《Z12 医院管理组巡查清单表》.docx
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《Z12医院管理组巡查清单表》
《Z12-医院管理组巡查清单表》
第一篇：
z12-医院管理组巡查清单表医院管理组工作清单表
1.切实维护人民群众健康权益。
落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。
1.1预约的形式种类：
电话□；
（2）网络□；（3）现场□；（4）自动挂号机挂号□（5）其他，（若有，请全部写出）___________________；
1.2.1预约是否分时段：
（1）分时段□；
（2）不分时段□；
1.2.2严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用：
（1）有□；
（2）无□；
1.2.3预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例：
_____%;
1.3.1门诊环境：
（1）分层挂号□；
（2）分层取药□；（3）分层挂号与取药□；
1.3.2卫生间：
（1）无异味□；有异味□；
（2）地面干燥□地面潮湿□；
（3）有病人扶手□无病人扶手□（4）有无不安全因素□（无不划）1.3.3各种咨询：
（1）药物□；
（2）解释化验结果□；（3）导医□;（4）其他（若有，请全部写出）___________________；
1.3.4简易门诊：
（1）有□；
（2）无□；
1.4扩大优质护理服务工程覆盖面：
（1）全院□；
（2）部分覆盖（请填写百分比）_________________；
1.5推进同级医疗机构检查、检验结果互认：
（1）互认□；
（2）没有互认□；
1.6深入开展“志愿服务在医院”活动（双选）：
（1）每日有□；
（2）有时有□；（3）没有□；（4）志愿者有培训□；（5）志愿者无培训□
1.7开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动：
现场面对面□；
（2）电视□；（3）广播□；（4）板报□；（5）宣传册□；
1（6）其他________________________________；
2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。
2.1落实《深化城乡医院对口支援工作方案（xx）》要求情况：
（1）对口支援的县医院数量：
______所；
（2）自选县还是政府指令：
1、自选□；
2、指令□；
3、两者兼有;（3）接受进修人数：
_______人；
（4）选派本医院人员到县医院指导帮扶人次：
___________人次；
2.5开展和规范远程医疗服务：
（1）免费开展□；
（2）适当收费□;（3）尚未开展□；
2.6报送白内障复明手术信息：
（1）已报送□；
（2）未报送□；（3）没开展□；
3.控制公立医院特需服务规模。
3.1用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%：
（1）有固定特需床位__________张;
（2）无固定特需床位□；（3）特需床位数占医院总床位百分比：
____%（4）其他形式□；
3.2专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间：
（1）院方是否有明确专家出诊次数的规定：
1、有□；2没有□；
（2）副高以上专家每月出诊数量，均_____________次；（3）出特需门诊专家出普通门诊情况，
1、出□，
2、不出□
3.3特需医疗服务收入占医院业务收入的比例：
具体___________%；
3.4特需服务的项目是否明确以下具体内容（可多选）：
（1）门诊挂号□；
（2）化验□；（3）检查□；（4）影像□；（5）特需床位□；（6）特需护理□；（7）特需医疗□；（8）特需会诊□；
（9）其它具体说明___________________________________________；
4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。
4.1临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）：
（1）临床路径是否开展：
1、已开展□，数量为____个病种占收治病人数的____%；
2、没有开展□；。
（2）开展临床路径是否有信息系统支持：
1、有□；
2、没有□；
3、纸质2版规范□；
4.2对实施临床路径有关业务科室的医务人员是否开展相关培训（培训内容应当包括：
临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）：
（1）有□；
（2）没有□；
4.3有无对临床路径实施的过程和效果开展定期审核和评价的制度，和强调是否具有质控保障：
（1）有□；
（2）没有□；
5.承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
5.1有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范，全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况：
（1）是□；
（2）否□；
5.2门诊是否实行传染病预检、分诊制度：
（1）是□；
（2）否□；
5.3医院收治传染病患者病种是否超范围：
（1）有超范围□；
（2）无超范围□；
5.4其它科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊：
（1）是□；
（2）没有立即转□；
6.承担本科及以上医学生的临床教学任务。
指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。
6.1教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求：
（1）承担本科生教育
1、是，每年数量为_____人；
2、否□；
（2）承担硕士生教育
1、是，每年数量为_____人；
2、否□；（3）承担博士生教育
1、是，每年数量为_____人；
2、否□；（4）承担博士后教育
1、是，每年数量为_____人；
2、否□；（5）承担进修生教育
1、是，每年数量为_____人；
2、否□；（6）承担其他教育，具体说明情况与人数_______________________________；
6.2住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况：
（1）是否开展住院医师规范化培训：
1、开展□
2、未开展□；
（2）住院医师规范化培训时长：
1、五年□
2、三年□；（3）住院医师规范化培训专科基地数量：
____个;6.3开展远程医疗教学和诊断的能力：
（1）参加的教学人员数量_________（人）；
（2）远程医疗教学和诊断设施：
1、齐全□；
2、缺乏□；（3）远程医疗教学工作量。
_______________学时/年；（4）远程医疗工作量_________次/年;7.承担各级各类科研项目，取得研究成果。
7.1是否有切实可行的科研规划和工作计划：
（1）有□；
（2）无□；
7.2对科研工作的督促、总结、评价情况：
（1）有□；
（2）无□；
8.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
8.1承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作：
（1）有□；
（2）无□；
9.加强领导班子能力建设、作风建设。
9.1医院领导班子具有团队意识和协作精神：
（1）强□；
（2）一般□；（3）不强□
10.制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。
10.1建立卫生技术人才培养、梯队建设规划和实施办法，并组织实施：
有□；
（2）无□；
10.2医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试：
（1）有□；
（2）无□；
10.3加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制：
（1）有□；
（2）无□；；
11.建立全员聘用制度和岗位管理制度。
11.1建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用：
4
（1）已全部岗位实施□；
（2）部分岗位实施□；（3）未实施□；
11.2建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案：
（1）有□；
（2）无□；
11.3建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施：
（1）有□；
（2）无□；
11.4人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：
卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15：
1：
（1）达到□；
（2）未达到□；
全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4：
1：
（1）达到□；
（2）未达到□；
重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8：
1：
（1）达到□；
（2）未达到□；
护士人数与床位数之比不低于2.5～3：
1：
（1）达到□；
（2）未达到□；
12.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。
12.1是否建立综合绩效考核制度：
（1）有□；
（2）无□；
12.2完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制：
（1）有□；
（2）无□；
12.3是否有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策：
（1）有□；
（2）无□；
12.4是否有实行同工同酬制度：
1、制度
（1）有□；
（2）无□；
2、
（1）护士同工同酬□；
（2）护士同工不同酬□；
13.落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。
13.1贯彻与执行社会保障情况，即医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等缴纳情况：
（1）有□；
（2）无□；
514.围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。
14.1有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：
（1）有□；
（2）无□；
14.2有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动：
（1）有□；
（2）无□；
14.3定期进行全员医疗质量和患者安全教育：
（1）有□；
（2）无□；
15.健全医院组织结构，完善医院管理规章制度。
15.1职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工：
（1）有□；
（2）无□；
15.2有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善：
（1）有□；
（2）无□；
15.3定期召开职代会：
（1）有□；
（2）无□；
16.积极探索科学规范的公立医院管理体制。
16.1实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生行政部门或职代会定期对其进行考核：
有□；
（2）无□；
16.2医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录：
（1）有□；
（2）无□；
16.3医院管理人员职业化发展规划或计划情况：
（1）有□；
（2）无□；
16.4院领导、科主任管理实行责任制及奖惩制度，奖惩措施落实到位且有记录：
（1）有□；
（2）无□；
16.5医院是否实现数据与医院质量监测系统（hqms）自动对接：
（1）有□；
（2）无□；
16.6与上级管理部门卫生计生信息平台联接及数据共享情况：
6
（1）有□；
（2）无□；
17.医院的临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。
17.1医院对临床专科发展规划制订
（1）有□；
（2）无□；
17.2新技术、新项目开展情况：
（1）有□；
（2）无□；
18.医院建设与发展的亮点和新举措。
18.1医院建设与发展的设想：
（1）有□；
（2）无□；
18.2医院建设与发展的思路和举措：
（1）有□；
（2）无□；
20.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。
20.1落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度：
（1）有□；
（2）无□；
20.2加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者：
（1）有□；
（2）无□；
20.3对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施：
（1）有□；
（2）无□；；
21.优化医疗服务系统与流程。
21.1门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务，提供一站式服务：
（1）有□；
（2）无□；
21.2合理安排门急诊服务：
门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊），
（1）有□；
（2）无□；
21.3开放夜间门诊等
（1）有□；
（2）无□；。
建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，
（1）有□；
（2）无□；
721.4提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务：
（1）有□；
（2）无□；；哪科没有21.5缩短平均住院日措施：
（1）有□；
（2）无□；
近3年平均住院日分别是xx年天，xx年天，xx年天。
22.维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。
22.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况）：
（1）有□；
（2）无□；（3）无由此引发的纠纷□；（4）有由此引发的纠纷□；
23.建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。
23.1健全医患沟通制度，完善医患沟通内容：
（1）有□；
（2）无□；（3）无由此引发的纠纷□；（4）有由此引发的纠纷□；
23.2加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力：
（1）有□；
（2）无□；
24.规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作。
24.1完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地点、信箱等：
（1）有□；
（2）无□；
24.2.1医院投诉接待实行“首诉负责制”，
（1）有□；
（2）无□；
24.2.2定期认真分析医患纠纷成因，
（1）有□；
（2）无□；；
24.3医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系
（1）纳入□；
（2）没纳入□；
24.4医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议：
（1）有□；
（2）无□；
24.5医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查：
8
（1）有□；
（2）无□；
26.医院依法执业。
26.1医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策：
（1）有□；
（2）无□；
26.2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范：
（1）规范□；
（2）不规范□，请列举：
__________；
26.3有无违法、违规发布医疗广告：
（1）有□；
（2）无□；
27.医务人员依法执业。
27.1医务人员执业符合国家有关准入制度：
（1）有□；
（2）无□；
27.2制定医院的《医师外出会诊管理规定》：
（1）有□；
（2）无□；
28.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。
28.1建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作：
（1）建立□；
（2）没建立□；
28.2以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施：
（1）有□；
（2）无□；
28.3定期组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训：
（1）有□；
（2）无□；
29.加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》。
29.1根据国务院《人体器官移植条例》、国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案：
（1）有□；
（2）无□；
29.2实行医疗技术分类管理：
9
（1）有□；
（2）无□；；
29.3建立第一类医疗技术目录：
（1）有□；
（2）无□；
29.4建立并落实手术分级与准入管理制度：
（1）有□；
（2）无□；
29.5医疗技术临床应用依法依规实行准入和动态管理：
（1）有□；
（2）无□；
29.6推广适宜技术：
（1）有□；
（2）无□；
30.规范临床检查，诊断，治疗，使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。
30.1成立医疗器械临床使用安全管理委员会
（1）有□；
（2）无□；；
30.2制定并建立健全医疗器械临床使用安全管理制度及体系：
（1）有□；
（2）无□；
30.3.1日常管理制度
（1）有□；
（2）无□；、30.3.2监测制度
（1）有□；
（2）无□；和30.3.3应急预案
（1）有□；
（2）无□；，
30.3.4主动或定期向卫生行政部门、药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息：
（1）有□；
（2）无□；
30.3.5临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息能完整记录到病历：
（1）有□；
（2）无□；
30.3.6尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书：
（1）有□；
（2）无□；
30.3.7定期对本院医疗设备使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档：
（1）有，且记录存档的占医疗设备总数的比例：
%；
（2）无□；
1031.加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。
31.1医院有加强医院内部治安防范措施，
（1）有□；
（2）无□；
31.2健全警医联动、联防联控的机制；
（1）有□；
（2）无□；
31.3警务室设立情况：
（1）有□；
（2）无□；
31.4建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案：
（1）有□；
（2）无□；
31.5医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接：
（1）有□；
（2）无□；
31.6“三防”系统建设达标情况：
（1）达标□；
（2）没达标□；
31.7医疗责任保险制度：
（1）有□；
（2）无□；
32.医疗安全防范处理。
32.1建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案：
（1）有□；
（2）无□；
32.2建立临床“危急值”报告制度，
（1）有□；
（2）无□；
32.3对“危急值”报告制度的有效性进行评估：
（1）有□；
（2）无□；
32.4制定和执行患者身份识别制度：
（1）有□；
（2）无□；
32.5手术安全核查制度和流程：
（1）有□；
（2）无□；
32.6手术风险评估制度和流程：
（1）有□；
（2）无□；
32.7制定医疗事故责任追究制度：
（1）有□；
（2）无□；
32.8对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理：
（1）有□；
（2）无□；
33.主动报告医疗安全（不良）事件。
33.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程：
（1）有□；
（2）无□；
33.2建立医疗安全信息平台：
11
（1）有□；
（2）无□；
33.3输血不良反应监测与报告系统建设情况：
（1）有□；
（2）无□；
34.医院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盗安全。
水，电，气，暖，供应的安全管理以及药械安全。
34.1建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序情况：
（1）有□；
（2）无□；
34.2建立完善安全应急预案、
（1）有□；
（2）无□；
35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。
35.1落实处方点评制度
（1）有□；
（2）无□；
35.2医院有《抗菌药物临床应用指导原则》：
（1）有□；
（2）无□；
35.3建立临床药师制度
（1）有□；
（2）无□；，
35.4有相应的临床药师工作与管理制度
（1）有□；
（2）无□；
35.5药品不良反应与药害事故监测制度
（1）有□；
（2）无□；
第二篇：
大型医院巡查医院自查表第三部分医院管理
切实维护人民群众健康利益。
落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作。
改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施：
医院多次组织员工认真学习《医患双方不收或不送“红包”协议书》、全院医护职工牢固树立为患者服务的服务意识，始终坚持以人为本，着力弘扬不拿群众一针一线的优良传统，营造关爱患者的社会氛围，建设服务一切为了患者的工作体系，努力构建医患和谐社会。
2）优化医院门急诊环境和流程（门急诊及卫生间等环境）医院积极推行50多项惠患便患服务举措，要求全员职工，尤其是窗口服务人员举止端庄、态度和蔼、礼貌待人文明行医、为患者提供热情周到、方便快捷、安全有效的医疗服务。
我院月底实行电子排队叫号，要在各楼层安装电子叫号系统、提供费用查询系统，有专人为患者进行查费，让患者明明白白消费。
门诊挂号、收费以及办理出入院手续等窗口设立老年人、残疾人优先服务窗口病并增开专科门诊、增设划价收费窗口，增加导医服务人员，优化服务流程、对老年人及残疾人就医提供“六优先”（挂号、就诊、化验、检查、交费、取药）服务。
合理安排门诊服务窗口，缩短患者等候时间；在门诊大厅配备流动导医，并对患者实行“一站式”服务。
开设便民门诊，为患者提供健康咨询，实现患者就诊无障碍，服务零距离，关爱全过程。
我院门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊）。
3）广泛开展便民门诊服务。
门诊和急诊科、住院部等公共场所设立患者专门座椅，便民开水、增加为患者服务的电子体温计、轮椅、推车、担架等服务设施，方便患者看病就医。
各临床科室开展优质护理服务，加强对患者的医疗护理工作，继续开展为患者陪检、生活护理等便老服务举措，帮助患者解决住院期间的各种困难。
5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；我院门诊各诊室配备医疗机构检查、检验结果互认本。
并对诊室的登记本每周检查，做好登记、统计、评比、汇报工作。
6）深入开展“志愿服务在医院”活动。
自在xx年开展门诊志愿服务活动的基础上，进一步落实便民措施，积极开展“三好一满意”活动，定期组织志愿者进行志愿服务知识与技能培训，强化志愿服务意识，提高志愿服务能力。
坚持以奉献爱心、服务患者、服务群众为主题，始终把公益性放在首位，充分体现志愿医疗服务无偿、利他的基本要求。
在全社会营造尊重患者、尊重医务人员的良好氛围，努力构建和谐医患关系。
19、开展门诊
1）积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；通过电话预约、短信预约、诊间预约，制定《预约挂号取号须知》及《预约挂号工作流程》，由门诊办公室、挂号室、信息科，分工合作，齐抓共管，积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务。
嘉峪关市常住人口20余万，患者就医不存在看病难，无法就医等问题。
2）严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用；我院规定严禁向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用
3）预约挂号占门诊挂号尤其是专家号的比例情况。
预约就诊率占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例达到60%，复诊预约率≥60%，口腔、产前检查复诊预约率≥70%，年底投入使用的电子预约诊疗机，将会使预约诊疗大大提高。
21、优化医疗服务系统与流程。
4）提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务；我院医技科室采取就医检查及健康体检合理分流安排，优化服务工作流程。
同时采取双休日、节假日动态检查制度，有效解决患者看病难的问题。
年底投入使用的电子预约诊疗机，将会使辅诊科室诊疗效率大大提高。
5）缩短平均住院日情况；我院将常规住院患者，常见病、多发病病种纳入临床路径管理，大大缩短了患者住院时间，有效节约了医保及患者费用。
6）积极改进入出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；我院出入院患者采取一站式服务，积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务，缩短平均住院日情况，让患者满意，让家属放心。
7）简化门急诊服务流程，实行“先诊疗，后结算”模式。
医院领导多次组织职工认真学习，对于危急重症患者实行“先救治，后结算”的规定。
24、规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作。
1）公布投诉电话、地点、信箱等第四部分经济管理
8、我院落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，积极有效调动医务人员积极性。
2）有改善门诊服务，方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事夜间门诊和节假日门诊。
我院门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊）。
建立会诊机制，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间；有效解决“三长一短”现象。
第三篇：
落实市委巡查组专项巡查反馈意见整改任务责任分解表落实市委巡查组专项巡查反馈意见整改任务责任分解表反馈意见
牵头单位
类别意见内容
及责任领导
区纪委1
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