腰椎间盘突出症中医诊疗方案.docx
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腰椎间盘突出症中医诊疗方案
偏痹（腰间盘突出症）中医诊疗方案（2013年优化）
一、诊断
（一）疾病诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1.多有腰部外伤史、慢性劳损或寒湿史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2.长发于青壮年。
3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
6.X线摄片检查:
脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（二）疾病分期
1.急性期:
腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期:
腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期:
腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断
1.血瘀气滞证:
近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或弦涩。
2.寒湿痹阻证:
腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3.湿热痹阻证:
腰腿筋痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4.肝肾亏虚证:
腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见:
心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。
阳虚证症见:
四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
5.气血亏损：
伴见头晕目眩，面色苍白，心悸气短，肢体麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。
二、治疗方案
（一）手法治疗
1.松解手法，包括点法、压法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拔法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
松解类手法要求:
均匀、持久、有力、柔和、深透、要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
2.整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。
可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。
急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
（1）俯卧拔伸法:
术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。
两手相对用力，有时可听到一声弹响。
可做1~2次。
（2）斜扳腰椎法:
患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。
术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。
当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°~5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。
注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
（3）牵引按压法:
患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。
术者用拇指或掌根按压痛点部位。
按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。
（4）腰椎旋转扳法:
患者坐位，腰部放松。
以右侧为患侧为例:
助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。
上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
3.其他特色手法治疗:
可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。
4.手法治疗注意事项:
有下列情形之一的，忌用或慎用手法:
（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；
（2）体质较弱，或者孕妇等；
（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（二）辩证用药
1.辩证选择口服中药汤剂或中成药
（1）血瘀气滞证
治法:
行气活血，祛瘀止痛。
推荐方药:
身痛逐瘀汤加减。
川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
院内制剂：
麝香活血胶囊。
（2）寒湿阻络证
治法:
温经散寒，祛湿通络。
推荐方药:
独活寄生汤加减。
独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药:
小活络丹等
（3）湿热痹阻证
治法:
清利湿热，通络止痛。
推荐方药:
大秦艽汤加减。
川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白朮、茯苓、生地、熟地等。
中成药:
二妙散等
（4）肝肾亏虚证
治法:
补益肝肾，通络止痛。
阳虚证推荐方药:
右归丸加减。
山药、山茱萸、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证推荐方药:
虎潜丸加减。
知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、豹骨等。
中成药:
六味地黄丸、肾气丸、独活寄生胶囊、健步虎浅丸等。
（5）气血亏虚
治则：
益气温经，和血通痹
方药：
黄芪桂枝五物汤
组成：
黄芪芍药桂枝生姜大枣等
2.中药辩证外治:
将中药沿腰椎局部涂抹于皮肤表面，TDP电磁波治疗器加热，根据不同证型而选择不同的协定处方，具体如下：
血瘀气滞：
中药涂擦协定方加川芎，桃仁，红花等
寒湿阻络：
中药涂擦协定方加葛根，麻黄，桂枝，生姜等
湿热痹阻：
中药涂擦协定方加苍术，黄柏，茯苓，泽泻，牛膝等
肝肾亏虚：
中药涂擦协定方加熟地黄，山药，山茱萸，枸杞子等
气血亏虚：
中药涂擦协定方加当归，白芍、熟地等
（三）牵引疗法
电动牵引:
采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5－1/4左右，每天一次，每次10~20分钟，适合于非急性期患者。
急性期慎用牵引。
其他牵引:
三维多功能牵引床牵引等。
（四）针灸疗法
主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。
急性期以每日针一次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者证型辩证取穴。
血瘀气滞证加血海、太冲
寒湿阻络证加足三里、阴陵泉
湿热痹阻证加阴陵泉、行间
肝肾亏虚证加肝俞、肾俞、太溪
气血亏虚证加血海、足三里
（五）物理治疗
蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
（六）运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。
急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有:
1.游泳疗法:
可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。
2.仰卧架桥:
仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。
每日两次，每次重复10－20次。
3.“飞燕式”:
患者俯卧。
依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10-20次。
（八）其他治疗:
在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。
（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）
（九）手术治疗:
如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。
（十）护理
1.急性期的护理:
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
（2）配合医生做好各种治疗后，向病人谅解各种治疗的注意事项:
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及康复期的护理:
（1）指导患者掌握正确的下床方法:
病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5）病人应树立战胜疾病的决心。
腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
三、疗效评价
（一）评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=『（治疗后评价－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）』×100%。
临床控制：
改善率≥75%；腰腿痛及相关相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
显效:
腰腿痛及相关正换症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≧50且＜75％；
有效:
腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≧25且＜50％；
无效:
腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25％。
（二）评价方法
评分项目
评分
结果
下腰痛
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1
4
经常或持续严重的疼痛
0
腿部的疼痛和/或者麻木感
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或者偶尔严重的疼痛
1
4
经常或者持续的严重的疼痛
0
步态
1
正常
3
2
尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米
2
3
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米
1
4
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米
0
直腿抬高试验
1
阴性
2
2
30—70度
1
3
小于30度
0
感觉障碍
1
无
2
2
轻度障碍（非主观）
1
3
明显障碍
0
运动障碍
1
正常（肌力5级）
2
2
轻度力弱（肌力4级）
1
3
明显力弱（肌力0—3级）
0
膀胱功能
1
正常
0
2
轻度排尿困难
-3
3
严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）
-6
项目
严重受限
中等受限
无受限
1
卧床翻身
0
1
2
2
站立
0
1
2
3
洗澡
0
1
2
4
弯腰
0
1
2
5
坐（约1小时）
0
1
2
6
聚或拿物
0
1
2
7
行走
0
1
2
总分
疗效分析：
近1年来收治病例总有效率可达90%以上，尤其是病症、体格检查、影像学全部相符的患者，效果最佳。
可而影像学中间盘突出巨大或是脱出，后纵韧带骨化患者，伴下肢麻木的患者,还有一些本有手术指征，但是患者不愿手术，而选用保守治疗的，疗效一般。
难点分析：
1。
患者间盘突出巨大或者脱出，后纵韧带骨化者，通过针灸、中药外敷治疗可以减轻局部水肿，炎性渗出，但无法扩大椎管容积，故病症缓解较难。
2。
有些患者出现下肢麻木，考虑可能为神经受压时间较长，导致神经受损引起。
3.针灸对椎管及椎管内的病变难以直达病所，有一定的局限性。
尤其是合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱的患者，疗效不显著。
解决措施：
1.请脊柱外科会诊，建议手术治疗。
2.口服中药汤剂治疗能达到减轻麻木，但治疗上需较长的时间。
3.我们采用摇摆手法协助治疗取得良好疗效。
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