眼科病历.docx
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眼科病历
-第二十一节 眼科病历
-----------眼科病历书写要求
病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:
(一)病史
1.主诉 应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查
眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。
如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑 ①皮肤:
色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:
睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:
有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:
方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:
有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:
有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:
大小、位置,是否闭塞。
③泪小管:
有无狭窄、阻塞。
④泪囊:
有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:
有无狭窄、阻塞。
4.眼球 ①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜
睑结膜 ①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。
②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。
③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。
④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。
⑤有无分泌物,性状及量多少。
球结膜 ①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。
②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。
③疱疹,溃疡,损伤,异物。
④睑裂斑,翼状胬肉,血管瘤,痣及新生物等。
6.角膜 ①形状,大小,厚薄,弯曲度。
②表面光滑、粗糙、凹凸不平。
③透明度,混浊(疤痕性抑浸润性)大小、形态、位置、深浅、染色情况。
④新生血管(深浅、位置、范围、形状),新生物,损伤,角膜后沉着物,有无水肿,后弹力层皱褶等。
⑤知觉。
7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。
8.前房 ①深度:
双眼比较、CT值。
②房水:
房水闪光,浮游颗粒,渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。
9.瞳孔大小、形状、位置,对称、闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接),调节反应,辐辏反应。
10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。
②纹理。
③充血、肿胀、萎缩。
④缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。
⑤新生血管、结节 、新生物、异物。
⑥睫状体部压痛。
11.晶体是否存在,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。
有无异物、脱位、色素沉着。
12.玻璃体有无混浊、出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度)、纤维增殖、新生血管等。
13.眼底(绘图)
(1)视盘:
颜色,边界,形状,隆起(以屈光度表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。
(2)黄斑部:
中心凹反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。
(3)视网膜血管:
有无屈曲、怒张、闭塞或搏动,动脉壁反光度、管腔大小、是否规则;动脉与静脉之比例及交叉处情况。
(4)一般情况:
①颜色、脉络膜情况。
②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕(以上各点须写明形状、范围、部位)。
(5)新生物、寄生虫、异物、新生血管。
(6)视网膜脱离:
部位、范围、高起屈光度数、裂孔(绘图)。
14.其他检查
(1)裂隙灯活体显微镜检查(须绘图)。
(2)前房角镜检查(须绘图)。
(3)眼压检查(注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。
(4)视野检查(包括平面视野及周边视野两种检查,所用视标至少要有白、红两色)。
(5)色觉检查。
眼科常用简字及符号表
右眼OD或RE左眼OS或LE
双眼OU散光轴Ax
散光轴在90°ax90°或×90°屈光度D
凸透镜+凹透镜-
球面镜Sph或S圆柱镜Cy1或C
联合〔〕三棱镜屈光度Δ
耶格(Jaeger)氏近视力J角膜后沉着物KP
周边前房深度CT或CK视盘直径,瞳距PD
荧光素染色FI丁达尔氏现象Tyn
眼内压IOP杯盘比C/D
数指或指数CF或FC光感LP
手动HM无光感NLP
眼电图EOG光反应LR
视觉诱发电位(反应)VEP,VER视网膜电图ERG
人工晶状体IOL
-----------眼科病历举例
入院记录
张银生,男,58岁,已婚,江苏省太仓县人,汉族,农民,住江苏省太仓县金桥乡沈家村。
于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院,同日记录。
患者于今晨6时劈柴时,左眼被柴片击伤,即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼,并流出少量血水,片刻后眼睑出现青肿,即至当地卫生院就诊,伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖,并给三七伤药片和去痛片口服,经服药后眼痛稍觉减轻。
因农活忙,回家后仍下地劳动,午后起感左眼胀痛,逐渐加剧,且伴左侧头痛、恶心,曾呕吐胃内容物二次。
服去痛片后疼痛不减。
再次到当地卫生院急诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵、安定后转来本院。
经本科急诊,诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血,立即入院。
20岁时患过“肝炎”。
最近7~8年有时感头昏、头痛,血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg),服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍,未到过外省。
务农,冬闲时兼做竹木器活。
嗜烟酒,每日约吸烟一包,饮白酒2~3两。
25岁结婚,妻及一子二女均健康。
父亲于1956年死于“肺病”。
母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。
发育良好。
营养中等,神志清楚,检查合作,自动体位。
表情痛苦。
皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。
表浅淋巴结不肿大。
头颅无异常,眼部情况见眼科检查。
两外耳道无脓性分泌物,鼻通气良好,鼻窦区无压痛,口唇无发绀,苔白腻,扁桃体不肿大,咽部无充血,6|颌面中龋,|5残冠。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓对称,无畸形,呼吸匀称,两肺呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。
心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处,无震颤,叩诊心浊音界向左下扩大,左缘距前正线第5肋间9cm,第6肋间11cm。
锁骨中线距前正中线10cm。
心率86/min,律齐,A2>P2。
心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音,无传导。
腹平软。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝下缘达剑突下3cm,肋缘下未触及。
肠鸣音稍活跃。
脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,运动无障碍,生理反射存在,未引出病理反射。
外生殖器肛门未见异常。
眼科情况(书写格式同入院病历,见下页)。
6||5
检验 血像:
白细胞计数7.6×109/L(7600),中性76%,淋巴24%,红细胞4.20×1012/L(420万),血红蛋白140g/L,尿常规阴性。
粪常规阴性。
最后诊断(1992-2-27)初步诊断
同右1.挫伤,左眼
(1)青光眼,继发性
(2)前房积血(++)
(3)晶体半脱位
(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂
(5)虹膜睫状体炎,外伤性
(6)玻璃体积血
(7)角膜擦伤
(8)球结膜裂伤及结膜下出血
(9)皮下出血,上、下睑
2.沙眼Ⅱ+,沙眼性角膜血管翳,双眼
3.老年性白内障,初发期。
双眼
4.老视,右眼
5.残冠|5,龋病6|
6.原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼
入院病历
姓名张银生工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民
性别男住址太仓县金桥乡沈家村
年龄58岁入院日期1992-2-27 21:
00
婚否已病史采取日期1992-2-27
籍贯江苏省太仓县病史记录日期1992-2-27
民族汉病情陈述者患者本人
主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。
现病史 今晨6时劈柴时,左眼被柴爿击伤,即感左眼痛、流泪不止、视物模糊,并流出少量血水。
片刻之后,眼睑出现青肿。
即至当地卫生院就诊,伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布,并给止痛片和三七片药片,经治疗后眼痛稍减轻。
因农活忙,回家后仍下地劳动。
午后起感左眼胀痛,逐渐加重,并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次,均为胃内容物,服止痛片无效,乃再次到卫生院就诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵、安定后,随即转来本院。
经急诊检查,诊断为左眼球挫伤、前房积血,继发性青光眼,立即入院。
过去史 20岁时患过“肝炎”。
近年无预防接种史。
系统回顾
五官器:
平时两眼发痒,时有异物感。
无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系:
近7~8年来时感头晕、头痛,血压高时达22.7/13.3kPa,服药和休息后可降至正常。
近3年常服中草药,血压基本正常。
无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。
消化系:
无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系:
无经常牙龈、鼻腔出血,无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系:
无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系:
无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
无。
个人史:
生于原籍,未到过外省。
平时务农,冬闲时兼做竹木器具。
嗜烟,每到约一包。
每天饮白酒2~3两。
25岁结婚,妻及一子二女均健康。
家族史 父亲于1956年前死于“肺病”;母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查
一般情况 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg),发育良好,营养中等,自动体位,表情痛苦,不时呻吟,神志清楚,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性稍差,无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅:
大小正常,无畸形。
眼部:
眼部情况见专科检查。
耳部:
耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力明显异常。
鼻部:
鼻无畸形,无阻塞,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。
口腔:
口唇色泽正常,口腔粘膜无出血点或溃疡,残冠|5,龋斑6|。
舌质红,苔白厚腻。
<两侧扁桃体不肿大,咽不充血。
颈部对称,颈软,无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大。
胸部 胸廓对称,无畸形,肋弓角约100°,胸壁无肿块或血管扩张,乳房无异常。
肺脏 视诊:
腹式呼吸,节律及深浅正常。
触诊:
语颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
右心界正常,左心界向左扩大如右表。
锁骨中线距前正线10cm。
右(cm)肋间左(cm)
2.5Ⅱ3.0
2.5Ⅲ4.0
3.0Ⅳ7.0
Ⅴ9.0
Ⅵ11.0
听诊:
心率86/min,律齐。
二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。
其他瓣音区未闻及杂音。
A2>P2。
腹部 视诊:
腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波。
触诊:
腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,无异常搏动及波动。
肝脏下缘在肋缘下未触及,胆囊未触及,脾及双侧肾脏均未触及。
叩诊:
肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,肝、脾、肾区均无叩痛,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音稍活跃,7~8/min。
外阴及肛门 外生殖器:
发育正常,肛门:
无皮赘、裂口、瘘管。
脊柱及四肢无畸形、压痛。
肋脊角无压痛、叩压痛。
关节无畸形,活动自如。
神经精神系肢体感觉正常,运动无障碍。
肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出,双侧相等,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专科检查(眼科情况)
右 眼
左 眼
1.远视力 0.08试镜片无助
近视力0.5+2.50DS→0.8
指数/10cm,光感5m
光定位0
2.眼睑 皮肤色泽正常,无疤痕、红肿;睑缘位置和眼睑闭合良好;睫毛方向和分布无异常。
上下睑呈青紫色肿胀,眼裂稍狭,闭合良好
3.泪器泪腺无肿大、压痛;泪囊部皮肤无红肿、疤痕,指压无分泌物溢出,泪小点大小位置正常。
同右眼
4.眼球眼位正常,无突出或内陷,眼球各方向运动无障碍。
同右眼
5.结膜上下睑结膜充血,上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显,该处血管模糊,乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3,并有细线状白色疤痕;球结膜无充血。
因眼睑肿胀,局部触痛明显,未能检查睑结膜,球结膜呈睫状充血+++,颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm,伤口内未见异物,筋膜组织外露,附近有大片出血
6.角膜大小正常,上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1mm,其余角膜组织透明,KP(-)厌上形态正常,呈雾状混浊,角膜正颞下方有条状上皮缺损,荧光素染色(+),无异物,角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm,角膜内面有大量细小棕色颗粒附着
7.巩膜无色素、黄染、充血或损伤同右眼
8.前房深度正常,房水清上方前房稍深,下方可见暗红色血液占前房1/3,有液平面,房水混浊(++)
9.虹膜 纹理清晰纹理不清,眼球转动时上部虹膜细微颤动,虹膜根部12~2点与睫状体离断,该处虹膜皱缩,睫状体区压痛明显。
10.瞳孔圆形,直径约3mm,对光反应灵敏呈D形,扩大,直径约6×4.5mm,颞侧瞳孔缘有2个锯齿状缺口,对光反应迟钝
11.晶体位置正常,前皮质可见车轮状灰白色混浊,刚达瞳孔缘,核呈均匀一致的淡黄色向鼻下方移位,周边部前皮质车轮状灰白色混浊,可见颞上方晶体赤道部
12.玻璃体 透明裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块
13.眼底视盘色泽正常,边界清晰,C/D=0.3~0.4;黄斑中心凹反光清晰,其周围末梢血管呈螺旋状;视网膜动脉变细,反光增强,A:
V=1:
2,动静脉交叉处静脉呈笔尖状,视网膜色泽正常不能窥及,仅见红光反射,较暗
14.眼压5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)指测T+2
检验及其他检查
血像:
白细胞计数7.6×109/L,中性76%,淋巴24%;红细胞计数4.20×1012/L,血红蛋白140g/L。
尿常规阴性。
粪常规,阴性。
小结
张银生,男性,58岁,于今晨6时左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴恶心、呕吐,晚9时急诊入院。
患者今晨劈柴时被柴片击中左眼,即感该眼剧痛,视力减退,且逐渐加重,伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次,经当地医院治疗无效。
过去双眼视力佳,近7~8年时有头晕、头痛、血压高史。
体格检查 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20/12kPa。
急性病容,痛苦表情,一般情况良好。
头颅无特殊,心脏向左下扩大,心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音,肝肋缘下未触及。
右眼睑结膜充血,有乳头及线状疤痕,角膜透明,晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊,核部密度增加。
眼底见视盘异常,视网膜动脉变细,反光增强,A:
V=1:
2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。
左眼上下睑呈青紫肿胀,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。
上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部约12点到2点离断,瞳孔中度散大呈D形,颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,前部玻璃体有少量积血,眼底不能窥见。
指测压T+2。
最后诊断(1992-2-27)初步诊断
同右1.挫伤,左眼
(1)青光眼,继发性
(2)前房积血(++)
(3)晶体半脱位
(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂
(5)虹膜睫状体炎,外伤性
(6)玻璃体积血
(7)角膜擦伤
(8)球结膜裂伤及结膜下出血
(9)皮下出血,上、下睑
2.沙眼Ⅱ+,沙眼性角膜血管翳,双眼
3.老年性白内障,初发期。
双眼
4.老视,右眼
5.原发性高血压病二期,视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼
6.残冠|5,龋病6|
病程记录
1992-2-27 21:
00
患者因左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时,于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。
上、下睑瘀血肿胀。
颞侧下方球结膜下大片出血,并有一裂伤,长8mm。
角膜雾状混浊,颞侧下方条状上皮擦伤。
房水混浊,前房上部稍深,下部积血。
瞳孔6×4.5mm呈D形,颞侧瞳也缘呈锯齿状,12~2点虹膜根部断离,眼球转动时上部虹膜颤动。
晶体向鼻下方移位,前皮质呈车轮状混浊,瞳孔区可见赤道部。
玻璃体前部积血。
眼底看不见,指测眼压T+2。
诊断为左眼挫伤,继发性青光眼,前房积血,晶体半脱位,虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂,外伤性虹膜睫状体炎,玻璃体积血,角膜上皮擦伤,球结膜裂伤,上、下睑皮和结膜下出血。
入院后,急诊手术缝合球结膜伤口,静脉滴注20%甘露醇250ml,肌注安络血、口服乙酰唑胺(醋氮酰胺),绷带包扎双眼,并嘱患者取斜坡卧位。
经以上处理,患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。
治疗计划
1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤;
2.药物控制眼压,无效时考虑手术治疗;
3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎;
4.控制血压。
李如初/祝雷
1992-2-28患者仍感左眼胀痛,左侧头痛,不剧,稍有恶心,无呕吐,进少量米粥。
眼部检查:
球结膜伤口对合齐,角膜上皮修复,荧光素染色阳性,前房积血稍减少,高2.0mm,指测眼压T+1,其余情况与入院时相同。
今日王主治医师巡诊时看过病人,同意入院诊断和目前处理,嘱先用药物控制眼压,观察几天,如眼压不能降至正常,再考虑手术治疗。
术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压,解除眼痛、头痛;讲清手术后可能出现的情况,视力不一定能改善。
患者及其家属均表示理解,是否手术,请医生根据病情决定。
李如初/祝雷
1992-2-29昨晚患者在床上解不出大便,由护士扶到厕所解便。
大便干燥,解便困难,解便时抽烟二支。
晚间未能入睡。
今晨起感左眼胀痛,左侧头痛加重,恶心,但未呕吐,不愿进食。
检查左眼前房血性混浊,积血高达4mm。
王主治医师看过患者,嘱复查出血、血凝时间,凝血酶原时间,适量输液,加氨甲苯酸(止血芳酸)0.2g,另服中药减时味阿胶汤,仍用绷带包扎双眼,斜坡卧位。
如症状明显,晚间不能入睡,可给安定或苯巴比妥。
已向值班医师交班。
李如初/祝雷
1992-3-2今日陈主任查房,听取病史不汇报及检查患者后,同意入院诊断及目前处理。
嘱先用药物止血,控制眼压,观察几天,如眼压仍高,症状不减轻,考虑手术治疗。
手术难度较大,术前用镇静药,静滴20%甘露醇,尽量在眼压比较低的情况下手术。
须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术;手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出,如发生这种情况,须剪开下方虹膜(6点瞳孔缘),否则以后会引起瞳孔上移。
患者今日仍感左眼胀痛,轻度头痛,检查左眼角膜上皮水肿,前房积血高达3mm指测眼压T+1,治疗同前。
李如初/祝雷
1992-3-4今日仍感左眼胀痛、左侧偏头痛。
检查:
角膜上皮层水肿,房水混浊,下部积血约2mm,眼压4.3kPa(32mmHg)。
今拆除结膜缝线,伤口愈合良好。
李如初/祝雷
1992-3-6 患者左眼仍感胀痛。
检查:
左眼角膜仍有轻度水肿,房水轻度混浊,前房出血完全吸收,眼压4.5kPa(34mmHg)。
王主治医师检查后决定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。
已通知患者及其家属。
并交代术中及术后可能发生的不良情况:
1.麻醉意外,2.眼内出血,3.眼内感染,4.术后眼压仍不能控制。
家属表示理解、同意手术,并签字。
李如初/祝雷
手术记录
手术日期 1992年3月7日 开始8:
25结束9:
10
术前诊断 左眼继发性青光眼,晶体半脱位
术后诊断 同上
手术名称晶体囊内冷冻摘除术及小梁切除术
手术者 王良德 李如初
麻 醉 局部麻醉
麻醉者 王良德
手术经过
1.取仰卧位,用1:
2万洗必泰溶液消毒左眼结膜囊,5%洗必泰醇溶液消毒手术野皮肤3遍,铺无菌手术巾。
2.抽取2%利多卡因5ml及0.5%布比卡因5ml,内加玻璃酸酶(透明质酸酶)150U,分别行左眼球后(2.5ml)眼轮匝肌下2ml、上下睑缘部皮下1ml及上方球结膜下0.5ml浸润麻醉,压迫眼球约15min。
3.上下睑缘缝线开睑,上直肌止端处缝线牵引眼球。
4.做以上穹窿为基底结膜瓣,9:
00~2:
00,巩膜表面电灼止血。
5.做以上方角膜缘为基底巩膜瓣,6×4mm大小,1/2巩膜厚度,向透明角膜组织内分离约1mm。
沿巩膜瓣底部向两侧切开角膜缘约1/2厚度,鼻侧到9:
00,颞侧至3:
00。
6.分别在巩膜瓣两侧底角处,以5-0丝线作预置缝线。
7.翻开巩膜瓣,于12点处角膜内1mm作一水平切口,切除2×1.5mm深层角巩膜缘组织。
用剪刀将角巩膜缘全层切口扩大,鼻侧到9:
00,颞侧至3:
00。
8.助手轻轻提起巩膜瓣,将上方虹膜向周边部推开,显露上方晶体周边部,术者用冷冻器头粘着晶体12点处近赤道部表面,约半分钟后轻轻提起,并做Z形摆动,晶体完整娩出。
9.结扎预置缝线,整复创口,沿角巩膜缘切口每间隔1点钟间断缝合1针(10/0尼龙线),巩膜瓣两上角缝于原处。
球结膜瓣复位,9:
00及3:
00间断缝合各1针。
10.拆除各牵引缝线,结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松5mg,双眼覆盖纱布,绷带包扎。
手术经过顺利,无前房出血或玻璃体脱出。
患者一般情况良好。
王良德
术后病程记录
1992-3-7今上午在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术,手术经过顺利,术后肌注青霉素80万U,2/d,并给安络血5mg、维生素C0.2g、泼尼松10mg及维生素B110mg,3/d口服。
嘱患者静卧休息。
患者眼胀痛感减轻,无呕吐。
李如初/祝雷
1992-3-8 左眼术后第1天,疼痛感较术前减轻。
检查:
左眼视力眼指数,结膜瓣复位好,上方球结膜弥漫性轻度隆起,角膜上部后弹力层皱褶,前房较浅,无积血,瞳孔5×4mm,瞳孔区透明。
清洁眼部后,涂金霉素眼膏及阿托品眼膏,绷带包扎术眼。
换药时王主治医师看过病人。
李如初/祝雷
1992-3-10 左眼术后第3天,视力数指/60cm,无眼胀痛、头痛,滤枕扁平隆起,角膜透明,后弹力层皱折消失,前房深度正常,无积血,瞳孔药物性散大。
继续涂阿托品及金霉素眼膏,术眼纱布遮盖。
李如初/祝雷
1992-3-13 术后第6天,眼稍痒,视力数指/1m,滤枕扁平隆起,角膜透明,房水清,前房较深,瞳孔药物性散大,玻璃体呈絮状混浊,眼底较模糊,视盘色正常,边界清晰,测眼压5.5/6.0=1.94Pa(14.6mmHg)。
王主治医师看