高脂血症诊疗常规.docx

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高脂血症诊疗常规

高脂血症诊疗常规

LT

多位于伸侧肌腱，如鹰嘴，髌和足跟部；而块状黄瘤多见于手掌、肘和臀部

6、腹部压痛

一、诊断与鉴别诊断要点

1.高脂血症的诊断标准：

表1高脂血症诊断标准

TC*（mmol/L）

LDL-C†（mmol/L）

HDL-C‡（mmol/L）

TG§（mmol/L）

合适范围

﹤5.20

﹤3.12

﹥1.04

﹤1.70

边缘升高

5.23-5.69

3.15-3.61

升高

﹥5.72

﹥3.64

﹥1.70

减低

﹤0.91

*：

总胆固醇；†：

低密度脂蛋白；‡：

高密度脂蛋白；§：

甘油三酯

2.常见的鉴别诊断：

主要是鉴别原发性和继发性高血脂，要特别注意以下疾病导致的继发性高脂血症：

[1]糖尿病

[2]甲状腺机能低下

[3]肾病综合征

[4]痛风

[5]肝脏疾病

〖医嘱要点〗

一、一般医嘱

1、护理：

心内科护理常规；

2、饮食控制：

低脂饮食

二、辅助检查

1、化验检查：

[1]血、尿、便常规检查，以及电解质，血粘度，血凝分析；

[2]检测主要血脂参数：

血清TC、LDL-C、HDL-C和TG；

[3]和继发性高脂血症有关的检查：

检查项目

目的

血糖、OGTT

判断有无糖尿病

T3、T4、TSH、FT3、FT4

了解甲状腺功能

尿常规、血肌酐、血尿素氮

判断肾脏功能

血尿酸

诊断痛风

谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等

了解肝脏功能

2、特殊检查

必要时可检测脂蛋白电泳和基因学检查等特殊项目，以进行高脂血症的进一步分型，或确定治疗方案

三、治疗计划

1.治疗阈值和靶目标：

根据高脂血症患者是否为冠心病和是否存在冠心病的危险因素制定治疗阈值和靶目标，具体见表2。

表2中国血脂异常防治建议的血脂治疗目标值和开始治疗的水平值

病人状况

饮食疗法开始水平

药物治疗开始水平

治疗目标值

动脉粥样硬化病（—）

其他危险因子

（一）

TC＞5.72mmol／L

TC＞6.24mmol/L

TC＜5.72mmol／L

LDL-C＞3.64mmol／L

LDL-C＞4.16mmol／L

LDL-C＜3.64mmol/L

动脉粥样硬化病（—）

其他危险因子（十）

TC＞5.20mmol/L

TC＞5.72mmol／L

TC＜5.20mmol／L

LDL-C＞3.12mmol／L

LDL-C＞3.64mmol／L

LDL-C＜3.12mmol／L

动脉粥样硬化病（十）

TC＞4．68mmol／L

TC＞5.20mmol／L

TC＜4.68mmol／L

LDL-C＞2.60mmol／L

LDL-C＞3.12mmol／L

LDL-C＜2.60mmol／L

2.治疗方法

[1]治疗性生活方式调节：

主要包括减轻体重、增加运动、控制饮食等。

[2]药物治疗：

①HMG—CoA还原酶抑制剂（他汀类）：

种类和剂量：

见表3。

适应证：

适用于高胆固醇血症和以胆固醇增高为主的混合性高脂血症。

副作用：

肌肉损害：

包括肌炎、肌痛和横纹肌溶解症

肝脏毒性：

主要表现为血ALT和AST增高

其它：

胃肠功能紊乱、恶心、失眠及皮疹等。

禁忌症：

活动性或慢性肝病是绝对禁用，相对禁忌：

②贝特类药物：

种类和剂量：

见表3。

适应证：

适用于高甘油三酯血症和以甘油三酯增高为主的混合性高脂血症。

副作用：

肌肉损害：

包括肌炎、肌痛和横纹肌溶解症

肝脏毒性：

主要表现为血ALT和AST增高

其它：

恶心、腹胀和腹泻等胃肠道症状，偶见头痛、乏力、皮疹、脱发、阳瘦或性欲减退。

禁忌症：

严重的肾脏和肝病疾病

③烟酸类药物：

种类和剂量：

见表3。

适应证：

适用于高甘油三酯血症和高胆固醇血症

副作用：

主要是面色潮红；高血糖；高尿酸血症（或痛风）；上消化道不适；肝毒性

禁忌症：

糖尿病，高尿酸血症和消化性溃疡时禁用。

④胆酸鳌合剂：

主要通过阻断胆汁酸的肠肝循环，降低血中胆固醇浓度，但由于副作用较大，目前已很少使用。

⑤其它：

主要有中药、不饱和脂肪酸等。

这些药物虽然有轻中度的降脂作用，但对临床预后的影响还需进一步研究。

表3不同降脂药物的剂量范围

药物种类

剂量范围

洛伐他汀

20-80mg，QN

辛伐他汀

20-80mg，QN

普伐他汀

20-40mg，QN

氟伐他汀

20-80mg，QN

阿托伐他汀

10-80mg，QN

非诺贝特

200mg，QD

苯扎贝特

400mg，QD

吉非罗齐

600mg，BID

缓释型900mgQD

烟酸

1.5—3g／天口服

3.药物选用：

[1]高甘油三酯血症：

主要选用贝特类药物。

[2]高胆固醇血症：

主要选用他汀类药物。

[3]混合性高脂血症：

当甘油三酯<500mg/dL时，首先降低LDL-C，待LDL-C达标后再考虑将甘油三酯；如甘油三酯>500mg/dL,首先降甘油三酯，亦防发生急性胰腺炎。

[4]低高密度脂蛋白胆固醇血症：

低高密度脂蛋白胆固醇血症往往合并高甘油三酯血症，首先按高甘油三酯血症的原则治疗。

对单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症可选用贝特类或烟酸类药物。

〖病程观察〗

一病程观察

在降脂药物使用的过程中必须监测不良反应，具体操作见表5

表5降脂药物不良反应监测

监测项目

随访计划

头痛、消化不良等

治疗前评价患者有无上述症状，开始用药后6-8周再次评价症状

肌痛、肌无力

治疗前观察有无肌肉症状和检查CK水平。

开始治疗后6-12周评价肌肉症状。

当患者出现肌痛、肌无力等症状时再检测CK水平

ALT、AST

治疗前检测ALT/AST，约治疗后12周左右再次检测ALT/AST，然后一般每年检测一次即可

二疗效分析和处理

高脂血症患者的治疗目标和疗效判定见表2，其对策如下：

开始降低LDL药物治疗：

他汀类药物或烟酸

若LDL未达标,加大他汀类药物或烟酸的剂量

若LDL仍未达标,强化药物治疗或请教血脂专家

监测对治疗的反应和坚持治疗情况

6周

6周

4-6月