻氯青霉素、邻氯青霉素钠、氯苯唑青霉素、帕得灵、立达欣、奥格林、瑞普林

注射剂

10

阿莫西林

阿林新、阿莫仙、阿莫灵、联邦阿莫仙、利莎林、羟氨苄青霉素、新达贝宁、益萨林、珍棒、阿林新、再林

口服常释剂型

11

氨苄西林

氨比西林、氨苄青霉素

注射剂

12

哌拉西林

哌氨苄青霉素、氧哌嗪、氧哌嗪青霉素

注射剂

21

头孢氨苄

先锋霉素4号、先锋霉素IV、先锋四号、先锋4号、头孢氨苄胶囊、头孢氨苄片、苯甘孢霉素

口服常释剂型

颗粒剂

22

头孢拉定

泛捷复、头孢环己烯、先锋六号、新达德雷、瑞恩克、克必力

口服常释剂型

24

头孢唑林

头孢唑林钠、先锋五号、先锋5号、先锋Ⅴ号、先锋V、先锋霉素V

注射剂

34

头孢噻肟

雷克、氨噻肟头孢菌素、菌必灭、新亚雅太、头孢噻肟钠、先锋噻肟、凯福隆、赛福隆、头孢氨噻肟、治菌利尔、治菌必妥、特依宁、凯帝龙、立健帅、中诺立克、先赛

注射剂

限耐药菌引起的重度感染

48

阿米卡星

丁胺卡那霉素、丁安卡那、丁胺卡那、硫酸阿米卡星、硫酸丁胺卡那、米丽先

注射剂

49

庆大霉素

艮他霉素、硫酸庆大霉素、正泰霉素

注射剂

56

氯霉素

氯氨苄醇、左霉素、左旋霉素、清润

注射剂

57

多西环素

盐酸多西环素片、福多力、强力霉素、脱氧土霉素、徳克萨林

口服常释剂型

58

四环素

林立康

口服常释剂型

59

土霉素

地霉素

口服常释剂型

61

红霉素

福爱力、红霉素片、美红

口服常释剂型

★(61)

红霉素

注射剂

71

林可霉素

洁霉素、丽可胜

注射剂

73

磷霉素

林欣之、复美欣

注射剂

78

复方磺胺甲噁唑

SMZCo、抗菌优、复方磺胺甲基异噁唑、复方新诺明

口服常释剂型

79

磺胺嘧啶

消发地亚净

口服常释剂型

★(79)

磺胺嘧啶

注射剂

84

吡哌酸

口服常释剂型

85

环丙沙星

环丙氟哌酸、悉复欢、盐酸环丙沙星

口服常释剂型

★(85)

环丙沙星

西普乐、环丙氟哌酸、乳酸环丙沙星、特美力、西普乐、希普欣、悉复欢、旭普星

注射剂

86

诺氟沙星

氟哌酸、氟哌酸胶囊、诺氟沙星胶囊

口服常释剂型

87

氧氟沙星

奥复星、氟嗪酸、泰利德、氧威

注射剂

96

甲硝唑

灭滴灵

口服常释剂型

★(96)

甲硝唑

佳尔纳、卡钠捷、灭滴灵、咪唑呢达

注射剂

2、输血浆,成分血,及相关血液制品。

3、止血用药

875

氨甲苯酸

抗血纤溶芳酸,止血芳酸

口服常释剂型

876

氨甲环酸

抗血纤溶环酸,速宁,雪顿,凝血酸,血速凝,森平,百瑞,止血环酸,力达非,血速宁

注射剂

877

亚硫酸氢钠甲萘醌

甲萘醌,甲萘醌亚硫酸氢钠,维生素K3

注射剂

878

甲萘氢醌

维生素K4

口服常释剂型

879

抗血友病球蛋白[因子VIII]

冻干人凝血因子VIII,格林艾特,海莫莱士

注射剂

880

凝血酶

外用冻干粉

881

鱼精蛋白

硫酸鱼精蛋白

注射剂

882

氨基己酸

6-氨基己酸

口服常释剂型

★(882)

氨基己酸

止血芳酸,安本,6-氨基己酸

注射剂

★(876

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