党原乡丁寨小学营养检测表.docx

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党原乡丁寨小学营养检测表

附表1

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

县基本情况表

为了解当地“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请县教育局如实填写下表，并加盖填写单位公章。

甘肃省（区）泾川县教育局（单位盖章）县编号*_______

填表人（签字）职务填表日期年月日

（*县编号参考实名制学生信息管理系统中试点县编号）

一、基本情况

1.全县中小学数量（*每个教学点为一个独立的小学）

小学：

小学总数（所）*

参加“计划”的小学数（所）*

参加“计划”的寄宿制小学数（所）*

小学生总数（人）

参加“计划”的小学生数（人）

参加“计划”的寄宿制小学生数（人）

参加“计划”、同时享受“一补”小学生数（人）*

参加“计划”的留守儿童的小学生数（人）

参加“计划”的外来务工人员子女的小学生数（人）

初中：

（初中）中学总数（所）

参加“计划”的初中数（所）

参加“计划”的寄宿制初中数（所）

初中生总数（人）

参加“计划”的初中生数（人）

参加“计划”的寄宿制初中生数（人）

参加“计划”、同时享受“一补”初中生数（人）

参加“计划”的留守儿童的初中生数（人）

参加“计划”的外来务工人员子女的初中生数（人）

2.当地经济水平

全县（市）年人均国民生产总值（元）

城镇居民年人均可支配收入（元）

农村居民年人均纯收入（元）

二、“计划”执行情况

1.参加“计划”学校采取的供餐模式（*每个教学点为一个独立的小学）

小学（所）

学校食堂供餐的小学数*（所）

企业（单位）供餐的小学数*（所）

家庭（个人）供餐的小学数*（所）

初中（所）

学校食堂供餐的初中数（所）

企业（单位）供餐的初中数（所）

家庭（个人）供餐的初中数（所）

2．本县参加“计划”学生的补助标准为______元/人/天，每个学年以_____天计算。

3．本县补助总额为每年_____万，其中国家经费_____万，省经费____万，地方经费_____万。

4．对于“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是？

（可多选）

[1]为学生提供免费的一顿饭

[2]在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜

[3]为学生提供免费的副食、学生自己承担主食

[4]融入学校日常伙食中

[5]其他方式，请说明______________________________________________（限30字）

5.对于企业（单位）供餐的学校，企业（单位）供餐形式是（可多选）？

[1]包含饭菜的学生餐[2]学校供餐的基础上提供食物加餐

[3]固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐[4]课间加餐

6．对于企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）：

[1]牛奶1）有2）无

如果有，牛奶的品种是：

1）普通鲜奶2）学生奶3）酸奶4）其他奶制品，是_________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[2]蛋类1）有2）无

如果有，蛋类的品种是：

1）煮鸡/鸭蛋2）卤蛋3）咸鸡/鸭蛋4）其他蛋类制品，是________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[3]豆类1）有2）无

如果有，豆类的品种是：

1）豆腐干2）豆浆3）其他豆制品，是__________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[4]肉类1）有2）无

如果有，肉类的品种是：

1）火腿肠2）熟肉制品3）其他肉类制品，是__________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[5]主食1）有2）无

如果有，主食的品种是：

1）面包2）饼干3）馒头/烧饼4）其他米面制品，是_________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[6]蔬菜1）有2）无

如果有，蔬菜的种类是__________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[7]水果1）有2）无

如果有，水果的品种是：

1）新鲜水果2）果汁3）果脯/果干4）其他水果制品，是__________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[8]其他食物1）有2）无

如果有，请说明___________；

如果有，供应频率约为_____次/周。

如提供食物加餐或课间加餐，每周提供食物的种类及口味：

[1]每天都一样

[2]每天口味不同，而食物种类相同

[3]每天口味不同，有一些食物的种类不同

[4]每天的食物种类和口味都不同

7.除国家的“一补”和“计划”经费外，当地是否还在一些学校开展下列学生营养改善工作？

[1]是[2]否（跳至问题8）

如果选择了“是”，在学校额外开展下的学生营养改善工作有哪些？

（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）

[1]提供食物1）有2）无

如果提供，请说明食物类型（可多选）

1）牛奶2）鸡蛋3）豆类4）肉类5）主食6）蔬菜7）水果8）其他

[2]食物强化或营养素补充1）有2）无

[3]营养知识的宣传教育1）有2）无

[4]改善学校食堂设施1）有2）无

[5]资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜1）有2）无

[6]其他营养改善措施，1）有2）无如有，请说明______________________（限15字）。

这些学生营养改善工作的经费来源是：

（可多选）

[1]省/市/县财政[2]非政府组织（如扶贫基金会等）[3]企业/公司[4]个人

8．执行“计划”时在下面哪些方面有困难（可多选）

[1]组织实施[2]资金管理[3]食品安全[4]食堂建设

[5]食谱设计和食物搭配[6]营养宣传[7]监测评估

[8]其他______________________________________________（限20字）。

针对这些困难，有何意见或建议：

（限40字）

附表2

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

学校基本情况表

为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。

甘肃省（区）泾川县学校党原乡丁寨小学（单位盖章）

填表人许兴锋（签字）学校编号________填表日期年月日

（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）

一、基本信息

1．学校性质：

[1]教学点√[2]中心小学[3]普通初中

[4]九年一贯制学校[5]完全中学[6]其他，请说明_____________

2.学校所在地：

[1]县城[2]乡镇所在地[3]村里√

3.学生总数120人，共有6个年级，共6个班级，从一年级到__六_年级。

4．学校寄宿生0人，其中享受国家“一补”的学生人数0人；

小学生补助标准0元/人/学年，初中生补助标准元/人/学年；

享受地方补助经费的学生0人，小学生补助标准0元/人/学年，初中生补助标准元/人/学年。

二、学生就餐情况

1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为__3___元/人/天，每学年以____天计算。

2．国家3元钱补助采用的供餐方式：

（没有此项供餐方式时填“0”人）

食堂供餐0人；企业（单位）供餐120人；家庭（个人）供餐0人。

3．对于“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）

[1]为学生提供免费的一顿饭1）有2）无√

[2]在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜1）有2）无√

[3]为学生提供免费的副食、学生自己承担主食1）有2）无√

[4]融入学校日常伙食中1）有2）无√

[5]其他方式1）有2）无如有，请说明_______________________________________

4．对于企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）

[1]包含饭菜的学生餐1）有2）无√

[2]学校供餐的基础上提供食物加餐1）有2）无√

[3]固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐1）有2）无√

[4]课间加餐1）有√2）无

5．对于企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是：

（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）

[1]牛奶1）有√2）无

如果有，牛奶的品种是：

1）普通鲜奶2）学生奶3）酸奶4）其他奶制品，是1、3；

如果有，供应频率约为__5__次/周；

[2]蛋类1）有√2）无

如果有，蛋类的品种是：

1）煮鸡/鸭蛋2）卤蛋3）咸鸡/鸭蛋4）其他蛋类制品，是___1_____；

如果有，供应频率约为___5__次/周；

[3]豆类1）有2）无√

如果有，豆类的品种是：

1）豆腐干2）豆浆3）其他豆制品，是__________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[4]肉类1）有2）无√

如果有，肉类的品种是：

1）火腿肠2）熟肉制品3）其他肉类制品，是__________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[5]主食1）有√2）无

如果有，主食的品种是：

1）面包2）饼干3）馒头/烧饼4）其他米面制品，是_____1、2____；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[6]蔬菜1）有2）无√

如果有，蔬菜的种类是_________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[7]水果1）有2）无√

如果有，水果的品种是：

1）新鲜水果2）果汁3）果脯/果干4）其他水果制品，是__________；

如果有，供应频率约为_____次/周；

[8]其他食物1）有2）无√

如果有其他食物，请说明_________________________________。

（限10字）

如果有其他食物，供应频率约为_____次/周

如提供食物加餐或课间加餐，每周提供食物的种类及口味：

[1]每天都一样

[2]每天口味不同，而食物种类相同

[3]每天口味不同，有一些食物的种类不同

[4]每天的食物种类和口味都不同√

三、学校是否有食堂？

[1]有[2]无√（如果选2，请跳到第四部分）

1．学校食堂经营方式：

[1]学校自己管理[2]个人承包[3]公司承包[4]其他（请说明）_______

2.工作人员有______人。

3.学校食堂操作间（厨房）的面积：

______平方米。

4．是否有餐厅：

[1]有[2]无√如有餐厅，面积为______平方米。

如有餐厅，是否有桌椅：

[1]有[2]无

5.厨房地面：

[1]水泥[2]瓷砖[3]砖[4]土[5]其他，是_____

6.厨房墙壁：

[1]水泥[2]瓷砖[3]涂料[4]砖[5]其他，是_____

7.学校食堂一天提供几顿饭？

（顿）

7.1食堂是否提供早餐？

[1]是[2]否√

几点供应早餐：

（按24小时填写，如早上7点，应填写7点）；

早晨提供下面哪些食物（多选）：

[1]主食[2]咸菜[3]蔬菜[4]肉类或鸡蛋[5]豆类[6]牛奶[7]水果

7.2食堂是否提供午餐？

[1]是[2]否√

几点供应午餐（按24小时填写，如早上11点，应填写11点）：

午餐提供下面哪些食物（多选）

[1]主食[2]咸菜[3]蔬菜[4]肉类或鸡蛋[5]豆类[6]牛奶[7]水果

7.3食堂是否提供晚餐？

[1]是[2]否√

几点供应晚餐（按24小时填写，如下午5点，应填写17点）：

晚餐提供下面哪些食物（多选）：

[1]主食[2]咸菜[3]蔬菜[4]肉类或鸡蛋[5]豆类[6]牛奶[7]水果

8.学生在校饮水情况（可多选）：

[1]学校提供开水√[2]学校提供桶装水[3]学生直接饮用自来水

[4]直接饮用井水/河水[5]不供应饮用水[6]其他（请注明）

9.食堂是否为教师供餐？

[1]是[2]否√

供餐教师数：

早餐为______人，午餐为______人，晚餐为______人。

四、健康教育课情况

1．学校开设健康教育课了吗？

[1]没开设√[2]开设了，但没有上过[3]开设了，但不是定期上课

[4]开设了，并且定期上课（如果选1或2，请跳到第五部分）

2．学校多长时间上一次健康教育课？

[1]基本不上[2]小于1次/月[3]1次/月[4]1次/2周[5]1次/周

3．谁讲授健康教育课？

[1]专职卫生老师或健康教育老师[2]体育课老师[3]其他任课老师

五、其他信息

1．学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食

[1]是[2]否√（若选择“否”则跳到第2题）

如果是，学校种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等的情况（可多选）：

[1]种蔬菜/水果[2]养殖畜/禽[3]其他（请注明）

2．学校是否收取学生伙食（管理）费（单选）：

[1]不收取√[2]收取，收费标准是___元/人/年

3.除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作？

[1]是[2]否√（跳至问题4）

其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）？

[1]提供食物1）有2）无

如果提供，请说明食物类型（可多选）

1）牛奶2）鸡蛋3）豆类4）肉类5）主食6）蔬菜7）水果8）其他

[2]营养知识的宣传教育1）有2）无

[3]改善学校食堂设施1）有2）无

[4]食物强化1）有2）无

[5]资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜1）有2）无

[6]其他营养改善措施，1）有2）无如有，请说明_______________________（限20字）

这些学生营养改善工作的经费来源是：

（可多选）

[1]省/市/县财政[2]非政府组织（如扶贫基金会等）[3]企业/公司[4]个人

4．过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？

[1]是[2]否√如果已统一服药，服药日期为____年___月

5.对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？

挺好的，没有建议。

附表3

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

供餐单位供餐调查表

为了解“农村义务教育学生营养改善计划”供餐单位的供应情况，所有参加监测的学校及其供餐单位管理员每两月如实填写并提交下表。

甘肃省（区）泾川县单位党原乡丁寨小学（单位盖章）

填表人（签字）许兴锋单位编号________填表日期年月日

（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）

请在下表填写两个月内（从______年____月到______年____月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。

（未提供某餐填0）

早餐

午餐

晚餐

人数

天数

人数

天数

人数

天数

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

食物购买记录表

食物名称1

两月前结存量

（斤）2

入库量

（斤）3

本月底剩余量

（斤）4

废弃量

（斤）

用途说明5

。

请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表

1．食物：

填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜、肉蛋奶等副食以及油和盐。

不填写酱、醋、或花椒等调料。

2．上月结存量：

到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；

3．入库量：

包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。

4．月底剩余量：

到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。

5．用途说明：

填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？

销毁多少斤及销毁原因（如食物变质等原因）,或发放多少斤？

或其它用途使用多少斤？

…

附表4“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表

甘肃省（区）泾川县学校党原乡丁寨小学（单位盖章）填表人许兴锋（签字）学校编号____填表日期年月日

序号

日期

应到校

学生数

实际到校

学生数

事假

学生数

病假

学生数

病假原因及人数

说明

消化系统疾病学生数

呼吸系统疾病学生数

其他疾病

学生数

120

说明：

监测学校主管校长或卫生老师每天填写一行，每月提交一张，加盖单位公章。

附表5个人编号（ID）

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

学生调查表

各位同学：

大家好！

为了解大家平常饮食和健康等基本情况，请小学三年级及以上和初中参加重点监测的学生按照实际情况如实填写下表。

谢谢！

注：

除特殊说明外，所有选择题为单选

省（区）县学校，年级班

姓名性别民族出生日期年月日填表日期年月

一、一般情况

1．你家共几口人（包括你在内）？

口人

2．你父母在外地打工吗？

[1]没有[2]父亲在外打工[3]母亲在外打工[4]都在外打工

3．本学期你在学校寄宿吗？

[1]是[2]否

4．你从家到学校走路需要多长时间？

（分钟）

5．过去一年，你得过感冒吗（如鼻子不通、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、发烧等）?

[1]基本没有[2]每年1-2次[3]每年3-4次

[4]每年5-6次[5]每年7-11次[6]每月1次及以上

如果感冒，平均每次得病大约_____天，平均每次需要请假休息_____天。

6．过去一年，你是否出现过肚子痛，拉肚子，呕吐等？

[1]基本没有[2]每年1-2次[3]每年3-4次

[4]每年5-6次[5]每年7-11次[6]每月1次及以上

如果出现肚子痛等情况，平均每次得病大约_____天，平均每次需要请假休息_____天。

二、饮食情况

1．通常情况下，你每天吃顿饭。

其中，在学校吃顿饭。

2．通常情况下，你每周有几天吃早饭？

[1]从不吃[2]每周1～2天[3]每周3～4天[4]每周5～6天[5]每天吃

3．上学期间，早饭能否吃饱？

[1]总吃不饱[2]有时能吃饱[3]大多数能吃饱[4]都能吃饱

4．上学期间，午饭能否吃饱？

[1]总吃不饱[2]有时能吃饱[3]大多数能吃饱[4]都能吃饱

5．上学期间，晚饭能否吃饱：

[1]总吃不饱[2]有时能吃饱[3]大多数能吃饱[4]都能吃饱

6．上午第3或第4节课感觉饿吗？

[1]从未感觉饿[2]偶尔感觉饿[3]经常感觉饿[4]每天都感觉饿

7．下午放学前感觉饿吗？

[1]从未感觉饿[2]偶尔感觉饿[3]经常感觉饿[4]每天都感觉饿

如果你在学校吃饭，学校提供下面食物的情况：

8．吃猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、肝等肉类的情况：

[1]基本不吃[2]两周有1天吃[3]每周有1天吃[4]每周有2～4天吃

[5]每周5天及以上吃

每天吃肉的量相当于几个乒乓球的大小呢？

（“每天”是指在吃的那几天每天吃的量）

[1]0.5个乒乓球及以下[2]1个乒乓球左右[3]2个乒乓球左右[4]3个乒乓球及以上

9．吃鸡蛋、鸭蛋等蛋类的情况：

[1]基本不吃[2]两周有1天吃[3]每周有1天吃[4]每周有2～4天吃

[5]每周5天及以上吃

每天吃蛋类的量相当于几个鸡蛋的大小呢？

（“每天”是指在吃的那几天每天吃的量）

[1]0.5个鸡蛋及以下[2]1个鸡蛋左右[3]2个鸡蛋左右[4]3个鸡蛋及以上

10．喝牛奶、酸奶及奶制品情况：

[1]基本不吃[2]两周有1天吃[3]每周有1天吃[4]每周有2～4天吃

[5]每周5天及以上吃

每天喝奶的量相当于几袋牛奶呢？

（“每天”是指在喝的那几天每天喝的量）

[1]0.5袋及以下[2]1袋左右[3]2袋左右[4]3袋及以上

11．吃豆腐、豆芽、豆浆、豆粉等豆制品情况：

[1]基本不吃[2]两周有1天吃[3]每周有1天吃[4]每周有2～4天吃

[5]每周5天及以上吃

每天吃豆制品的量相当于几个乒乓球的大小呢？

（“每天”是指在吃的那几天每天吃的量）

[1]0.5个乒乓球及以下[2]1个乒乓球左右[3]2个乒乓球左右[4]3个乒乓球及以上

12．吃新鲜蔬菜情况（种数）：

[1]基本不吃蔬菜[2]每天1种[3]每天2种[4]每天3种以上[5]吃咸菜

每天吃蔬菜的量相当于几个乒乓球的大小呢？

（“每天”是指

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