中小学教师专业技术资格评审申报表内容A4正反打印.docx

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中小学教师专业技术资格评审申报表内容A4正反打印

一、基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证

号码

教

中学

年

取得教师资格

时间及证书号码

参加

工作年月

龄

小学

年

幼儿园

年

现专业技术资格及

取得时间、批准单位

现任专业技术

职务及聘任时间

班主任

工作年限

现所教年级与学科

拟评审专业

技术资格

破格

类型

参团

加体

学中

术任

团职

体情

及况

在

社

会

兼

职

情

况

综合性奖励

、

处分等情况

荣誉称号、表彰奖励名称

获奖时间

授奖部门

备注

处分：

二、学习、工作经历

1、学习经历（小学教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）

学历情况

学校

所学专业

学制

学历

学位

毕（肄）业及时间

2、工作经历（教学工作经历）

起止时间

在何单位何部门何岗位工作

从事的主要教学工作

任何职

三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况

起止年份

课时数

备注

继续教育学时完成达标情况：

（达标或不达标）

公需科目

是否合格

理科教师是否具备实验教学技能考核合格证书

注：

包括暑期继续教育培训、教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等方面情况。

四、职称计算机考试及省技术人员信息化素质培训专业考核情况

时间

组织单位

科目

成绩

合格证编号

备注

注：

限填国家人力资源和社会保障部、省人力资源和社会保障厅组织的职称计算机考试及相关部门组织的省技术人员信息化素质培训专业考试或考核。

五、2010～2013学年度完成教学工作量情况

起止年月

任教学校

任教年级

周课时

学年

总课时

备注

注：

按学年逐年填写。

单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见：

审核人签字：

年月日

六、2010～2013学年度教学实绩情况

教学年度

实绩成果表述

2010

～

2011

学

年

度

第

一

学

期

第

二

学

期

2011

～

2012

学

年

度

第

一

学

期

第

二

学

期

2012

～

2013

学

年

度

第

一

学

期

第

二

学

期

注：

此表由学校教务部门按学年逐年填写。

实绩成果主要指：

学生每学期课堂满意度；所教班级学生的成绩状况以及成绩提升状况；任教毕业班教师的学生升学状况；教学类竞赛获奖情况；参加县级以上教育行政部门组织的命题、阅卷、评审、视导等情况及工作表现；指导学生参加由教育行政部门批准组织的学科竞赛获奖情况；实验课开设情况（所教课程有实验部分的）。

填写人签字：

学校盖章

部门负责人签字：

年月日

七、任现职以来教学主要业绩成果

时间

名称或内容提要

在何范围交流、

示范、观摩

获奖情况

组织单位

注：

含素质教育、教学改革等方面成果，包括开设教学观摩课、示范课、教育教学讲座、优质课比赛、基本功竞赛获奖等情况。

八、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况

起止年月

任职班级或担任职务

工作内容

班级、个人

获奖情况

注：

包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况。

九、任现职以来组织课外活动和综合实践活动情况

起止年月

课外活动和综合实践活动内容

参加

人数

一学期

活动次数

活动中承担的任务

获奖情况

十、任现职以来指导青年教师情况

起止年月

对象

人数

项目、课题和形式

获奖情况

注：

“获奖情况”包括本人在指导青年教师过程中取得的成绩和被指导教师取得的成绩。

十一、任现职以来听课情况

听课记录是否符合申报条件：

（是或否）

填写人签章：

教育行政部门盖章

年月日

十二、任现职以来教研、科研主要业绩成果

日期

论著（报告、课题标题）

刊物、出版单位

（学术会议）名称

主办（或课题立项）单位

本人承担情况

其中

代表作

（申报高级）

（申报一级）

注：

本人承担情况须注明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。

单位业务部门对第七至第十二栏填写内容的审核意见：

审核人签字：

学校盖章

年月日

十三、任现职以来工作总结

（包括思想品德、职业道德、教育教学能力、工作业绩及履行职责情况等）

本人签名：

年月日

十四、任现职以来考核情况

年度（任期）考核情况

年份

受聘专业技术职务（岗位）

考核等次

考核单位

备注

注：

本页由人事部门依据档案记录填写。

填表人签字：

十五、群众测评及组织意见

测评情况

教师测评

学生评价

参加人数

同意人数

不同意人数

弃权人数

参加

人数

满意率

　　％

是否从事有偿家教（附学校证明）

教学实绩、教科研水平等履职状况）

（任现职以来职业道德、教育管理、

学校意见

单位盖章年月日

十六、评审、审批意见

主管部门意见

县、区职称部门或市

盖章

年月日

意见

市、厅（局）人事职称部门

负责人签字：

盖章

年月日

评审组意见

专业（学科）

应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

评议组组长签字：

年月日

评审意见

评审委员会

应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

经评审，该同志具备专业（学科）

资格。

主任委员签字：

评委会盖章年月日

主管部门审批意见

省、市、县或相应职称

盖章年月日

备注

注：

“评审委会员评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。