周围血管和淋巴管疾病教案.docx

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周围血管和淋巴管疾病教案

新乡医学院教案首页

课程名称

外科学

授课题目

周围血管和淋巴管疾病

（TheDiseaseofperipheralBloodVessel&Lymphatics）

授课对象

临床医学本科

时间分配

总学时80min，动脉疾病概述5min，血栓闭塞性脉管炎10min，动脉硬化性闭塞症10min，动脉栓塞10min；静脉疾病概述5min，解剖特点5min，原发性下肢静脉曲张10min，原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全10min，深静脉血栓形成10min，总结5min

课时目标

掌握动静脉疾病的诊断，鉴别，治疗。

熟悉深静脉血栓形成的临床特点和处理原则。

了解原发性下肢静脉曲张的治疗新进展。

授课重点

动脉栓塞的临床表现、诊断和治疗原则

授课难点

原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的鉴别诊断

授课形式

启发式教学

授课方法

以讲述为主，结合多媒体课件,内有大量图片与图解口授结合幻灯片演示，尽量启发学生的理解能力与综合思维，运用讨论和实例突破难点，突出

重点，以提问加强学生注意力及对已学知识的回顾。

参考文献

1．全国高等学校教材《外科学》第七版

2．《黄家驷外科学》第六版

思考题

1.急性动脉栓塞的典型症状是什么?

2.血栓闭塞性脉管炎的常见鉴别诊断有哪几种？

教研室主任及课程负责人签字

教研室主任（签字）课程负责人（签字）朱绍辉

年月日年月日

周围血管和淋巴管疾病

（TheDiseaseofperipheralBloodVessel&Lymphatics）

一、            引言

周围血管病是指累及到除心脏血管、颅内血管之外的外周血管的疾病。

在和平常代，随着人们生活水平的提高，冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的发病率急剧上升，与之相关的周围血管病的发病率也猛烈增加。

而今，血管疾病在目前有着很高的致残率和死亡率，危害很严峻。

血管外科（VascularSurgery）是新兴的专业医治周围血管病的外科领域。

自1889年Jassinowsky第一次缝合外伤的动脉，到1902年Carrel创建初期血管外科大体技术；从合成纤维人造血管（图片）的问世，到显微血管吻合技术，和上个世纪后半叶，数字减影血管造影技术（DSA）、多普勒、CT、MRA等高科技诊察手腕的临床应用，血管外科经历了从无到有，从原始到先进的进展进程。

自专业的血管外科病房显现以后，改变了以往许多严峻的血管病无法可医，或无医可就的局面，拯救了一大量患者的肢体和生命。

那么周围血管病要紧有那些呢？

介绍周围血管病的要紧病种。

血管疾病不外乎动脉疾病、静脉疾病和淋巴性疾病。

其中淋巴性疾病很少见。

不作为重点。

动静脉血管的要紧病变可有以下五种：

狭小、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣膜功能不全。

具体疾病可有：

动脉疾病：

动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞、多发性大动脉炎、雷诺综合征等；

静脉疾病：

下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜关闭不全、深静脉血栓形成等；

另外还有动静脉瘘、动静脉外伤、门静脉系统疾病、血管先本性发育异样等等。

下面介绍这堂课的讲课重点（重点内容在幻灯片顶用※表示）：

周围血管病的病症和体征；动脉瘤的概念和分类；动脉硬化闭塞症和急性动脉栓塞的病因、临床表现和诊断方式和医治原那么；下肢静脉曲张和深静脉血栓形成的临床表现和诊断方式和医治原那么。

二、            周围血管病的病症和体征※

那么周围血管病的患者可能有那些表现呢？

接下来咱们学习概述：

周围血管病的常见病症和体征。

（运用动静脉对照法教学）依照疾病的进展规律循序渐进的一一讲解疼痛、肿胀、感觉异样、温度改变、色泽改变、形态改变、肿块、营养性改变等病症和体征。

配合展现典型的（图片），增强学生的对血管病表现的感性熟悉。

三、            动脉疾病

（一） 动脉瘤（概念※分类※）

动脉瘤系由于动脉壁的病变或损伤，形成局限性膨出，以搏动性肿块为要紧病症，能够发生在动脉系统的任何部位，以肢体骨干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见。

分析动脉瘤的实质所在，指出有关命名的问题，强调动脉瘤并非是肿瘤，而是一种动脉管壁的扩张。

（黑板图示）讲解动脉瘤的分类：

分为：

真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三种。

临床表现以搏动性肿块为突出表现。

另外可有压迫病症、缺血病症等。

瘤体破裂致使死亡是最要紧的危险。

手术是唯一有效的方式。

结合（图片）简要介绍腹主动脉瘤（ＡＡＡ）的临床表现和诊断及医治方式。

新进展：

腹主动脉瘤腔内支架旁路术（图片）。

（二） 血栓闭塞性脉管炎（ThromboangitisoblitarensTAO）

１．特点：

又叫Buerger病。

特点是炎症性、时期性、周期发作性、慢性闭塞性疾病，要紧侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于男性青壮年。

２．病因病理：

病因尚未明确，与抽烟、严寒潮湿、慢性损伤、感染、自身免疫，性激素，前列腺素，遗传等因素相关。

其病理特点为始于动脉，累及静脉，由远及近、节段性散布，节段间正常、活动期为全层非化脓性炎症、后期炎症消退，血栓机化、组织缺血性改变（DSA图片辅助明白抱病理改变）。

３．临床表现

⑴患肢怕冷，皮肤温度降低。

⑵皮肤色泽惨白或发绀。

⑶感觉异样。

⑷患肢疼痛，初期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性破行或静息痛。

⑸长期慢性缺血致使组织营养障碍改变。

⑹患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。

⑺患肢在发病前或发病进程中显现复发性游走性浅静脉炎（说明一下“游走性浅静脉炎”）。

４．分期Fontaine分类

••Ⅰ期：

患肢无明显临床病症。

••Ⅱ期：

患肢活动后显现间歇行破行为要紧病症。

••Ⅲ期：

以缺血性静息痛为要紧病症。

••Ⅳ期：

显现指端发黑、坏疽或缺血性溃疡。

５．诊断要点

①大多数病人为青壮年男性，多数有抽烟癖好。

②患肢有不同程度的缺血表现。

③有游走性浅静脉炎病史。

④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。

⑤一样无高血压、冠心病、高血脂症、糖尿病等易致动脉硬化因素。

６．辅助检查

••肢体血流图

••彩色B超

••DSA：

1）中小动脉多节段狭小或闭塞。

2）动脉滋养血管显影，是重要的侧枝循环

７．预防和医治

原那么：

着重于避免病变进展，改善和增进下肢血液循环。

①一样疗法：

严格禁烟；

②药物医治：

中药，扩张血管及抑制血小板集聚药物，抗生素等；

③高压氧医治；

④手术医治：

如腰交感神经切除术、动脉重建术、大网膜移植术、动静脉转流术等；

⑤创面处置。

（三） 动脉硬化闭塞症※（arteriosclerosisobliterans，ASO）（与TAO进行对照法教学）

是一种全身性疾病，发生在全身大、中动脉，以腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最多见，引发下肢动脉慢性缺血。

１．病因

⑴内膜损伤

⑵动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。

⑶动脉壁慢性机械性损伤

２．病理表现

内膜显现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭小，乃至闭塞。

３．临床表现（图片）

初期：

间歇性跛行，疼痛，动脉搏动消失、阳萎，皮服菲薄发亮，毛发指甲转变

后期：

静息痛，皮温明显减低，发绀；肢体远端坏疽和溃疡

４．辅助检查

⑴一样检查：

血脂、心电等

⑵无创伤血管检查：

（图片）

踝肱比（ABI）：

正常：

〉

—缺血

〈严峻缺血

⑶彩色B超（图片）

⑷MRA（图片）

⑸DSA（图片）

５．辨别诊断：

表１　动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的辨别

鉴别要点

动脉硬化闭塞症

血栓闭塞性脉管炎

发病年龄

多>45岁

青壮年多见

血栓性浅静脉炎

无

常见

致动粥因素

常见

常无

受累血管

大中动脉

中小动静脉

其他部位动脉病变

常见

无

受累动脉钙化

可见

无

动脉造影

广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲

节段性闭塞，病变近远端血管壁光滑

６．医治

⑴非手术

降血压、降血脂、解除高凝状态、增进侧支循环

减轻体重、严格禁烟、适当活动

药物：

阿司匹林、潘生丁、烟酸肌醇脂

⑵手术

经皮腔内血管成形术（PTA）（图片）

内膜剥脱术

旁路转流术

自体静脉/人造血管搭桥转流

（四） 急性动脉栓塞※（AcuteArteryEmbolism）（举例法教学，结合截肢、致残率问题，教书育人，使同窗意识到临床医生工作的严肃性、神圣感和使命感）

１．概念和特点：

指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引发急性缺血的临床表现。

特点是起病急骤、病症明显、进展迅速、预后严峻，如不及时处置可造成严峻后果。

２．病因※

⑴心源性（占９０％以上）：

风心病、冠心病

⑵血管源性：

血栓或动脉硬化斑块脱落

⑶医源性：

穿刺导管折断

３．病理转变

⑴初期动脉痉挛

⑵继发血栓形成

⑶6—12h组织坏死、肌肉神经功能丧失

４．临床表现※5p征

        疼痛（pain）：

最先

        惨白（pallor）：

        无脉（pulselessness）：

        感觉异样（paresthesia）：

        麻痹（paralysis）：

５．诊断

⑴病史：

心脏病史伴房颤

⑵临床表现：

5p征

⑶辅助检查：

彩色B超、动脉造影

６．医治

⑴非手术医治

⑵手术疗法

四、            静脉疾病

静脉病概述

常见病，好发于下肢。

分为逆流性疾病和回流障碍性疾病。

下肢静脉解剖深浅两条骨干、有静脉瓣、有交通支等解剖学特点，静脉瓣膜与血流动力学有着超级紧密的关系。

静脉瓣膜向心单向开放，经受血液重力。

小腿肌泵、胸腔负压均对血液回流造成必然阻碍。

病理生理静脉高压→毛细血管通透性增加→渗出、水肿、纤维化、溃疡、坏死

（一）原发性下肢静脉曲张（PrimaryVaricoseVeins）

1．病因

先天：

静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺点及浅静脉内压力升高。

后天：

长期站立、重体力劳动等。

２．临床表现※

左侧多见

下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。

继续进展，踝部肿胀和足靴区皮肤营养性转变（萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤及皮下硬结、湿疹、溃疡等）（图片）

３．诊断：

排除以下疾病

⑴原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

⑵下肢深静脉血栓形成后遗综合症

⑶动静脉瘘

方式：

查体：

大隐静脉瓣膜功能实验、深静脉通畅实验、交通静脉瓣膜功能实验

检查：

超声多普勒、静脉造影、下肢静脉压测定等

４．医治

非手术医治：

弹力袜

硬化剂注射和压迫疗法：

适合于少量、局限的病变

手术医治：

高位结扎剥脱术。

新进展：

大隐静脉的激光医治（图片）

５．并发症※及处置

⑴血栓性浅静脉炎：

抗生素+局部热敷+手术

⑵溃疡形成：

创面湿敷+举高患肢+手术

⑶曲张静脉破裂出血：

举高患肢+局部加压包扎+手术

（二）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）※

１．病因※　1846Virchow三因素学说

静脉损伤

血流缓慢

血液高凝状态

２．分型（以下肢为例）和临床表现※（图片）

⑴依照解剖部位：

A中央型：

即髂-股静脉血栓形成，全下肢明显肿胀，股三角区有压痛，浅静脉扩张，患肢皮温升。

左侧发病多于右边

B周围型：

包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。

肿胀，Homans征阳性。

C混合型：

常伴有体温升高和脉率加速---股白肿。

如继续进展，皮温明显降低并呈青紫色，动脉搏动减弱或消失---股青肿

⑵依照病程

A闭塞型

B部份再通型

C再通型

D再发型

３．诊断

病史+临床表现

检查：

⑴彩色B超⑵放射性核素检查⑶下肢静脉顺行造影

４．医治

⑴非手术医治※

一样医治：

卧床休息，举高患肢，适当利尿。

溶栓医治：

尿激酶/链激酶IVorIVGTT

抗凝疗法：

肝素/低分子肝素、香豆素类药物（华法林）

祛聚疗法：

右旋糖苷、阿司匹林、潘生丁、丹参

⑵手术医治：

重症、股青肿Fogarty导管取栓术

５．并发症※

肺栓塞：

致命性。

新进展：

致命性肺栓塞的预防，放置下腔静脉滤网（图片）

6．ＤＶＴ的预防的重要性

抗凝、祛聚、鼓舞术后病人初期离床活动．

五、小结：

温习幻灯片，重述本次课的重点内容。

提出试探问题：

1）1）     动脉硬化闭塞症如何与血栓闭塞性脉管炎相区别？

2）2）     急性动脉栓塞的要紧危害是什么？

3）3）     什么缘故下肢深静脉血栓形成多发于左侧？

什么缘故手术医治下肢深静脉血栓形成成效并非确切？