心电放送长QT综合征8从细胞到临床历史文献.docx

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心电放送长QT综合征8从细胞到临床历史文献

长QT综合征—8：

从细胞到临床

第一部分：

历史文献

从这个月起，我们对先天性长QT综合征－8做一个全面的系列介绍，这月我们先开始学习一篇历史文献，这篇文献发表于1995年，据作者称是首次荟萃报道了这种先天性长QT综合征，但首个病例应该是1989年美国犹他州大学的Timothy教授的报道。

这些文献来源由于时间限制，我没有继续去考究。

【先天性长QT综合征－8：

从细胞到临床】

【第一部分：

历史文献：

1995年：

墨西哥】

长QT综合征和并指是两种单独的遗传性状，至今这两种疾病尚未被联系在一起。

JervellLange-Nielsen综合征时长QT综合征伴有神经性耳聋，但其它非心脏畸形尚无报道。

长QT综合征患者有晕厥和因室性快速性心律失常猝死的风险。

遗传性长QT综合征患者的年猝死率约为1％。

遗传性长QT综合征的发病率尚不清楚。

新生儿并指的发生率约为0.03％，是最常见的先天性手指畸形。

孤立的并指通过常染色体显性遗传，外显率和表型多变。

在这篇文献我们报道3例长QT综合征伴并指的儿童。

2例儿童死于心室颤动。

我们推测这些儿童患有先前未曾发现的综合征伴猝死风险增高。

【先天性并指症】

定义：

两个以上手指部分或全部组织成分先天性病理相连，属先天性并指畸形。

遗传性并指症表现为手足并指（趾），是两个或更多指（趾）完全连在一起。

非洲某些贫困地区，几乎全村人都是并指（趾），不分男女老少，有的只有两指（趾），形同鸵鸟。

并指与多指一样病因与常染色体显性遗传和性联遗传均有关系。

先天性并指畸形：

是指相邻手指互相融合连为一体。

为较常见的先天性畸形，常与并趾、多指（趾）、指（趾）或前臂（小腿）缩窄环以及同侧胸大肌发育不良或缺如等畸形合并存在。

并指也可为某综合征的手指表现。

其类型包括：

单一并指、多指并指、不完全并指、完全并指、单纯并指、复杂并指、手套样并指等。

先天性并指的生成是在胚胎第7-8周时，掌板远端、各指间分离不全所致。

先天性并指亦称蹼指，最常见第3、4指、拇指极少累及。

最常见者，相邻两指仅软组织连接，偶尔有骨及关节连接，多见于双侧，有时并发足趾畸形，同时还有其他肢体异常。

治疗：

对于骨关节畸形者，以学龄儿童手术治疗为宜。

手术原则：

指间软组织切开，皮肤Z性延长或缺损伤口全层植皮。

就诊治疗一般在3岁以后至学龄前的期间内施术为宜。

过早施行手术，术后创口疤痕常会影响手指的正常发育，且手指纤细短小，也不易准确进行手术操作；区别并指类型，有针对性地施行手术。

基本步骤包括并指分离，指蹼形成，创面修复。

术中需特别注意血管与神经的解剖异常，防止误伤。

术后督促患儿的手指功能锻炼至关重要。

以上内容来自XX百科

【病例1】

围生期和早期经历

白种韩国婴儿，妊娠40周，出生时体重3065g。

父母无血缘关系，母亲无致畸暴露史。

母亲妊娠时无并发症，直到临产时超声心动图发现胎儿心率减慢。

阴道顺产后8小时，患儿出现心动过缓，心率60次/分。

进一步评估发现双侧隐耳（cryptotia），外耳的上部分埋于头皮下以及双侧并指，并指位于第三、四、五指间。

心电图（图2）示窦性心律，心房率125次/分伴2:

1房室阻滞。

QT间期延长（QT600ms，QTc630ms1/2）。

超声心动图发现一个小的肌性室间隔缺损、轻度左向右分流的卵圆孔未闭和动脉导管未闭。

患儿在出生后住院七天，每6小时给予普萘洛尔1mg/kg。

患儿在6周时进行系统畸形评估。

4周时听力测试脑干听觉诱发反应正常。

患儿最后被诊断为先天性长QT综合征、部分并指和隐耳。

X片证实缺乏骨融合。

【隐耳】

隐耳又称埋没耳、袋耳，为耳廓的一种先天性发育畸形。

主要表现为耳廓上半部埋入于颞部头皮的皮下，无明显的耳后沟：

如用手指向外拉耳廓上部则能显露出耳廓的全貌。

隐耳畸形在日本人中发生较多，中国人较少见。

在欧美则罕见，畸形以男性居多，男女之比约为2：

1，右侧多见，右左之比为2：

1，双侧畸形者约占40%左右。

隐耳整形手术概述：

隐耳的手术原则为将耳郭软骨复位，做出颅耳沟。

术中牵拉耳轮上部出现耳郭形态后，沿耳软骨边缘上方头皮区作弧形切口线，按切口线切开皮肤及皮下，在软骨与颅侧软组织之间分离，将软骨翻身复位，直到耳甲根部，形成一正常的的颅耳沟，再用全厚或中厚皮片游离移植法将耳后及颅侧壁创面覆盖。

创面用纱布填塞，缝线打包固定，外加棉垫绷带加压包扎。

注意术中软骨表面需留有一定量软组织，有利于皮片成活，术后仍需用模具支撑于耳后半年以上，以防皮片挛缩，颅耳沟变小或消失。

对皮肤中度或轻度不足者应尽量用局部皮瓣法修复，或只在颅侧壁植皮，常用的局部皮瓣有“V-Y”推进、放射状分叶瓣及矩形瓣加两个侧方三角瓣法，矩形瓣在保证血运时可改为倒梯形更利于修复。

隐耳整形手术适应症：

1、隐耳除对容貌产生一定影响外，由于耳廓上部埋入皮下，无耳颅沟，因此，患者无法戴眼镜，淋浴时水亦流入耳道内给生活带来不便，应及早治疗。

2、1岁以内的婴儿可试行非手术疗法，即可按患儿耳廓上部的形状制做特殊的矫正装置。

然后，将其固定于耳廓上部，使其保持牵拉状态，使该处紧张的皮肤逐渐松弛，显露出耳廓外形。

3、1岁以后则宜手术治疗。

成年人要求矫正者一般皆可手术，儿童宜在全麻下手术，双侧者一次手术完成。

隐耳整形手术方式：

最简单的方法是先在耳廓上部沿耳软骨边缘切开，将软骨翻开直至耳甲软骨根部，然后在耳廓后面及颅侧壁的创面上应用游离皮片移植覆盖。

由于术后皮片易收缩影响手术效果，因此目前多采用局部皮瓣转移法或局部皮瓣加植皮法。

1、应用局部皮瓣转移的方法

应用“V—Y”推进皮瓣的方法，设计一个以耳廓上部为基底的三角形皮瓣；掀起此三角形皮瓣，剥离翻开耳廓的粘连面，然后将三角形皮瓣向下后方折放于所形成的创面上，供瓣区的创面则在两侧潜行分离后直接拉拢缝合。

2、局部皮瓣加植皮法

对于重度隐耳畸形或耳上发际低的患者，仅用局部皮瓣转移而不能覆盖全部创面时，则可应用此法。

隐耳整形手术后的特点:

1、本病因无耳后沟，给患者带来了很大的不便，除无法带眼睛外，沐浴时水易流入外耳道内。

因此，手术不仅可以改善外观，还可解功能障碍。

2、手术方法为将隐入颞侧头皮内的耳廓软骨上部解剖出来，并建立稳定的耳廓后沟，具体方法可分植皮和局部批瓣法。

3、常规应用抗菌素3-5天，用皮瓣法手术后一周左右拆线，用皮瓣加植皮法手术后12天拆线，术后短期内不应受到外力的冲击。

隐耳整形手术禁忌症：

耳部有溃疡者应治疗后手术，体弱的老年患者应慎重。

以上资料来自XX百科

家族史

家族成员无心脏结构和心电异常、并指。

母亲的伯父在出生后第100天死亡，原因不明。

直系亲属心电图QT间期正常：

母亲394ms，父亲405ms，姐姐433ms。

晚期经过

在3～4个月时，患儿发作三次紫绀，但没有文件记录，推测与尖端扭转性室速或血管环引起的气道阻塞有关。

4个月时，患儿植入了心外膜双腔起搏器治疗。

术后患儿出现肺炎，给予阿莫西林治疗。

一周后，患儿再次发绀并需要面罩辅助通气。

4个月龄时，患儿接受了第二次超声心动图检查提示动脉导管未闭和肺动脉高压伴少量左向右分流。

2周后进行了心导管检查，发现右主动脉弓伴异常起源的左锁骨下动脉和动脉导管未闭，动脉带来自左锁骨下动脉。

随后几天，患儿接受了外科修补动脉导管未闭和血管环。

术后康复佳，出院后每6小时服用普萘洛尔10mg。

后继患儿正常生长伴轻度发育迟滞，多次屏气发作和紫绀。

6个月龄时发现心室起搏电极没有夺获，考虑与外出阻滞有关；起搏器调整为单腔心房起搏方式。

14月龄和18月龄时分别进行外科校正并指。

20月龄时因患儿固有心率较快，普萘洛尔增至12mg每6小时。

6个月后，在26月半月龄时患儿在公园玩耍时突发心室颤动，人事不醒，复苏失败而死亡。

未进行尸检，细胞分析未发现染色体异常。

【病例2】

围生期患儿2，白种男婴，37周妊娠出生时体重2370g。

父母无血缘关系。

母亲在妊娠头三个月早期曾服用布洛芬和镇静剂。

胎膜破裂后11小时因发生胎儿窘迫而行剖腹产。

出生后6小时，患儿因呼吸停止、发绀和心动过缓而需要给氧和间断辅助通气。

心电图提示长QT综合征，QT间期600ms，QTc间期600ms伴2：

1房室阻滞，心房频率113次/分（图3）。

房室阻滞持续5天后自行消失。

出生时超声心动图提示小的动脉导管未闭和卵圆孔未闭。

3天后，患儿开始接受普萘洛尔治疗，0.5mg/kg，隔天剂量为1mg/kg每6小时。

双侧并趾（2和3）和并指（4和5）。

四肢X片提示缺乏骨融合。

家族史父亲可能有预激综合征病史，既往曾服药控制心悸发作，但无既往心电图资料，新近心电图检查未发现预激。

父亲的两个堂兄和一个同胞死于婴儿猝死综合征。

无长QT综合征和并指家族史。

父母听力正常。

晚期经过5周龄时，患儿因尿路感染发展至败血症。

此时，再次评估患儿的心脏情况。

窦性心律时，QTc间期530ms伴2：

1房室阻滞，心房率120次/分。

房室阻滞时QTc间期560ms。

患儿家庭选择继续进行交感神经切除术：

左侧星状神经节和胸交感T2、T3、T4、T5神经节。

患儿最后接受了单腔心室起搏器治疗，维持心室率80次/分。

术后给予普萘洛尔5mg每6小时一次治疗。

细胞学分析无异常发现。

目前7月龄大，无心律失常事件发生。

gaoshujun2121wrote:

继续学习中……

请教：

血管环引起的气管阻塞是什么概念?

谢谢！

先天性血管环为主动脉弓及其胸内主要分支在起源、位置及径路上的先天性发育异常，以及左肺动脉先天性异常起源于右肺动脉，行经在心包外，经过气管分叉后，在食管之前进入左肺门。

上述的大血管先天性异常，形成了完全性和部分性血管环，压迫气管和食管。

本病包括双主动脉弓、迷生右锁骨下动脉、右位主动脉弓伴左位动脉导管未闭，或左位动脉韧带及迷生左肺动脉，占先天性心脏病1%～2%。

临床主要表现为气管和食管受压症状，常在出生后6个月出现症状。

出生时常有吸气喘鸣，伴有呼气时喘息声及呼吸困难。

进食及哭闹时症状加重。

呼吸道梗阻严重者可出现紫给、窒息、神志不清，甚至死亡。

本文所涉及的右主动脉弓伴异常起源的左锁骨下动脉模式图如下：

【病例3】

围生期和早期经过患儿3，足月，因胎心下降而紧急终止妊娠，出生时体重3478g。

妊娠期间母亲无服药史，父母无血缘关系。

出生时发现双侧单纯并指（2、3、4、5）和双侧不完全并趾（2和3）。

生产顺利，出生后生长和发育正常。

两周龄时发现心脏杂音，考虑肺动脉瓣狭窄。

3月龄时，患儿接受了手外科医生评估并于18个月龄时接受了并指/趾矫形手术。

在14个半月龄时患儿咨询于心脏病专科医生为并指/趾矫形手术做准备。

心电图正常。

16个半月的超声心动图提示轻度左肺动脉狭窄。

18月龄首次矫正第3和第四指并指，在氟烷全身麻醉时出现频发室性期前收缩。

24月龄时进行第二次并指/趾矫形手术，交替使用全身吸入麻醉药物，无并发症发生，手术顺利。

术后，心电图QT间期延长至525ms，QTc间期686ms1/2。

患者诊断为先天性长QT综合征。

家族史患儿的母亲和祖母有明显的心悸发作史，母亲的姑母有近乎晕厥发作。

患儿母亲和父亲心电图正常，QTc分别为450ms1/2和380ms1/2。

父亲的两个同父异母同胞临床无异常发现，但未获得他们的心电图资料。

包括患儿在内均无耳聋病人。

晚期经过最初建议服用β受体阻滞剂但家属拒绝。

27月龄时患儿在玩耍时突然晕厥，约90秒后自行缓解。

心电图提示QT间期长达520ms，QTc604ms1/2。

随后24小时，QT间期仍较长，波动在570～700ms。

开始给予普萘洛尔治疗，全天总剂量2mg/kg，治疗中间断出现2：

1房室阻滞。

虽如此，此后剂量增至5mg/kg，持续性出现间断房室阻滞。

脑电图和细胞学分析正常。

普萘洛尔治疗两周后，患者发育迟钝和定向力障碍。

停用普萘洛尔并植入心外膜起搏器。

24小时动态心电监测提示起搏心律为主，起搏频率110次/分，QT间期波动于550ms～640ms。

30个月龄时超声心动图提示轻度二尖瓣返流和可疑动脉导管导管未闭。

31个月时患儿因心外膜起搏系统感染收治入院，给予抗生素治疗，患儿表现为持续性昏睡、发热。

住院第3天，患儿出现心室颤动，复苏成功，后转移至儿科重症病房，反复发作室性心动过速和心室颤动，最终死亡。

未进行尸检。

【原文讨论】

阅读这些文字，不仅仅着重看结论，主要是学习作者分析问题的方法。

我们描述了3例长QT综合征伴并指/趾的病例。

全部患儿在生命的头2年里发病，2例猝死（病例1和3，表1）。

早先有一篇文献提到一例婴儿罹患长QT综合征、出生后出现二度房室阻滞以及并指/趾，该患儿在5月龄时猝死。

长QT综合征和并指/趾的联合出现提示两种疾病可能共享一种机制。

这些患儿另有其它的先天性畸形：

卵圆孔未闭（病例2和3）、动脉导管未闭（病例1、2和3）、室间隔缺损（病例1）、右主动脉弓起源于左锁骨下动脉（病例1）、轻度左肺动脉狭窄（病例3）和隐耳（病例1）。

除了并指/趾和长QT综合征外，其余先天性畸形均不一致。

并指/趾并指/趾是手指或足趾不能分开，最常受累的部位是脚趾。

复杂的并指/趾有骨性联合；简单的并指/趾无骨性联合，软组织和皮肤呈蹼样联合。

完全性并指/趾是指联合至远端指/趾骨处，不完全并指/趾是指联合超过近端指/趾骨中段但未到达远端指/趾骨。

双侧对称性并指/趾约占全部患者的50％，手部最常受累的是第3和第4指之间。

这个病例报道中，全部患儿手部均有不完全性对称性并指，例2和例3还有脚趾受累。

并指/趾主要是一种遗传性疾病，少数散发。

遗传方式包括常染色体显性和隐形遗传。

一些并指/趾综合征患者存在染色体异常。

通常并指/趾综合征不伴有心脏异常。

我们报道的三例患儿人染色体正常。

长QT综合征长QT综合征包括获得性和遗传性。

两种遗传模式是常染色体显性遗传的Romano-Ward综合征和常染色体隐形遗传伴先天性神经性耳聋的JervellLange-Nielsen综合征。

在一些家系中，常染色体显性遗传的长QT综合征致病基因与11号染色体短臂的Harveyras-1基因联系紧密。

并非所有的家系均与Harveyras-1基因有关，至少有2个截然不同的基因参与发病。

这3例患儿均为散发病例，与家系联系可能性不大。

长QT综合征联合并指/趾的可能机制

有可能三例患儿长QT综合征和并指/趾同时出现是一种偶然现象，但我们认为短期内出现三例患儿同时罹患两种罕见疾病别有原因。

假设这两种疾病的联合出现并非随机，可能是基因机制。

全部病例均为男孩，提示X连锁遗传可能。

家族中无其他成员患病，提示常染色体隐性遗传或新发突变可能。

潜在的染色体异常包括单个基因突变或较大的重排（缺失或复制），两个连续基因的中断，这些突变之一可能决定某一方面表型。

新近，另一种包括心脏和手部畸形的疾病，Holt-Oram综合征，与12号染色体长臂的基因突变有关，提示单基因可以解释这些复杂的表型。

我们这三例患儿细胞分析大体正常，未发现基因重排，但不能排除基因发病机制。

也有可能是外源性因素导致此类综合征。

环境因素，诱发长QT综合征最常见的原因是抗心律失常药物。

尚未在人类或动物模型中发现致畸剂引起的长QT综合征。

致畸药物可以导致并指/趾，例如甲乙酮和白消安。

我们报道的这些病例无致畸剂暴露史。

治疗意义所以4例患儿均有心动过缓伴2：

1房室阻滞。

既往曾报道长QT综合征患者的房室阻滞，这是复极延长的结果而非固有传导异常。

3例患者在出生前有心动过缓，即胎心减速，并由此导致紧急终止妊娠，包括2例剖腹产。

胎心减速应是房室阻滞所致，机制是复极异常，并非脐带绕颈或其它宫内窘迫所致。

4个病儿3个猝死（包括本研究中的例1和例3），2例记录到心室颤动。

本研究中全部患儿给予β受体阻滞剂和起搏器治疗。

存活的患儿2接受了左侧颈胸交感神经节切除术。

这例患儿从未发生过晕厥和室性快速性心律失常。

尽管抗交感神经治疗（药物、外科或两者结合）用来降低长QT综合征患者的恶性室性快速型心律失常风险，治疗的效益尚不清楚。

我们不能肯定病例2存活是否与颈胸交感神经节切除有关，因为他恶性症候群较少或仍具有猝死风险。

无论如何，β受体阻滞剂不能保护这几例患儿。

结论

我们报到了三例男性儿童，临床表现有并指/趾、长QT综合征和猝死。

我们建议所有并指/趾的患者应进行包括心电图在内的心脏评估。

证实的新患者，应评估有无心血管系统畸形。

这些患者猝死的风险相当高，提示应给予ICD治疗或左侧交感神经切除术。

（全文完）

现学习这篇文章，个人认为对我们临床有一定帮助：

并指/趾的患者，特别是新生儿，一定要注意心电图，看是否存在先天性长QT-8，特别是有晕厥的患者，先天性长QT-8与其它几种长QT综合征不同，它是一种高度恶性疾病，患儿能存活成人者罕见。