血透科院感持续质量改进记录.docx

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血透科院感持续质量改进记录

院内感染质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

科室人员均较重视医院感染管理工作，能按规范操作，能较好掌握标准的七步洗手法；护士都能掌握空气、物表、透析液、透析用水等细菌监测方法。

按规定处理医疗废物；较好掌握消毒液的配制方法及空气消毒机的使用方法。

并做好记录。

但也存在一些不足：

1.在连接静脉端的管路时，静脉端有小量气泡，至使又重新排气。

静脉端在空气中暴露时间过长，增加污染机会。

2.消毒液配制后未及时用试纸测试浓度；止血带、止血钳使用后未及时浸泡消毒。

4.生活垃圾、医疗垃圾分类不清，不能认真分类。

个别生活垃圾内有医用棉签。

整改要求

检查中发现的不足当时和医务人员反馈，能改正的立即改正；如洗手方面:

科室负责人当场示范洗手方法，指导其他医护人员操作，直到合格；医疗废物分类：

科室培训学习相关知识，工作中认真负责，按规定分类，护士长严格把关。

不能马上改进的，通过科室学习、培训，持续改进，感染科每月不定期进行督导检查。

整改期限：

7天

检查人员：

效果评价

复查时间：

复查人：

护士长签字

时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1、环境卫生死角没有清理干净

2、工作时操作欠规范，存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然没有影响工作质量及治疗效果，但是有相互传染的隐患。

3、医务人员个人自我防护不足，手卫生依从性欠佳，未做到所有接触患者前后进行手卫生。

整改要求

1、注意环境卫生，督促保洁员打扫卫生时候注意死角清理。

2、严格执行各项无菌技术操作。

执行一人一针一管、每次透析一床单位更换。

加强手卫生知识培训，护理人员相互监督，努力提高手卫生依从性。

3、严格执行《医疗废物管理条例》，做好医疗废物的分类和交接工作。

4、进一步规范职业暴露处置流程并加强培训。

5、定期做好透析用水和透析液细菌培养、内毒素监测、化学污染物测定，感控护士及时检验结果并做好记录。

6、严格一次性耗材库房管理，避免过期，每月一次清理。

7、对感染区域里面治疗物品用品一定要严格区分，对传染病人一定要做到专机专用，严格预防交叉感染。

未使用的一次性物品带入感染区域内就不可以带回非感染区域。

8、加强组织管理实施责任追究。

有效预防和控制科室感染，明确职责，落实责任，要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程，保障患者安全，提高医疗质量消除发生感染的隐患。

整改期限：

7天

检查人员：

效果评价

复查时间：

复查人：

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时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1.工作人员通道入口处鞋子混放，未将工作用鞋与生活用鞋分开。

2.入口处无手消毒液

3.接触病人后或操作后洗手世界执行效率不高，两个病人之间阴因戴手套而忽略了洗手。

4.洗手不规范：

无顺序，每步骤时间不够，洗后勿干手措施

5.对干手消毒剂缺乏了解，使用不规范。

原因分析

1、洗手观念不清，认识不足

2、工作量增大，为提高效率而忽略洗手或省略洗手，洗手后无干手设备延缓操作

3、洗手认识误区，认为戴手套的能代替洗手

4、认为洗手液或速干手消毒剂对皮肤有刺激而减少洗手。

5、同事间的相互影响

6、操作者的侥幸心理，有意避开质控者的监督。

整改要求

1.将工作用鞋和生活用鞋分柜存放 

2.入口处放置洗手液

3.以科室业务学习的形式宣教，强化洗手意识。

4.采取多种形式手卫生宣教活动，如：

积极参加院感手卫生宣教活动，宣传资料下发等。

5.科主任、护士长、质控员等分层督查工作人员洗手情况，并反馈结果，以提高洗手的依从性。

6.完善洗手设备，干手设备，并贴手卫生警示标语。

7.各组治疗车、病历车、病人通道门口、医务人员通道门口、候诊室均放置快速手消剂

8.尽量选择免洗酵类快速手消剂，提供护手霜，减少皮肤刺激，提升洗手效率。

整改期限：

7天

检查人员：

效果评价

1、洗手方法基本正常

2、干手设备已完善，各水龙头都有手纸巾

3、操作前后都能洗手，而病人之间用速干手消毒剂。

复查时间：

复查人：

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院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1.透析室虽设置患者通道、医务人员通道、污物通道，但实际运行中，为了方面自身工作，医务人员通道和患者通道交叉甚至共用，清洁区、污染区分区不明，透析区内患者及家属随意走动

2.普通患者和隔离患者虽然分区，但接诊区诊桌、血压计、听诊器等物品及阴性和阳性患者未分开

3.无菌操作使用棉签一把抓;覆盖穿刺点纱布未按无菌操作规范执行，纱布污染

4.阳性患者A、B液桶没有个标识，A、B桶及配搅拌桶没有按规范消毒，B液不是现配现用，甚至存在A液B液保洁配置，A液B液桶盖放置不规范

5.同一张床每天可更换2人，存在室内空气、物体表面污染，两班之间对患者可重复使用的设备如透析机的每台消毒及床表面的消毒、透析用水管路的消毒、环境、治疗车台面、床都不能及时消毒、透析液配置桶不消毒或消毒方法不正确，未做消毒剂残留量检测，并未用测试纸确认有无残留消毒液。

终末消毒无法落实，只有夜晚才能做一次终末处理。

血透机内部只是在每天所有透析结束后才消毒。

均易导致医院感染。

整改要求

1.规范管理环境管理血液透析中心布局应根据患者及透析机的数量而定。

普通患者血液透析室、隔离患者血液透析室。

护理值班人员相对固定。

透析室内保持清洁整齐、空气新鲜。

室内配备空气消毒设施，每日进行空气消毒。

地面及室内桌、椅、床头柜等每日用清水拖擦2次，机器保持清洁，必要时用75%乙醇擦拭。

有污染时随时擦拭消毒。

水龙头、水池用清水擦拭，保持清洁。

拖把分开使用。

2.规范人员管理透析室只允许本室工作人员出入，非透析室工作人员不得入内。

工作人员进入透析室应穿专用工作服，戴工作帽、口罩、换鞋。

备有外出工作服、鞋，进出应更衣、换鞋。

透析室内禁止进餐或吸烟。

工作人员操作时注意消毒隔离，加强自身防护。

加强保洁员的管理，保洁员的医院感染管理是控制医院感染的重要环节，应引起高度重视，加大人力、物力、财力的投入

3.加强消毒隔离制度落实给患者做透析操作时，应严格无菌技术。

各种无菌治疗盘内物品及治疗包、无菌钳等按治疗室消毒隔离制度执行。

阳性患者用物贴上标签，注明日期并按规定的方法进行清洁消毒和灭菌。

传染病患者透析应在隔离透析室进行，固定床位、专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。

急诊患者应专机透析。

加强透析液制备过程的质量监测并有记录。

对透析中出现发热反应的患者，必要时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

整改期限：

7天

检查人员：

效果评价

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检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1.医务人员手卫生执行力差：

透析操作过程中护理操作忽视洗手，医务人员共用防护用品。

如诊治完一个患者进行下一个患者治疗或开始另一项诊疗操作时未更换防护用品并洗手或手消毒。

如果周围机器响或患者有问题发生，没有脱下手套，即使脱下手套未用快速手消，就直接接触患者，未能做到一人一清洗一消毒，易造成医源性感染。

2.医疗废物管理不规范：

患者下机一次性用物包括感染性和损伤性全部放入一个桶内，盐水瓶及网套，最后再由保洁员分类处理，被污染的瓶子没有按医疗废物，而是流入社会，一个易造成二次污染，另外易造成环境污染，还有乙肝和丙肝使用过床上用品没有按规范分类放置，使用后的个人防护用品未按规范放入相应的废物袋中，

3.知识缺乏，提问卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》相关知识，血透室好多人员不了解。

整改要求

1.健全监管体系职责明确，医院安全是医疗、护理、院感管理必须共同承担的责任!

细化每一项操作，提高制度执行力，由科主任、护士长负责贯彻落到实处，要发挥职能部门监管力度，齐头并进;对督查、检查、发现问题及时整改，促进医疗质量持续改进。

只有医疗、护理、院感等共同督查，血透室的感染控制工作才会事半功倍。

2.重视院感文化建设院感文化就是“慎独文化“-所谓“慎独”当前通行的解释是指在工作中，在自我状态下，在无他人监督和相伴的情况下，独自、认真、圆满完成本职工作的特殊品格和能力。

就是在没有监督的情况下自觉自愿的按规程，按规范执行的慎独精神。

并将这种精神贯穿于平时工作中，如手卫生、无菌操作、团队精神等无不体现慎独之境，从而使医院感染控制成为每一个医务人员的自觉行为和习惯，真正体现对患病一种最大的关爱。

3.加大宣传培训力度，组织学习医院感染管理的相关知识，进一步落实医护人员《血液净化标准操作规范2010年》《医疗机构血液透析室管理规范》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》《医院消毒卫生标准》《消毒技术规范等》等学习。

整改期限：

7天

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检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1、硬件建设有待进一步加强，医用建筑布局不太合理，有效使用面积过小，接诊区、医务人员办公区等基本工作区域设置不合理。

2、对所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的复查，未发现新增传染病病例。

3、透析区、水处理间、治疗室、配液室、库房空气，医护人员手、透析室物体表面、使用中的消毒剂、反渗水、透析液进行细菌监测，透析液的溶质浓度监测，反渗水、透析液（所有透析机）内毒素监测，软水硬度和游离氯监测，反渗水电导度监测符合国家要求

整改要求

透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。

整改期限：

7天

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检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1.消毒方法错误或消毒不到位；

2.违反无菌操作和手卫生；

3.环境卫生不合格，分区布局、流程不合理等。

4.治疗和护理操作时家属探视

5.物体表面有灰尘，床单有血迹

6.存放在无菌库房的一次性无菌器材未去掉外包装。

整改要求

1.保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制人员，治疗和护理操作时禁止探视。

每日空气消毒两小时，应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定的对III类环境的要求。

2.透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁，无肉眼可见污染。

每日采用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。

有血液、体液及分泌物污染时用1500mg/L的含氯消毒剂的一次性布擦去血迹后，再用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。

3.每个透析班次结束要清场，床单、被套、枕套一人一用一更换。

4.无菌物品必须与有菌物品分开放置，存放在无菌库房的一次性无菌器材必须去掉外包装。

无菌物品存放架应离地面20cm，离天花板50cm，离墙5~10cm。

严格按照规定使用透析用一次性医疗物品。

整改期限：

7天

检查人员：

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复查时间：

复查人：

护士长签字

时间

院感办签字

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院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1.输水管道、水箱、水处理系统用0.3%过氧乙酸消毒后未检测过氧乙酸残留。

2.透析机表面被血液、体液及分泌物污染后处理不规范

3.工作人员进入血透室穿戴不规范。

4.病人上下机时未更换手套或用快速手消毒剂消毒双手。

5.感染透析区护理人员未能做到相对固定，

整改要求

1.每季度对输水管道、水箱、水处理系统用0.3%过氧乙酸消毒，并检测过氧乙酸残留。

2.透析机机器表面每次透析结束后，及时清洁透析机，采用500mg/L的含氯消毒剂，屏幕用清水抹布擦拭。

有血液、体液及分泌物污染时用1500mg/L的含氯消毒剂的一次性布擦去血迹后，再用500mg/L的含氯消毒液擦拭。

3.工作人员进入血透室应更衣、换鞋、戴帽子、操作时应戴口罩。

4.严格执行《医护人员手卫生规范》。

可能接触血液时应该戴手套、勤洗手，尤其是在病人上下机时应更换手套或用快速手消毒剂消毒双手。

抽血、穿刺、处理血标本、清洁消毒透析机、处理废物时应戴口罩手套。

5.乙肝、丙肝、梅毒等传染病病人应安排在隔离透析室进行透析，固定床位，专机透析，配备专门的急救车、治疗车，护理人员相对固定，物品必须专用，标识清楚。

整改期限：

7天

检查人员：

效果评价

复查时间：

复查人：

护士长签字

时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1、重点环节、重点部位风险评估资料不完善，大部分缺制定风险时的讨论会议记录；大部分科室降低风险的措施无针对性；个别科室对重点部位的感染管理措施未落实到位。

2、大部分清洁工对消毒液的配制及使用方法不明确，医疗垃圾分类未完全掌握。

3、医院感染知识掌握不全（皮肤科、门诊耳鼻喉、输血科）

1、护士芮晓芳接触病人后未进行手消。

2、科室医院感染监测和报告制度流程需修改。

3、缺防护鞋。

整改要求

1、检查中存在的个性问题分门别类的反馈到具体部门，要求制定具体的整改措施，并限期整改。

2、已分别对所查科室重点、环节重点人群风险管理工作进行指导，要求各部门限期整改。

3、要求所有科室对清洁工进行院感知识培训。

整改期限：

7天

检查人员：

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复查时间：

复查人：

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时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1.C区手消毒液过期

2.砂轮存放容器可见发霉团

3.穿刺针容器过满未及时处理

4.透析机屏表面有灰尘。

5.各项记录本登记、签字不及时。

整改要求

1.要求科室人员认真学习消毒隔离制度，切实做好工作落实；2.要求各科室认真制定卫生清洁制度并认真落实，做好各室卫生清洁；

2.加强医护人员手卫生知识培训，加强督导检查；

4.科室加强医疗废物管理知识的学习，认真做好分类收集回收处置。

整改期限：

7天

检查人员：

效果评价

复查时间：

复查人：

护士长签字

时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；

2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。

3、配液间地面墙面无防水处理，墙体脱皮现象严重，洗桶池损坏，无空气消毒装备和温控设施。

整改要求

1、库房问题已上报后勤保障部，等待整改库房。

2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。

3、配液间问题已上报后勤保障部，后勤保障部派专人来实地考察

整改期限：

7天

检查人员：

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复查时间：

复查人：

护士长签字

时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1.管理规范，制度完善，措施落实不到位。

2.面积狭小，三区未严格划分，存在洁污交叉。

3.岗位培训及继续教育缺乏。

4.透析机消毒不到位（如对透析机、透析器及反渗机）。

5.透析机表面或机器内部管路进行清洁与消毒不足。

6.对经血传播疾病监控措施执行力有待提高。

7.水处理系统的监测、消毒和保养欠规范，透析液及透析用水检测与管理欠完善。

整改要求

1.进一步落实岗位培训、考核，日常执行力监督

2.专人负责设备维护和定期检修，并建立设备档案，保障水、电的供给和质量，定期维护和检修

3.透析区域做到布局合理、洁污分明、标识清楚。

4.遵照医疗护理常规和诊疗规范，实施标准预防+基于传播途径的额外预防。

5.按照要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内。

6.水处理系统必须进行日常维护，维护频率根据水质检测结果决定。

整改期限：

7天

检查人员：

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复查时间：

复查人：

护士长签字

时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查内容

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

存在问题

1.两个患者之间操作未洗手

2.两个患者之间不更换手套

3.摘手套后不洗手

4.透析患者的血液、体液污染透析机面板

5.穿刺前注射部位消毒不严格

整改要求

1.血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。

透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。

2.进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识，明确院内感染发生原因与环节，明确院内感染预防制度，加强预防措施，创造性的发现问题、解决问题。

加强医务人员的职业防护意识，做好标准预防。

3.严格遵守手卫生规范，透析治疗前后严格洗手、戴手套，且一用一洗手、一用一换手套。

a直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

b接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

c穿脱隔离衣前后，摘手套后。

进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后。

处理药物或配餐前。

以上情况，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

整改期限：

7天

检查人员：

效果评价

复查时间：

复查人：

护士长签字

时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查部门

存在问题

1.盛放压脉带方盘无消毒标识。

2.提问院感培训相关知识回答不全。

3.透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；

4.含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时。

5.医疗废物交接记录护士签名不及时，生活垃圾与医疗废物混放。

整改要求

1、对检查中存在的问题现场反馈给相关责任人，对能立即整改的问题立即整改，对不能立即整改的限期整改。

2、科室院感质控小组按照医院感染管理相关制度做好院感质控各项工作并做好记录，加强院感知识学习，每月组织一次，并做好记录。

3、严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝差错事故发生。

4、注意做好手卫生，防止交叉感染，希望医务人员从预防院内感染最简单有效地方法—手卫生开始重点质控，使手卫生依从性不断提高。

5、加强医疗废物管理并规范记录。

整改期限：

7天

迎检人员：

陈垚

效果评价

复查时间：

复查人：

负责人签字

时间

院感办签字

时间

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期

检查人员

检查

1医护人员无菌操作情况。

包括手卫生情况。

2透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

3医疗废物处理情况。

4消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。

质控重点

两班之间人员清场管理

存在问题

我科实行病人集中群体治疗模式,通常每天进行2班透析治疗,透析病人共用机器、共用床位、共用餐桌等,同时在上机、下机