医院医疗组评审标准.docx

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医院医疗组评审标准

三级医院分级管理评审标准

（医疗组评审员与评审小组用表）

重庆市卫生局

2011年4月

三级综合医院评审标准

医疗组评审员与评审小组用表（稿）

参考文件说明

1、《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》。

2、卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。

3、卫生部大型医院巡查评价标准（2010）。

4、在基本标准中，60%符合要求视为合格，否则为不合格。

基本标准

评审标准

方法要点

考查摘要

判定结果

备注、建议

二、医院功能与任务

㈠医疗卫生服务

三级医院为覆盖多个区域的市级或国家级医疗中心，具有高水平的临床学科技术能力，应提供全面、连续地医疗、护理、预防、保健和康复服务。

查阅出院病人分布统计表。

必要时抽查部分病历。

明确：

对服务对象有分析，对发展、扩大服务有预测和规划。

有国家级或市级临床重点专科，或市级、国家级专业技术质量控制中心，具备开展第三类医疗技术的资格；

能提供标准要求的服务内容

住院部提供的医疗服务＿＿＿小时/日

门诊提供的医疗服务＿＿＿小时/日......

1、服务半径应足够大，20%的年出院病人应来自医院所驻地（市）或省（市）之外。

20%的出院病人来自本地区以外，为合格，不足10%为不合格。

2、应在综合性医疗服务的基础上，提供高水平专科服务，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗。

并应承担（指导）驻地社区内常见病、多发病诊治的任务

查阅医院组织机构图表及年终统计资料。

明确：

1、医院原则上应提供内、外、儿及妇产科诊疗服务；

2、当缺妇产科及儿科时应有充分理由，例：

A、卫生行政部门的布局；

B、附近有相应专科医院；

C、医院对所缺专业的常见病应有一定的鉴别能力。

⑴主要临床科设有二级专业，且能提供疑难重症的专科性服务。

⑵承担（指导）社区内常见病、多发病的诊疗任务。

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

3、开展日常院前急救，参加当地急诊医疗网，承担意外灾害事故的现场急救，能迅速作出应急反应，迅速组织配套急救队伍，并能接受成批伤病员进行院内急救。

。

⑴听取介绍，查阅应急方案，考核急诊科（室）

⑵请急诊科有关人员座谈、讨论；

⑶必要时现场演练（根据医院制度的方案）。

明确：

⑴医院有急诊科，配有技术骨干，急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持指导，工作运转良好。

⑵医院有灾害性事故应急方案。

包括下列内容：

A、应急队伍的组成；

B、应急设备和药品；

C、通讯；

D、接纳成批伤病员的预备方案。

设立急诊科，人员、设备符合卫生部关于《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知要求

开展院前急救，设有120急救电话

医院有A、有突发灾害性事故应急预案

B、有相对固定的急救队伍，连续工作≥3月的工作人员占75%

C、有满足急救工作的应急设备及药品

D、移动电话

救护车≤10分钟内能出车

有接纳成批伤员的能力和应急预案

与医院功能任务相应的重点病种急诊服务流程规范（如心肌梗塞、脑卒中、创伤等）

医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术

急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整

急诊与病房之间服务无缝衔接

4、指导或参与社区预防、保健和康复服务工作。

听汇报、查规划、看机构编制，考察预防保健科和康复门诊。

明确：

⑴医院设立预防保健科（室），与基层医疗单位有固定联系；

⑵有指导或参与社区内预防保健和健康教育工作的规划和活动记录；

⑶有康复科和开展康复服务的规划。

设有预防保健科，并能开展预防保健工作。

设有康复理疗科，能提供康复医疗服务。

5、结合科研、教学，开展或参与主要慢性非传染疾病（心、脑血管疾病，恶性肿瘤）的流行病学调查和防治工作。

⑴能开展或参与标准5所要求的调查和防治工作；

⑵指导或参与社区内的预防保健工作（有计划和活动记录）；

⑶设立康复科，并开展康复服务。

能开展或参与标准5所要求的调查和防治工作，指导或参与社区内的预防保健工作。

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、建议

㈡教学、科研

1、应有切实可行的教学、科研规划。

查阅规划，明确：

1、已制定职工在职教育规划，且已实施并取得实效。

2、已制定进修生及实习生教学计划并已开展相应教学活动（承担研究生培训任务的医院还应有相应的规划及工作）。

评审统计期内新进入医院住院医师全部实行院内轮转，并逐步增加经国家批准的规范化培训住院医师比例（由10%-100%）

2、应有中级以上称职的教学人员和适宜的教学设施。

查阅教学规划、查阅带教人员花名册和教学设备名单，明确：

1、带教人员具有能满足教学需要的专业理论知识和技能。

2、具有基本的教学设施。

有称职的教学人员和适宜的教学设施。

有阶段性教学安排（集体备课、教学信息返馈等）

3、能为国家培养临床各类专业的中高级人才，能培养本科生和研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。

在教学中对预防医学，初级卫生保健的内容能作出适当的安排。

能承担市级或国家级临床专科技术培训工作、承担博士教学工作；承担三级医院高层次卫生技术人员培训工作，承担毕业后教育、继续教育工作。

查阅进修生和学生名单，或请进修生、学生代表座谈，并结合第1、2条的检查情况进行判定。

年承担培养本科以上人员30名，年接收基层医疗单位进修20名。

4、能承担国家、市级科研课题。

设有市级或国家级重点学科、重点实验室、国家药理基地。

科研项目----项，根据以往科研实践、业务人员的技术职称和外语能力进行评判。

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

㈢对下级医院进行业务技术指导。

与指定的一、二级医院建立经常性技术指导合作关系，开展双向转诊，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培训卫生技术和管理人才。

听汇报，查阅指导基层的规划等有关资料，明确：

1、重视对下级医院的技术指导，有规划，有实施办法，有评价。

2、与一、二级医院有固定的联系或建立固定的技术合作关系（但不仅仅为经济收入）。

3、有双向转诊制度，且有成效。

1、一、二级医院有固定的技术合作关系_____所。

2、有双向转诊制度、记录。

㈣医疗管理

1、有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院长分管医疗工作。

1、参照“管理组织”的有关内容。

2、了解分管院领导对三级医院业务工作的了解程度。

有健全的医疗管理组织，由一名副院长分管医疗业务工作。

2、制订切实可行的医院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

查阅规划、计划、和实施方案。

明确：

⑴业务发展计划；

⑵每年度工作计划；

⑶有实施方案；

⑷能定期进行检查。

有无医疗业务发展规划和年度工作计划及实施方案，定期组织检查，有记录。

3、有健全的医疗工作制度、切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

查阅医疗护理质量标准，其余并入“制度管理”和“质量管理”项考评。

有无健全的医疗工作制度、医疗和护理技术操作规程；有医疗、护理质量标准；有实施方案和措施，有定期检查记录。

4、建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量教育、监督、检查评价，并提出改进意见。

必备质量管理组织有：

医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、伦理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会。

本条着重查各医疗质量相关管理委员会的效能。

通过查阅委员会成员花名册（含技术职称、专业特长）、各委员会工作规划、活动记录等。

明确：

1、委员会成员是否具有专业代表性和一定的权威性？

2、各委员会能否按照标准所要求的内容有效地工作？

有健全的医疗质量管理组织

1、医院有医疗质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会。

2、各委员会成员组成符合标准要点要求。

3、各委员会有定期活动记录和工作计划。

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

5、加强业务人员的技术培训考核、建立卫生技术人员业务技术档案。

听情况介绍，抽查技术档案。

有卫生技术人员技术准入标准、医师考评制度、业务技术挡案，有培训计划；有卫技人员业务考核记录。

6、非国家认定资格的卫生技术人员，不得直接从事医疗、医技和护理技术工作。

1、听院领导汇报；

2、走访医疗质量管理委员会负责人或部分科主任。

非卫生技术人员直接从事医疗业务工作人数。

㈥教学、科研管理

教学：

1、有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2、有切实可行的教学计划，并组织实施。

3、有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4、有相应的教学设施与设备。

5、卫生部认定的“教学医院”按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

1、听取情况介绍；

2、查阅带教人员花名册；

3、查阅科教科或医务科、护理部年度工作安排中的有关内容；

4、必要时听取进修生或实习生的意见。

通过检查弄清医院能否做到：

1、有领导分管教学；

2、医务科、护理部能协助管理（无科教科时应负责管理）

3、各业务科室能负责具体实施规划；

4、有切实可行的教学规划及工作计划和管理制度；

5、有基本教学设备和设施。

有分管教学的医院领导，科教部负责全院教学管理工作

有切实可行的教学计划及工作制度

对教学工作进行认真的监督和考评并有资料备查。

教学设施设备能完全满足临床教学需要。

科研：

1、有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。

2、建立科技人员、科研成果档案。

3、有鼓励开展医学和管理科研的办法。

1、听情况介绍；

2、查阅部分科技成果档案；

明确：

⑴医院是否鼓励结合临床开展科研？

⑵科研工作是否有人管？

⑶评判时应适当考虑医院规模。

有分管科研工作的副院长

有兼职人员负责科研管理，并有相应的制度。

有科技成果档案。

有鼓励科研的方法及措施

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

四、质量管理

㈠医院应有切实可行质量管理方案

通过听汇报、查方案。

考察部分科室，明确：

⑴医院是否有院科两级质量管理方案（主要指医疗、护理、医技）？

⑵每种质量管理方案是否明确合理的目标？

是否有切实可行的实施措施和行动？

医院设有完整的质量管理制度及监督考核措施，院科两级质量管理组织齐备，定期开展活动，并有记录。

㈡应有院科两级质量管理组织。

查阅院、科两级质量管理组织的名单、成员花名册、（含技术职称、专业特长）、和工作规划、工作记录（会议记录或检查记录）等，明确：

⑴必备医疗质量管理委员会是否齐备？

⑵科室是否有质量管理小组或质量监督人员？

⑶质量管理委员会的成员是否具有专业代表性和专业权威性？

⑷各质量管理组织是否有切实可行的工作规划，能否落实？

院、科两级质量管理组织，建立医疗质量管理、安全管理、药事管理、病案管理、伦理委员会院内感染管理和输血管理等委员会，并定期开展活动，有记录，质量管理委员会的成员具有广泛的专业代表性和权威性。

㈢质量管理的重点是：

医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量管理等。

通过与院领导及其他各级各类人员的接触，通过对其他各个方面（业务、行政、后勤、财会）、各个项目（人员配备、规章制度、在职教育、医疗设备）等的检查，着重弄清；

⑴各级行政管理人员是否能把医疗（广义）质量管理列为管理工作的核心；

⑵各业务科室能否把为病人提供在现有条件下尽可能高的医疗服务质量作为科室管理的中心？

⑶各后勤科室是否树立了为医疗第一线服务的观念？

是否有切实可行的措施？

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

㈣有质量教育、监督、检查和评价制度，及改进方案。

听取情况介绍，查阅标准所列之制度，实施记录或检查评价报告，弄清医院能否满足下列要求：

⑴有切实可行的质量教育方案，并做到：

A、对新进人员实行严格的岗前教育；

B、实行全员质量教育；

C、对质量观念薄弱的人员实行强化教育。

⑵有切实可行的质量（主要指医疗质量）信息搜集、储存、处理等方案；

⑶有合理的抽查检查方案（包括抽样方案）

⑷能定期进行质量检查。

每次检查都应有简洁的评价及报告，并反馈给有关科室，甚至个人。

如发现问题，应提出处理建议，必要时进行处理随访。

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

㈤院内感染控制

1、控制感染的组织、机构应符合卫生部《医院感染管理办法》的规定。

查阅医院感染控制委员会成员花名册（含技术职称、专业特长），弄清医院是否有院内控制感染组织，其成员包括（但不限于）：

护理、检验、药剂和流行病学专业医疗人员。

应符合卫生部现行医院感染管理规定

建立独立的医院感染管理科

2、有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

听汇报、查阅方案及其他有关资料，弄清方案是否包含（但不限制于）下列内容：

⑴适合本院的院内感染定义；

⑵病例发现和感染率（院内感染现患率、院内感染现患实查率）测定：

⑶预防原则或要点；

⑷院内感染控制教育。

有全院性控制感染方案、对策、措施；有解决具体问题的措施与效果评价；环境与物品消毒灭菌效果开展月评价、开展医院感染监控（发生率、漏报率、一类切口感染率）效果评价等

3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。

传染病房的设置应符合卫生学要求。

查阅消毒、隔离及传染病登记报告制度；查阅传染病漏报率，必要时考察传染病房，抽查常规器械消毒合格情况。

明确：

⑴消毒、隔离和传染病登记报告等制度是否齐备？

⑵常规器械消毒合格率是否为100%？

⑶传染病漏报率是否为0？

⑷传染病房设置是否符合卫生学要求？

有消毒隔离制度及传染病登记报告制度，常规器械消毒合格率为100%，传染病漏报率为0，传染（感染）病房设置符合卫生学要求。

4、有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

听汇报，查院内感染控制的在职教育制度（执行情况纳入质量教育项目检查），必要时抽查无菌技术操作。

弄清：

⑴是否有院内感染教育制度；

⑵医疗、护理人员是否都能掌握基本的无菌技术操作。

有院内感染在职教育制度，医护人员能进行无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

查阅管理办法（含药品不良反应病例的监测和处理）。

有合理使用抗生素的指导措施及管理办法。

有药物不良反应监测制度

分等标准

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

一、科室设置与技术水平

㈠临床科室

1、一级专业科室

设有★急诊科、★内科、★外科、★妇产科、★儿科、★中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、★麻醉科、★康复理疗科或老年病科、★肿瘤科、★感染科、

1、听取情况介绍；

2、查阅有关临床科室设置、床位编制、人员配备、管理制度、工作制度等；

3、必要时进行现场考察，与科室负责人和科室成员座谈。

各一级科室设置达到标准要求

按达标要求：

优优-中中-差

90%80%70%60%50%

2、二级专业分科

⑴内科：

分设★消化、★循环、★呼吸、★神经、血液、肾内科、内分泌等专业科室。

⑵外科：

分设★普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、★骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

⑶妇产科：

分设★妇科、★产科等专业科室。

⑷儿科：

分设新生儿、★儿内等专业科室。

⑸其它:

必设ICU病房（室）、CCU病房（室）

检查方法与要点同上

每科床位≥15床，医生≥3人。

二级专业分科达到标准要求，并能正常开展工作.

按达标要求：

优优-中中-差

90%80%70%60%50%

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

3、重点专科

1、全院应有2个以上重点专科。

2、重点专科条件：

⑴学科带头人具有主任医师职称，并为省级医学会委员；

⑵专业水平居国内先进行列；

⑶人材配备合理、专业人才形成梯队；

⑷具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。

1、查学科带头人和技术骨干技术职称、学历、学术成就、外语水平；

2、通过医、教，研成果评估其专业地位；

3、查人员配备情况；

4、查床位配备及专科设备情况；

5、查专业发展规划。

6、有重点专科设置批准文件。

按达标要求，两个重点专科同时达到标准：

优优-中中-差

90%80%50%

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

4、ICU病房、CCU病房（设置规范）……

全院至少有一个综合ICU（床位占医院总床位2――5%张）人员配置合理，有培训制度、质量管理制度（包括文书管理）、病人出入科管理、心理治疗制度等。

人员与设备符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求

（二）技术水平

三级医院要具有功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平，能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有二个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列

技术水平是分等标准中重要内容，至少应从以下四个方面搜集判定证据：

1、有关技术力量方面的资料；

⑴医护人员配备情况；

⑵主任、学科带头人及技术骨干的学历、职称、论文、科技成果等。

2、有关科室管理制度的资料。

3、有关质量管理方面的资料。

4、有关技术水平方面的资料；

⑴诊疗水平

⑵教学水平

⑶科研水平

要点：

⑴科室配有开展《附件一》诊疗项目所必须的技术力量；

A、科主任或学科带头人符合下列要求：

一级科室和重点二级科室主任具有主任医师技术职称，并为市级医学会委员。

（副主任医师技术职称者则同时具有硕士以上学位）

非重点二级科主任具有副主任医师及以上技术职称。

具有设计、组织实施科室业务工作的能力。

具有承担、组织和领导科室教学、科研工作的能力。

具有领导、设计和组织实施科内质量管理的能力。

（一级科室和重点二级科室主任近3年内在统计源学术期刊上发表论文≥3篇，或承担省市级科研项目1项或厅局级科研项目2项。

并参加省级学术会议3次或全国学术会议1次。

）重点科室主任在国内有一定的知名度，在市内有较高的学术地位。

B、各级技术力量形成梯队，临床医生原则上均应具有大专以上专业学历

⑵科室应有健全的管理制度；

A、有业务发展规划（含人才培训规划）；

B、有各级技术人员分级诊疗操作技术规定；

C、能符合基本标准中有关管理制度的要求。

⑶科室有健全的医疗质量和院内感染控制方案及组织

⑷具有与医院功能任务相适应的医、教、研技术水平；

A、教学。

科研基本上符合标准“五”的要求；（参照第五项）；

B、医疗：

●能开展《附件一》所列之有关诊疗项目，或技术难度相当之诊疗项目；

●每一项目应有相当数量之出院病例，且其成功率≥省（市）内平均值。

病区医疗质量管理

科主任负责制

是否实行病区科主任负责制

定期检查质量

制定年度工作计划

科室业务学习或培训记录

科室质控措施及实施记录

落实核心制度

经管医生是否每天查看两次病人，病人对经治医师的知晓情况。

核心医疗制度落实情况，记录完整、内涵质量好。

诊疗常规

四、病历质量全程监控

五、曱级病案率是否合理检查、合理用药

手术与麻醉质量管理

手术管理制度

手术前讨论、病人知情同意、病理标本管理等围手术期质量控制制度。

二、手术准入制度

有手术资格审批、分级管理制度、重大手术报告、审批制度

三、麻醉质量管理

麻醉工作程序规范并严格执行

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

2、能熟练地开展《附件一》所要求的诊疗技术。

要点：

⑴具有开展《附件一》诊疗项目之技术队伍；

⑵能处理本专业疑难复杂诊疗病例；

⑶能接受三级医院非重点专科的转诊；

⑷能熟练地开展《附件一》所要求的诊疗项目，或技术难度相当之项目，并做到：

A、有成熟的技术方案；（每科至少有两个及以上的病种实施临床路径管理或单病种质量管理）

B、有相当数量的出院病例，且成功率>省（市）内三级医院之平均值；

C、开展时间>12个月；

D、医院具有相应的仪器设备。

按达标要求，两个重点专科同时达到标准：

优优-中中-差

90%80%70%60%50%

3、能开展实验室研究。

同上

4、有部（委）、省级以上科研成果（见科研）

同上

5、有国际间的学术交流

同上

6、每年在国家级学术刊物发表的论文≥2篇

（其它要求）：

能承担二级医院副主任医师培训、进修任务

同上

㈣预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面工作，并达到较好水平；

同上

1、指导基层，取得实效。

查规划，听汇报。

按达标要求：

优优-中中-差

90%80%70%60%50%

2、能开展多种形式健康教育并有效果评价。

查规划，听汇报，必要时听取门诊和住院病人的意见。

评审标准

方法要点

考查摘　　　要

判定结果

备注、

建议

3、能开展心理卫生遗传咨询等门诊服务。

要点：

设有门诊室，配有一定诊断和指导能力的医生，定期服务。

同上

4、预防保健科能指导社区预防保健并与院内环境管理和医院感染控制。

查工作计划，工作记录和预防接种登记表卡。

根据达标情况：

优中差

90%70%50%

五、教学、科研

㈠教学

建立完善的教学管理组织，并达到以下要求：

1、能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。

2、有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划。

3、教学经费使用合理。

4、教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为1：

2：

4：

6。

5、有备课、评教评学和检查性听课制度。

教学资料（电化教学教材自编统编教材等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、类型、实验动物等以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、开展住院医师规范化培训，专科医师培训基地工作

医院教学应从下述五个方面进行检查、考核和评判：

⑴有健全的教学管理组织和制度；（参照基本标准有关条款进行考核）。

⑵有切实可行的教学规划；

☆A、有切实可行的本院职工在职教育规划；

教学规划与业务发展规划配套