3床戴喜产科病史记录.docx

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3床戴喜产科病史记录

姓名：

戴喜族别：

汉族科室：

产科住院号：

09550

年龄：

29岁孕：

1产：

0职业：

职工入院日期：

2009-6-821：

50

末次月经：

2008-9-2预产期：

2009-6-9妊娠：

39.6周

记录日期：

2009-6-822：

30

主诉：

停经近10月，感胎动5月，阴道流水半小时。

现病史：

患者自诉既往月经规律，量中，无痛经血块史，末次月经2008-9-2，预产期2009-6-9。

孕早期无恶心呕吐等早孕反应明显，孕期无疾病史，无接触放射线病史及服药史，孕5月感胎动至今，自感胎动正常，定期在妇幼保健院行产检未发现异常，因半小时前无诱因出现阴道流水急来我院待产，门诊以“G1P0孕39.6周，破水”收住，自怀孕以来饮食睡眠可，大小便正常，无阴道流血，孕期体重增加13kg。

过去史：

心脏病（否认）肺结核（否认）肾脏病（否认）高血压（否认）肝炎（无）否认药物过敏史。

发生情况：

孕

次

生产年

流

产

早

产

足

月

产

分娩情况

产后婴儿情况

其他

情况

性别

存亡

死亡原因

顺

难

体格检查

一般情况：

良好心：

未见异常双肺：

未见异常血压：

110/80mmHg

基础血压：

不详体温：

36.5ºC四肢浮肿：

无静脉曲张：

无

尿蛋白：

无基础体重：

48kg现体重：

61Kg

产科检查

骨盆测量：

髂前上棘间径：

22cm髂嵴间径：

26cm

骶耻外径：

18cm坐骨结间径：

8cm子宫：

高度35cm

腹围：

85cm先露头胎方位：

LOA

胎心：

145次/分估计胎儿体重：

2975g

宫缩无间隔无性质无骶骨弧度：

90º

肛查宫颈容受度：

一指扩张无先露高度：

S-1.5

胎膜情况：

已破，清。

诊断：

G1P0孕39.6周，破水

检查者：

临产记录

（二）

姓名族别病室

临床检查经过

住院号：

估计胎儿体重

日期

血压

胎心

先露部

高低

宫缩持续

间隔

颈口开张

胎膜

检查

附注

诊断及用药

检查者

处理：

诊断：

临产记录

（二）

姓名族别病室

临床检查经过

住院号：

估计胎儿体重

日期

血压

胎心

先露部

高低

宫缩持续

间隔

颈口开张

胎膜

检查

附注

诊断及用药

检查者

处理：

诊断：

病案住院号：

姓名：

门诊号：

术后诊断：

临产记录（三）

姓名族别病室住院号

第

一

期

规律宫缩开始时间灌肠药品

第二产程胎心记录

胎膜破裂自然人工破膜时间宫口开全时间

时间胎心时间胎心

第

二

期

阵缩性持续强中弱无力

分娩麻醉或用药1%普鲁卡因ml剖宫产

胎儿娩出自然曹氏法牵引吸引器产钳先露

第

三

期

胎盘娩出时间如何娩出自然手术母面儿面

完整否重量大小

脐带长度附着中央边缘胎膜完整否

失血量ml子宫底血压/mmHg

会阴破裂否、1、2、3度会阴侧切正中

婴儿

活窒息I、II度死胎死产性别（男女）体重g

Agpar评分分心跳分呼吸分肌张力分皮肤颜色分喉反射分

1miin:

分5min分身长cm头围cm胸围cm

异常及合并症儿头变形脐绕颈周

羊水情况清混黄绿

总结

分娩时间

第一期

产妇情况

流血

第二期

会阴

第三期

阴道

总

宫颈

接生者：

产时手术记要：

手术者：

婴儿脚印和母亲手印

产科术前记录

姓名年龄族别住院号

入院日期手术日期

病史摘要

妇科检查：

胎方位：

胎心胎膜

羊水颜色：

宫颈口扩张已开cm估计胎儿体重

主要化验及辅检：

诊断：

手术指征：

手术名称：

麻醉方式：

记录者：

填写日期：

剖宫产手术记录

姓名年龄

住院号：

术前诊断：

术后诊断：

手术指征：

手术名称：

麻醉：

术者：

手术过程：

特殊情况：

签名：

分娩手术同意书

姓名

性别

年龄

族别

职业

地址

电话：

入院时间

诊断：

手术名称

手术及麻醉可以发生的结果（包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等）

1.自然分娩可以出现的问题

（1）羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命

（2）子宫收缩过强→子宫破裂

（3）产时及产后大量出血→休克

（4）胎儿宫内窘迫（1、胎儿宫死2、新生儿窒息）

（5）胎儿畸形必能除外

（6）软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）

（7）会阴侧切口感染，延迟愈合

（8）下肢静脉血栓形成

2．剖宫产可以出现的问题

（1）麻醉意外

（2）领近脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管）

（3）羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命

（4）术中术后出血→休克，必须时则行子宫切除

（5）同一、4

（6）同一、5

（7）术后切口感染、脂肪液化→切口延迟愈合

（8）晚期产后大出血，必要时需切除子宫

（9）下肢静脉血栓形成

（10）术后3年才能再孕

医生签字：

产妇、家属或单位领导意见

请在要选的项前大“√”

1、对医生介绍的情况已经了解

2、对手术危险性于可能发生的问题表示理解

3、坚决要求剖宫产

4、坚决不同意剖宫产，后果自负

5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术

产妇家属签字

单位领导签字

备注