1、3床戴喜产科病史记录姓名:戴喜 族别:汉族 科室:产科 住院号:09550年龄:29岁 孕:1产:0 职业:职工 入院日期:2009-6-8 21:50末次月经:2008-9-2 预产期:2009-6-9 妊娠:39.6 周记录日期:2009-6-8 22:30 主诉:停经近10月,感胎动5月,阴道流水半小时。现病史:患者自诉既往月经规律,量中,无痛经血块史,末次月经2008-9-2,预产期2009-6-9。孕早期无恶心呕吐等早孕反应明显,孕期无疾病史,无接触放射线病史及服药史,孕5月感胎动至今,自感胎动正常,定期在妇幼保健院行产检未发现异常,因半小时前无诱因出现阴道流水急来我院待产,门诊以“
2、G1P0孕39.6周,破水”收住,自怀孕以来饮食睡眠可,大小便正常,无阴道流血,孕期体重增加13kg。过去史: 心脏病(否认) 肺结核(否认) 肾脏病(否认) 高血压(否认) 肝炎(无)否认药物过敏史。发生情况: 孕次 生产年流产早产足月产分娩情况产后 婴儿情况其他情况 性别存亡死亡原因顺难 体 格 检 查一般情况:良好 心:未见异常 双肺:未见异常 血压:110/80mmHg 基础血压:不详 体温:36.5C 四肢浮肿:无 静脉曲张:无尿蛋白:无 基础体重:48kg 现体重:61Kg产 科 检 查 骨盆测量: 髂前上棘间径:22cm 髂嵴间径:26cm 骶耻外径:18cm 坐骨结间径:8cm
3、 子宫:高度35cm 腹围:85cm 先露头 胎方位:LOA胎心:145 次/分 估计胎儿体重:2975g宫缩 无 间隔无 性质 无 骶骨弧度:90肛查宫颈容受度:一指 扩张 无 先露高度:S-1.5胎膜情况:已破,清。诊断: G1P0孕39.6周 ,破水 检查者: 临产记录(二) 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过住院号:估计胎儿体重日期血压胎心先露部高低宫缩持续间隔颈口开张 胎膜检查附 注诊断及用药检查者处理: 诊断:临产记录(二) 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过住院号:估计胎儿体重日期血压胎心先露部高低宫缩持续间隔颈口开张 胎膜检查附 注诊断及用药检查者处理: 诊断: 病
4、案 住院号:姓名: 门诊号: 术后诊断: 临产记录(三) 姓名 族别 病室 住院号第一期规律宫缩开始时间 灌肠 药品 第二产程胎心记录胎膜破裂 自然 人工 破膜时间 宫口开全时间时间 胎心 时间 胎心第二期阵缩性 持续 强 中 弱 无力分娩麻醉或用药 1%普鲁卡因 ml 剖宫产胎儿娩出 自然 曹氏法 牵引 吸引器 产钳 先露第三期胎盘娩出时间 如何娩出 自然 手术 母面 儿面完整 否 重量 大小脐带长度 附着中央 边缘 胎膜完整 否失血量 ml 子宫底 血压 / mmHg会阴破裂 否、1、2、3度 会阴侧切 正中婴儿活 窒息 I、II度 死胎 死产 性别 ( 男 女 ) 体重 gAgpar评分
5、 分 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分1miin: 分 5min 分 身长 cm 头围 cm 胸围 cm异常及合并症 儿头变形 脐绕颈 周羊水情况 清 混 黄 绿 总结分娩时间第一期产妇情况流血第二期会阴第三期阴道总宫颈 接生者: 产时手术记要: 手术者:婴儿脚印和母亲手印 产科术前记录姓名 年龄 族别 住院号入院日期 手术日期病史摘要妇科检查:胎方位: 胎心 胎膜羊水颜色: 宫颈口扩张 已开 cm 估计胎儿体重主要化验及辅检:诊断:手术指征:手术名称:麻醉方式:记录者: 填写日期: 剖宫产手术记录姓名 年龄住院号:术前诊断:术后诊断:手术指征:手术名称:麻 醉:术 者
6、:手术过程:特殊情况: 签名: 分娩手术同意书 姓 名性别年龄族别职业 地 址电话:入院时间 诊断:手术名称手术及麻醉可以发生的结果(包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等)1. 自然分娩可以出现的问题(1)羊水栓塞DIC,可危及产妇生命(2)子宫收缩过强子宫破裂(3)产时及产后大量出血休克(4)胎儿宫内窘迫(1、胎儿宫死 2、新生儿窒息)(5)胎儿畸形必能除外(6)软产道损伤(宫颈裂伤、阴道裂伤)(7)会阴侧切口感染,延迟愈合(8)下肢静脉血栓形成2剖宫产可以出现的问题(1)麻醉意外(2)领近脏器损伤(膀胱、肠管、输尿管)(3)羊水栓塞DIC,可危及产妇生命(4)术中术后出血休克,必须时则行子宫切除(5)同一、4(6)同一、5(7)术后切口感染、脂肪液化切口延迟愈合(8)晚期产后大出血,必要时需切除子宫(9)下肢静脉血栓形成(10)术后3年才能再孕 医生签字: 产妇、家属或单位领导意见请在要选的项前大“”1、 对医生介绍的情况已经了解2、 对手术危险性于可能发生的问题表示理解3、 坚决要求剖宫产4、 坚决不同意剖宫产,后果自负5、 尽量自然分娩,如有手术指征,同意手术产妇家属签字单位领导签字备注
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