科室质控八大本新.docx

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科室质控八大本新

科室

疑难病例讨论记录本

余干迎康医院

2017年1月

疑难病例讨论制度

疑难病例：

入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

重危病例：

病情危重或病情突然发生变化者。

一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。

讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

疑难病例讨论记录本

讨论时间

地点

主持人

参加

人员

经治医师（报告病史）

各级医师意见

住院医师

主治医师

副主任医师

主任医师

主持人总结

记录医师：

科室

急危重患者抢救记录本

余干迎康医院

2017年1月

急危重患者抢救制度

一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

六、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

七、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。

要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

八、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

九、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

十、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

急危重患者抢救记录

抢救时间

抢救地点

抢救人员

姓名

职称

患者姓名

性别

年龄

住院号

诊断

病史记录

抢救经过及措施

抢救结果

记录者

科室

死亡病例讨论记录本

余干迎康医院

2017年1月

死亡病例讨论制度

一、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

二、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。

三、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。

四、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

五、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

死亡病例讨论记录

讨论时间

地点

主持人

参加人员

经治医师（报告病史）

死者姓名

性别

年龄

住院号

职业

死亡时间

死亡诊断

诊疗抢救经过及措施

死因分析

经验教训

主持人总结

记录医师：

科室

医疗质量控制检查记录本

余干迎康医院

2017年1月

病历书写与管理制度

一、病历书写的一般要求：

1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

二、门诊病历书写要求

1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

3、医师签字要签全名。

4、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名。

5、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名。

6、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

7、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

8、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

9、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

（一）书写时间和审阅要求：

1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。

患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。

2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。

记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。

病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。

上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。

阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。

转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。

书写文件必须符合我院转院转科规定。

（二）病程记录书写要求：

1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。

书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。

对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3、日常病程记录内容包括：

（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。

术前一定要有告知同意书。

（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。

术前一定要有患者同意书。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。

（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。

自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。

急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。

首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。

6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。

入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。

大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。

在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。

病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。

记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：

上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。

10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。

其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

（三）专项记录书写要求：

1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。

首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（五）医患合同书写要求：

1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。

2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

（六）检验和检查报告单书写要求：

1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。

9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

医疗质量控制检查记录

检查时间

检查人

被查科室

病案（历）号

存在问题

原因分析

整改措施

持续改进情况

签名

科室

（科内、科间、全院）会诊记录本

余干迎康医院

2017年1月

会诊制度

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

一、会诊医师须做到：

1、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

2、会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

3、必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

4、对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

5、会诊过程中要严格执行诊疗规范；

6、严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

二、院内会诊：

分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。

1、科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

2、科间会诊：

门诊会诊：

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

病房会诊（普通）：

邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。

会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

3、急诊会诊：

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。

在特殊情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。

申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。

申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

4、院内大会诊：

对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

会诊时间

会诊地点

患者姓名

性别

年龄

住院号

参加会诊医师

姓名

职务或职称

科室

姓名

职务或职称

科室

姓名

职务或职称

科室

姓名

职务（职称）

科室

简要病史及实验室检查

会诊（处理）意见

会诊记录

科室

科室培训学习记录本

余干迎康医院

2017年1月

余干迎康医院培训学习制度

为了提高医务人员整体素质和医疗水平，规范我院医务人员的医疗行为，保证医疗安全，经院务会研究决定，制定培训学习制度。

　　一、参加培训学习对象：

全院职工

　　二、培训学习方法：

　　1.集中学习与自学相结合：

　　①“三基”知识以自学为主。

　　②医院每月组织集中培训学习一次：

包括小讲课、教学查房、病历讨论等。

　　③每两月组织全院专题讲座一次。

　　2.采取派出去请进来的学习方式以不断更新新理论，吸收新技术、新方法、开创医疗技术新局面。

　　①根据工作需要，每年选派业务骨干到上级医院系统进修学习三到六个月。

　　②选派业务技术骨干积极参加省、市、全国等卫计部门举办的短期业务培训。

　　③积极参加省、市卫生部门举行的各种学术交流活动。

　　④积极邀请上级知名专家来院教学查房、手术指导等，以加强业务工作，提高业务水平。

　　三、培训学习内容：

1.“三基”知识；　　

2.医疗相关法律、法规，以规范医疗行为，确保医疗安全，如《传染病防治法》、《消毒法》、《药品管理法》、《执业医师法》等，并定期考核。

3.结合疾病预防，组织学习传染病、常见病、多发病的预防和用药知识等。

　　四、培训学习要求

　　1.凡院内组织的各种学习，规定范围内的人员必须参加并认真做好笔记。

　　2.为了保证学习效果，医院将对每次学习进行不定期考核或考试。

　　3.凡外出培训学习，包括参加学术会议人员，回院后必须将所学知识进行传达学习。

　　4.凡外出学习人员学习合格回院后按医院相关规定报销相关费用。

　　五、奖惩办法

　　1.凡每次学习无故缺席、迟到、早退者，每次处罚10元。

　　2.凡每次考核合格者，给予一次性奖励50元。

　　3.凡每次考试优异者，给予一次性奖励100元。

　　4.凡每次考核或考试不合格者，给予相应标准的处罚。

　　5.凡外出进修学习、短期培训人员须严守学习纪律，不得以进修学习、和培训为由参加相关的旅游活动，否则不予报销相关费用。

科室培训记录

学习时间

学习地点

参加人员

培训学习内容

主讲人

学习内容记录

科室

医疗安全（不良）事件登记本

余干迎康医院

2017年1月

余干迎康医院医疗（安全）不良事件报告制度

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保病人安全，根据卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，结合中国医院协会《病人安全目标》，特制定余干迎康医院医疗（安全）不良事件报