诊断学总结.docx

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诊断学总结

诊断学总结

第一篇常见症状

第一节发热

【定义】发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

【正常体温与生理变异】

1、正常人体温一般为36～37℃左右

2、在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也略升高，但一般波动范围不超过1℃。

3、妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。

老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。

另外，在高温环境下也可稍升高。

【发生机制】

1、致热源性发热

（1）外源性致热源：

多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。

包括①各种微生物病原体及其产物②炎性渗出物及无菌性坏死组织③抗原抗体复合物④某些类固醇物质⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。

（2）内源性致热源：

又称白细胞致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。

2、非致热源性发热

（1）体温调节中枢直接受损：

颅脑外伤、出血、炎症

（2）引起产热过多的疾病：

癫痫持续状态、甲亢

（3）引起散热过少的疾病：

广泛性皮肤病变、心衰

【病因与分类】

1、感染性发热：

各类病原体引起的感染

2、※非感染性发热：

（10类）

（1）血液病：

白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病

（2）结缔组织疾病：

SLE、皮肌炎、硬皮病

（3）变态反应性疾病：

风湿热、药物热、溶血反应

（4）内分泌代谢疾病：

甲亢、甲状腺炎、痛风

（5）血栓及栓塞疾病：

心肌梗死、肺梗死、脾梗死

（6）颅内疾病：

脑出血、脑震荡、脑挫伤

（7）皮肤病变：

广泛性皮炎、鱼鳞癣

（8）恶性肿瘤：

（9）物理及化学性损害：

中暑、大手术后、重度安眠药中毒、内出血、骨折

（10）自主神经功能紊乱：

①原发性低热②感染治愈后低热③夏季低热④生理性低热

【※临床表现※】

1、※发热的分度（以口腔温度为标准）：

①低热：

37.3～38℃②中等热度：

38.1～39℃

③高热：

39.1～41℃④超高热：

41℃以上

2、发热的临床过程及特点（了解）：

①体温上升期②高热期③体温下降期

【※热型及临床意义※】（了解）（定义及代表性疾病）

热型

定义、特点

代表疾病

稽留热

体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃

大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期

弛张热

又称败血症热型。

体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上

败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症

间歇热

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此反复交替出现

疟疾、急性肾盂肾炎

波状热

体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次

布氏杆菌病

回归热

体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次

回归热、霍奇金病

不规则热

体温无一定规律

结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎

【伴随症状】

1、寒战：

大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、疟疾

2、结膜充血：

麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒

3、单纯疱疹：

大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎

4、淋巴结肿大：

风疹、转移癌、白血病、淋巴瘤

5、肝脾肿大：

病毒性肝炎、肝及胆道感染、白血病

6、出血：

流行性出血热、病毒性肝炎、急性白血病

7、关节肿痛：

败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热

8、皮疹：

麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒

9、昏迷：

先发热后昏迷（流脑、斑疹伤寒、乙脑、中毒性菌痢、中暑）；先昏迷后发热（脑出血、巴比妥类药物中毒）

第三节水肿

【※定义】人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。

可分为全身性水肿和局部水肿。

【发生机制】（了解）

1、※毛细血管血流动力学改变

（1）毛细血管内静水压增加

（2）血浆胶体渗透压增加

（3）组织液胶体渗透压增高

（4）组织间隙机械压力降低

（5）毛细血管通透性增强

2、钠水潴留

3、静脉、淋巴回流障碍

【病因与临床表现】

1、※全身性水肿：

以心、肝、肾疾病所致为主。

（1）※心源性水肿：

主要是右心衰竭。

①水肿特点：

◆见于身体低垂部位（踝、腰骶部）；活动后出现，休息后减轻／消失。

◆对称性，凹陷性。

◆上行性，发展缓慢，严重时出现浆膜腔积液。

伴尿少、体循环静脉瘀血（颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉反流征阳性）

②机制

（2）※肾源性水肿：

见于各型肾炎和肾病。

①水肿特点：

◆自眼睑、面部开始，呈下行性、发展迅速、重者全身水肿。

◆水肿组织软，移动性小。

◆伴少尿，尿检异常（蛋白、血尿、管型）、血压升高与肾功损害。

②机制

（3）※肝源性水肿：

失代偿性肝硬化

①特点：

◆自足踝部开始上行发展，腹水明显。

◆伴脾大、腹壁V曲张与食管胃底V曲张、蜘蛛痣、黄疸与肝功障碍。

②机制：

门脉压力↑、低蛋白血症、肝淋巴液生成↑、继发性醛固酮↑

（4）内分泌代谢疾病所致水肿

①甲状腺功能减退症②甲状腺功能亢进症

③原发性醛固酮增多症④库欣综合征

⑤腺垂体功能减退症⑥糖尿病

（5）营养不良性水肿：

慢性消耗营养不良、蛋白丢失性疾病、重度烧伤。

◆特点：

自足踝开始、上行性发展至周身。

此前先有营养缺乏、体重↓与消瘦史。

（6）妊娠性水肿

（7）结缔组织病所致水肿：

见于SLE、硬皮病、皮肌炎

（8）变态反应性水肿

（9）药物所致水肿

（10）经前期紧张综合症：

育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、下肢水肿

（11）特发性水肿

（12）功能性水肿：

肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐椅者水肿、高温环境下引起的水肿

2、局部性水肿：

①炎症性水肿②淋巴回流障碍性水肿③静脉回流障碍④血管神经性水肿⑤神经源性水肿⑥局部粘液性水肿

【伴随症状】

1、呼吸困难与发绀：

提示心源性水肿、上腔静脉阻塞综合征。

2、肝肿大：

心源性、肝源性、营养不良。

3、重度蛋白尿：

提示肾源性水肿。

4、心跳缓慢、血压偏低：

甲减

5、水肿与月经周期呈规律关系，提示经前期紧张症

6、消瘦、体重减轻

【问诊要点】

1、水肿发生的时间、急缓、部位、发展速度，有无透因（包括用药）和前驱症状。

2、有无心悸、气短、食欲减退、恶心、腹胀、腹泻。

3、水肿与月经、妊娠、用药关系、有无外科手术史。

【※心源性水肿与肾源性水肿的鉴别※】

鉴别点

肾源性水肿

心源性水肿

开始部位

从眼睑、颜面开始延及全身

从足开始，上延全身

发展快慢

迅速

缓慢

水肿性质

软而移动性大

较坚实，移动性小

伴随病征

高血压、尿检改变、肾功能异常

心脏增大 ，心脏杂音，肝大，静脉压升高

第五节咯血

【※定义】喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。

1、少量咯血→痰中带血；大咯血→口鼻涌出

2、与口腔、鼻腔出血、上消化道出血引起的呕血鉴别

【病因与发病机制】

1、支气管疾病：

支气管扩张症、支气管肺癌、结核、慢支…

机制：

炎症、肿瘤/结石、损伤、毛细血管通透性↑

2、肺疾病：

结核、炎症、肺脓肿等常见，瘀血、梗死、结石、寄生虫…

我国咯血原因：

结核、支扩

3、心血管病：

二尖瓣狭窄、肺动脉高压

机制：

毛细血管破裂、支气管静脉曲张破裂、肺水肿、肺梗死

4、其他：

血液病、传染病、风湿性疾病…

【临床表现】

1、年龄①青壮年：

肺结核、支扩、二尖瓣狭窄

②40岁以上，吸烟史：

支气管肺癌

2、※※咯血量

①每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量

②大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、和慢性肺脓肿。

3、颜色和性状

①咯血颜色鲜红→肺结核、支扩、肺脓肿

②铁锈色血痰→肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血

③砖红色胶冻样血痰→肺炎克雷伯杆菌肺炎

④暗红色→二尖瓣狭窄所致的咯血

⑤浆液性粉红色泡沫祥血痰→左心衰竭

⑥粘稠暗红色血痰→肺栓塞

【伴随症状】

①发热→常为肺部炎症②脓痰→见于支扩、肺脓肿

③呛咳→支原体肺炎④胸痛→肺炎、结核、梗死、肺癌

⑤皮肤粘膜出血→见于血液病、传染病

⑥伴黄疸或杵状指

【问诊要点】

①首先问清是咯出还是呕出的，以明确是咯血还是呕血

②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味

③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系

④有无周身出血倾向与黄疸表现等

【※咯血与呕血的鉴别※】

咯血

呕血

病因 

肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等

消化性渍病、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等 

出血前症状 

喉部痒感、胸闻、咳嗽等 

上腹不适、恶心、呕吐等 

方式 

咯出 

呕出，可为喷射状 

血色 

鲜红 

暗红色、棕色，有时鲜红 

混有物 

痰、泡沫 

食物残渣、胃液 

反应 

碱性 

酸性 

黑便 

无，若咽下血液量较多时可有 

有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 

痰 

常有血痰数日 

无痰 

第六节胸痛

【定义】胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。

【※病因※】

（一）胸壁疾病：

急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、流行性肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病

胸壁疾病引起胸痛的特点：

1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛

2、胸廓活动（呼吸、咳嗽、手臂运动）时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起

（二）心血管疾病：

心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤（夹层A瘤）、肺A高压、肺栓塞等

心血管疾病所致胸痛的特点：

1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射

2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止

a部位：

胸骨后、心前区，少数在剑突下

b放射：

左肩左臂尺侧第四、五指尖

c性质和特点：

压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感

d诱因：

运动、情绪激动、饱餐、寒冷

e缓解：

休息、硝酸甘油类药物

f原发病：

高血压、冠心病

g心电图：

心肌缺血

（三）呼吸系统疾病：

胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、急性气管-支气管炎、肺癌等

呼吸系统疾病胸痛的特点：

1、常因深呼吸、咳嗽加剧；

2、胸壁无压痛；

3、伴有原发病的症状和体征：

咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；

4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可见病灶

（四）纵膈疾病：

纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等

纵膈、食道疾病胸痛的特点：

1、部位：

胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;

2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难；

3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失可与冠心病同时存在

（五）其他：

过度通气综合症、食管裂孔疝、食管癌、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、神经症等

【※发病机制※】

1、各种刺激因子（缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子）刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛

2、放射痛（牵涉痛）：

非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感

※※放射痛（牵涉痛）：

指除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。

其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入同一脊髓阶段并在后角发生联系。

【※临床表现※】

1、发病年龄：

青壮年、中老年

2、胸痛部位：

①炎症性病变：

常固定在病变部位

②带状疱疹：

见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛

③非化脓性肋骨软骨炎：

在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛

④食管病变：

多在胸骨后

⑤夹层A瘤病变：

多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢

⑥心绞痛、心肌梗塞：

多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部

⑦胸膜病变：

多在胸侧部

3、胸痛性质：

①刀割样或灼痛→带状疱疹②烧灼样→食管病变

③绞窄性伴窒息感→心绞痛、心肌梗塞

④阵发性剌痛→肋间神经痛⑤胸背撕裂痛→夹层A瘤

4、持续时间①阵发性：

平滑肌痉挛或缺血

②持续性：

炎症、肿瘤、栓塞或梗塞

5、影响胸痛的因素：

①劳累紧张可诱发心绞痛

②反流性食管炎服药后减轻或消失，进食时发作或加剧

【伴随症状】

①咳嗽、咳痰和（或）发热：

②呼吸困难：

肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征

③咯血：

肺栓塞、肺癌

④休克：

心肌梗塞、肺栓塞、夹层动脉瘤

⑤吞咽困难：

反流性食管炎

【问诊要点】

1、发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式

2、胸痛表现：

胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛

3、伴随症状：

呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度

第七节发绀

【※定义※】发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。

这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床。

【发病机制】还原血红蛋白＞50g/L

【※病因与分类※】（简答或论述）

一、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）

（一）中心性发绀：

表现为全身性，受累部位是温暖的

1、肺性发绀：

通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。

如慢支、肺气肿、肺炎

2、心性混合性发绀：

各种左到右的分流→肺动脉高压→右到左的分流→分流量＞心排出量的1/3时发绀。

如先天性心脏病

（二）周围性发绀：

指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。

常出现于肢体末端与下垂部位，受累部位是冷的。

1.淤血性周围性发绀：

血流缓慢，单位时间内氧的利用增加。

如右心功能不全

2.缺血性周围性发绀：

循环血量不足，肢体动脉闭塞。

如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。

（三）混合性发绀：

中心性与周围性发绀同时并存，多见于心衰。

二、异常血红蛋白血症

1、高铁血红蛋白血症（Fe2+→Fe3+）

（1）先天性：

自幼出现，有家族史，

特发性：

多见于女性，与月经周期有关

继发性：

①药物或化学中毒②肠原性

（2）特点：

高铁血红蛋白＞30g/L→发绀

①急骤出现、暂时性、病情严重;

②氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色;

③静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠可使青紫消退。

2、硫化血红蛋白血症：

有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘或服用硫化物。

持续时间长，一旦形成不能恢复

硫化血红蛋白＞5g/L→发绀

【※临床表现※】

中心性发绀

周围性发绀

发绀部位

全身性

（皮肤、黏膜）

肢体末稍

下垂部位

皮肤温度

温暖

冷

按摩或加温

无变化

消失

杵状指

常有

少见

红细胞数

增多

正常

动脉血氧饱和度

降低

正常

【伴随症状】伴呼吸困难

伴杵状指（趾）

伴意识障碍及衰竭

【问诊要点】

一、有无与发绀相关的疾病史

1、发病情况：

发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、

发绀出现快慢。

2、用药及饮食情况：

服化学性药物史、吃变质蔬菜史

二、区分中心性与周围性发绀

1、中心性发绀：

躯干为主

2、周围性发绀：

四肢末梢为主

三、发绀对功能性健康型态的影响

1、有无呼吸困难等活动、运动型态的改变

2、有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变

第八节呼吸困难

【※定义※】呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。

【※病因※】

1、呼吸系统疾病：

气道阻塞；肺部疾病；胸壁、胸廓、胸膜腔疾病；神经肌肉疾病；膈运动障碍

2、循环系统疾病：

各种原因所致的心衰、肺栓塞

3、中毒

4、神经精神性疾病

5、血液病：

重度贫血、高铁血红蛋白血症

【发生机制及临床表现】（分类是重点）

一、肺源性呼吸困难：

通气--换气障碍

1、病因：

胸廓疾病；气道阻塞；肺部疾病；N、肌肉疾病；膈肌运动障碍

2、分类：

吸气性

呼气性

混合性

特点

吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷），此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣

呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音

吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音

病因

喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘

重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、气胸、大量胸腔积液

二、心源性呼吸困难：

各种原因导致的心力衰竭

1、左心衰竭呼吸困难机制

①肺淤血：

气体弥散功能↓

②肺泡张力↑：

刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢

③肺泡弹性↓：

肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓

④肺循环压力↑：

反射性刺激呼吸中枢

2、左心衰竭呼吸困难特点

①活动时出现或加重，休息时减轻或缓解

②仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓、膈肌位置↓）→强迫体位

③夜间阵发性呼吸困难：

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。

重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

3、右心衰竭发生呼吸困难的机制→体循环淤血

①左心房舆上腔V压↑→刺激压力感受器→反射性兴奋呼吸中枢

②血氧含量↓,酸性产物堆积→刺激呼吸中枢

③淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸运动受限

常见于：

慢性肺心病、风湿性心脏病

三、神经精神性呼吸困难

1、颅压↑，脑供血↓→刺激呼吸中枢→R↓→深浅节律异常（比奥式，双吸气…）

常见：

脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca

2、精神心理因素→呼吸困难，R浅↓→过度通气→呼碱

3、N官能症→叹气式（功能性）

四、中毒性呼吸困难→酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）

1、机制:

血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢

2、特点:

呼吸深长而规则，常伴鼾声

3、常见疾病:

慢性肾功能衰竭（尿毒症）、糖尿病酮症酸中毒

五、血源性呼吸困难

1、机制：

RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑

缺血与BP↓—刺激呼中—R↑

2、常见：

中度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血或休克时

【伴随症状】

1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：

支气管、肺疾病

2.伴发热：

感染性疾病

3.伴胸痛：

肺、胸膜疾病

4.伴咳嗽咳痰：

支气管、肺感染性疾病

5.伴意识障碍

6.伴昏迷①颅脑疾病→脑出血、脑膜炎…

②感染性疾病→休克性肺炎、肺性脑病

③代谢性疾病→糖尿病酮症酸中毒、尿毒症

④中毒→CO，苯巴比妥

第十二节呕血

【※定义※】呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

【※病因※】

1、消化系统疾病

（1）食管疾病：

反流性食管炎、食管癌

（2）胃十二指肠疾病：

最常见消化性溃疡

（3）门脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血

2、上消化道邻近器官或组织的疾病

3、全身性疾病：

血液系统疾病、感染性疾病、结缔组织病、其他

※※呕血最常见原因？

以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。

【※临床表现※】

1、呕血与黑便①前驱症状：

上腹部不适和恶心

②继之呕血，颜色鲜红色/棕褐色

2、失血性周围循环衰竭

※※出血量的评估：

（1）出血量占循环血容量10%以下，无临床表现；

（2）10%-20%以上：

头晕、乏力，多无血压、脉搏变化

（3）20%以上：

急性失血症状→冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快

（4）30%以上：

周围循环衰竭→神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促

3、血液学改变

4、其他：

氮质血症、发热

【伴随症状】

1、上腹痛

2、肝脾肿大：

肝硬化

3、黄疸：

弹道疾病

4、皮肤黏膜出血：

血液病、凝血功能障碍

5、头晕、黑矇、口渴、冷汗：

提示血容量不足

6、其他

【问诊要点】

◆首先确定是否为呕血

◆其次问清呕血诱因

◆再次问清呕血颜色及量，有无周身失血症状，估计出血量，最后追问既往有无消化系统疾病病史。

第十四节腹痛

【病因】（一般不会考）

1、急性腹痛

1）腹腔器官急性炎症2）空腔脏器阻塞与扩张

3）脏器扭转/破裂4）腹膜炎症

5）腹腔血管阻塞6）腹壁疾病

7）胸腔疾病所致腹部牵涉痛：

多见于膈上器官疾病或病变波及膈

8）全身性疾病

2、慢性腹痛

1）腹部慢性炎症2）消化道运动障碍3）消化性溃疡

4）腹腔脏器扭转/梗阻5）脏器包膜的牵张

6）中毒与代谢障碍7）肿瘤压迫及浸润

【发生机制】（自学）（各种疼痛的特点可能考）

1、内脏性腹痛①部位不确定，接近腹中线

②疼痛感觉模糊：

多为痉挛、钝痛

③自主神经兴奋症状：

伴恶心、呕吐

2、躯体性腹痛①定位准确②程度剧烈而持续

③局部腹肌强直

④疼痛因咳嗽、体位变化而加重

3、牵涉痛①定位明确②疼痛剧烈

③有压痛、肌紧张及感觉过敏等

【临床表现】

1、腹痛部位：

提示病变所在部位

①消化性溃疡→上腹/右上腹

②胆囊炎、胆石症、肝脓肿→右上腹

③胰腺疾病→上腹和左上腹

④阑尾炎→右下腹麦氏点

2、腹痛性质和程度：

隐痛或钝痛；胀痛；绞痛；阵发性钻顶样痛

3、诱发因素①进油腻食后发作→胆囊炎、胆结石

②酗酒、暴饮暴食后发作→胰腺炎

③腹部暴力外伤后腹痛伴休克→肝脾破裂

4、发作时间及与体位的关系

◆餐后节律、周期性上腹痛→消化性溃疡

◆餐前痛，夜间痛→为十二指肠溃疡；

◆与月经周期有关下腹痛→子宫内膜异位症或卵泡破裂

◆上腹痛于仰卧位加重、俯卧位时减轻，提示胰腺肿瘤

【※三种常见腹部阵发性绞痛※】

疼痛部位

伴随症状

肠绞痛

多位于脐周、下腹部

恶心、吐、肠鸣亢进，腹泻/便秘

胆绞痛

右上腹，放射至右肩背

黄疸、发热

Murphy征（+）

肾绞痛

腰部、放射下腹、腹股沟与会阴部

尿频、尿急、血尿

【伴随症状】

◆伴发热、寒战：

提示炎症疾病

◆伴黄疸：

提示肝、胆、胰疾病可能，若有贫血则应想到急性溶血性贫血。

◆伴休克、贫血

◆伴呕吐、反酸：

提示食管、胃肠疾病，大量呕吐则提示为肠梗阻。

◆伴腹泻：

提示消化呼吸障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

◆伴血尿者：

可能为泌尿系结石或肿瘤。

【问诊要点】

1.起病情况（缓、急），有无饮食、手术、外伤等诱因。

2.腹痛性质和严重程度。

3.腹痛准确部位，有无放射。

4.腹痛的时间规律，与进食、活动、体位有何关系。

第十七节黄疸

【※定义※】黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L。

胆红素在17.1～34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L时出现临床可见黄疸。