病历示范1.docx
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病历示范1
1.心脏内科门诊记录
门 诊 记 录
姓名辛志强 性别男 年龄60岁 门诊号910301
初诊记录
1991-3-11反复发作劳累及心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。
患者于1952-56年间常宿营郊外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛。
1968年起晨间双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
外院诊断为“风湿性心脏病”。
1970年起于快步走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻可缓解。
1976年后，快步行走200m，即感心悸、气急，发现房颤，并易患“感冒”，咳剧时痰中偶带血。
1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解。
此后长期服用地高辛治疗，辅以利尿、扩血管药物，病情时轻时重，并多次出现洋地黄过量现象。
1988年以后经常夜间不能平卧，并觉上腹饱胀、纳差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急。
1990年以后浮肿加重，尿量每日400～500ml，腹部渐膨隆，休息时仍有胸闷、心悸、气急。
近2月来一直服用地高辛每日0.25mg。
1月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻咳，咯白粘痰。
1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa，间歇服用降压药治疗，1986年血压正常。
吸烟、饮酒，但近2年已戒烟，少饮酒。
体检 T37.8℃,P92±/min，R24/min,BP17.3/9.3kPa。
慢性病容，斜坡卧位，皮肤无异常，浅表淋巴结不肿大。
头部无特殊，咽轻度充血。
颈软，无异常，双肺底有少许细湿罗音，心尖搏动在第6肋间，心前区及心尖部有抬举性冲动，心尖部触及舒张期震颤，心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。
心率120±/min，绝对不齐，心音强弱不等，心尖区有全收缩期Ⅳ期吹风样性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动脉瓣第2听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音向颈部传导。
P2=A2。
全腹膨隆，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，轻触痛。
脾肋下2cm。
肝颈静脉回流征阳性。
腹围83cm，有移动性浊音。
肛门及外生殖器仅阴囊水肿，余未见异常。
脊柱、四肢无畸形，有下肢浮肿及低位水肿，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。
神经反射正常。
检验 血常规：
RBC4×1012/L，Hb108g/L，WBC14.5×109/L，N81%，L17%，M2%。
X线胸透心影普通增大，肺内明显郁血，肺动脉圆锥突出。
心电图 快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
处理 入院
初步诊断
1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重
朱大成
出院小结
1991-4-15 患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎、感染加重，于1991-3-11门诊收治。
入院时病人心悸、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热、WBC升高。
经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂及支持疗法，感染已控制，心衰基本纠正，现已无发热、无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72/min，心律绝对不齐。
肝肋下9cm，质偏硬。
脾肋下2cm，质中边钝。
腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢尚有轻度凹陷性浮肿。
腹围缩小至75cm。
出院诊断
1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级。
2.心源性肝硬化，失代偿期
3.慢性支气管炎感染加重
4.龋病7|6
嘱咐
1.继续服维持量地高辛0.25mg/d，间歇服利尿剂。
防止呼吸道感染。
注意休息，防寒。
严格限制钠盐摄入。
2.门诊随访。
周光伟/吴亚程
复诊、随访记录
1991-5-5 出院1月来自觉症状基本同出院时，而近3天来略有咳嗽、咯白痰，无发热、流涕。
每餐主食50-100g，仍限盐，但较住院时略增。
平时主要在床或椅上休息，仍服地高辛0.25mg/d，氢氯噻嗪25mg，每周2次。
体检 能平卧，心脏杂音同前，心率65±/min，呈房颤。
肺底偶闻湿罗音。
腹软，肝肋下8cm，无压痛，脾肋下2cm，双下肢轻度压陷肿。
处理
1.地高辛0.25mg×20，0.25mg1/d
氢氯噻嗪25mg×20,25mg/3～4d
复方甘草片＃40，＃1 3/d
头孢氨苄（先锋Ⅳ）0.125g×24,0.25g 4/d
2.定期随访，如必要就近诊视或来复诊。
2.内分泌科门诊记录
门诊记录
姓名胡鸣凤性别女年龄32岁 门诊号910404
初诊记录
1991-4-4 怕热、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
患者自1986年4月始怕热、多汗，有时心悸、气促、多食、易饥，每餐200～250g,每日进食4～5餐。
同年3月失眠、性情急躁。
经本市海东医院发现甲状腺肿大，经查T3、T4水平增高，甲状腺摄（3）I率增高且高峰前移，诊断甲亢，给予他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。
半年后上述症状再现。
虽多食，但体重较病前下降10kg。
自1987年始月经量少，周期延长。
今年3月初始有胸闷、气促、心悸，无心前区疼痛。
心电图检查诊断房颤。
发病前2月无精神刺激及感染史。
过去体健，无特殊疾病。
一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前正服用泼尼松治疗。
体检 T37.8℃，BP20/10.7kPa，消瘦，皮肤温暖，多汗，两上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。
眼睑有细震颤。
甲状腺呈对称性弥漫性Ⅱ°肿大，质地较软，表面光滑无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。
心率150/min，心律绝对不齐。
两肺阴性，肝、脾不大，手指细震双侧阳性。
膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称。
处理 初步诊断
1.血常规检验1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿
2.血清T3、T4测定 2.心房颤动，继发性
3.甲状腺摄（3）I率测定石洪培
4.心电图检查
5.50%葡萄糖液+乙酰毛花甙丙0.4mg，静注
立即（15min后心率降至100±/min）
6.异搏定片40mg×20，S.40mg3/d
心得安片10mg×20,S.10mg3/d
7.待床入院
复诊记录
1991-4-10 上周口服异搏定2天后，心律转为窦性。
上周检验血常规无特殊改变，血清T428.31nmol/L（22mg/dl）,T34.62nmol/L（3ng/dl）,摄（3）率3h93.7%,24h100%，今日心电图复查仍为房颤。
体检 心率140±/min，甲状腺较前增大，可闻血管杂音。
处理 待床入院
出院小结
1991-8-12
患者因怕热、多汗、多食、消瘦，血清T3、T4增高，甲状腺摄（3）I率增高，经外院予他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。
今年3月出现房颤，经本院门诊检查，诊断为甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。
今年4月30日收容入院。
入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制，心率80～90/min，心律绝对不齐，体重增加，出汗减少，每日进食500kg左右，心、肝、肾功能正常，故经外科总住院医师会诊决定今年7月8日转普通外科施行甲状腺次全切除术，手术于7月22日施行，手术顺利，目前创口愈合，情况良好，今日出院101天。
出院诊断
1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。
2.龋病
3.足癣，双
嘱咐
1.龋病去口腔科门诊诊治。
2.复方酮康唑2盒，足部外用，1/d
3.门诊随访。
郭大军/任正红
随访、复诊记录
1991-8-22 患者因甲亢于今年7月22日在我院施行甲状腺次全切除术，现术后1个月，症状消失，体重增加4kg，也无畏寒、怕热、声嘶、手足搐搦及其他不适。
体检
一般情况好，无突眼征，颈部可见愈合良好的甲状腺手术切口痕迹，甲状腺不肿大，无结节及细震颤，未闻及血管杂音。
心率72/min，律齐。
两肺正常。
肝、脾未触及，双手指颤阴性。
膝腱、跟腱反射正常。
处理 血清T3、T4测定
石洪培
1991-11-4 上周检测结果：
血清T3、T4数值正常。
龋病因伴牙周炎，已经口腔科拔除。
足癣已治愈。
处理 诊断
建议逐步恢复工作 甲状腺功能正常，甲状腺切除术后
3.肾脏内科门诊记录
门诊记录
姓名余美英性别女年龄35岁 门诊号900904
初诊记录
1990-9-4 面部及两下肢浮肿2月。
患者自今年7月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿，劳累时加重，并感腰膝酸软，体重增加，纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。
尿少色深，无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。
经本市海东医院诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效，浮肿逐渐加重。
发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。
平素体质一般，无特殊病史。
体检 BP20/10.7kPa体重43kg，肾病面容。
皮肤略苍白，弹性较差。
面部浮肿，两上睑尤甚，咽充血，扁桃体不肿大。
心、肺阴性，肝、脾不大，两下肢凹陷性浮肿+++。
检验 尿常规尿蛋白++++，余项阴性，本周蛋白。
处理 初步诊断
1.检验：
血浆蛋白、ALT、血脂、 肾病综合征
乙型肝炎抗原抗体系列
2.卧床休息，高蛋白、低盐饮食
3.氢氯噻嗪50mg，晨、午各1次；螺内酯20mg,3/d
4.待床入院。
施勇泉
出院小结
1990-11-1 患者因面部及下肢浮肿2月，伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症，于今年9月11日入院。
体检：
血压20/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，双眼睑浮肿，无贫血貌。
颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心、肺正常，腹软，肝、脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿+++。
入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查，已除外继发性肾病综合征。
确诊为：
①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。
经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗，现浮肿已消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆蛋白38g/L，HBsAg及HBsAg阳性（ELISA），余阴性。
鉴于病情改善，可回家继续治疗，门诊随访。
今日出院，共住院53天。
出院诊断同上。
嘱咐
1.注意动静结合，防止过劳；
2.低盐高蛋白饮食；
3.泼尼松40mg/d，晨8时顿服；胃舒平1g 3/d
4.门诊随访
顾殷
随访、复诊记录
1991-10-30 患者于去年9月11日到11月1日在我院住院确诊肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎；乙型肝炎病毒携带状态。
入院后第6天开始口服泼尼松40mg/d，结合一般对症治疗，病情改善出院。
出院后继续口服泼尼松并逐步减量，其减量步骤如下：
1990-9-16起40mg/d 1991-1-10起30mg/d1991-2-10起20mg/d 1991-3-10起15mg/d
1991-4-10起10mg/d 1991-5-10起5mg/d
出院后当地医院每1～2月复查均无浮肿，尿蛋白转阴，血浆白蛋白45g/L左右。
体检 一般情况尚好，BP15/10kPa，无贫血貌，面部无浮肿，心、肺正常，肝、脾不大，下肢浮肿。
检验 尿常规正常，血红蛋白140g/L，HBsAg,HBeAg仍阳性，余项阴性。
处理
1.检验血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量
2.门诊随访
石明
1991-11-3
上周检验结果：
血浆白蛋白45g/L，球蛋白23g/L,ALT26U,血尿素氮7.14mmol/L（20mg/dl），肌酐88.4μmol/L（1mg/dl）。
处理
1.停用泼尼松
2.观察6个月后复查
石明
1992-4-28
患者自去年11月3日停用泼尼松已半年，浮肿未复发，亦无何不适。
当地医院每2月检查一次，血压在14.6/9.5kPa与16/10.7kPa之间，尿蛋白均阴性。
体检 BP14.6/9.3kPa，余均正常。
检验 尿常规正常，血红蛋白140g/L。
处理
1.测定血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr，乙型肝炎抗原、抗体系列
2.门诊随访
石明
1992-5-2
上周检验结果：
血浆蛋白、ALT、血尿素氮及肌酐正常，乙型肝炎抗原抗体系列检测仅HBsAg（+）,余阴性。
Ccr68%。
处理 半休3个月，如仍稳定，可逐步过渡到全日轻工作
石明
4.呼吸内科门诊记录
门诊记录
（一）
姓名 林长生 性别 男 年龄68岁 门诊号911207
初诊记录
1991-12-7 患者反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作7～10天即可好转，每年发作数次。
1980年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。
上楼、干重活时有气急感。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。
半月前受凉后症状又发作。
体检 体温36.1℃,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa（90/60mmHg）。
神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。
两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。
心尖搏动剑突下明显。
肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。
双下肢凹陷性浮肿。
检验 血像 白细胞计数11×109/L，中性80%。
胸透提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿。
处理 住院
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭
李斌
出院小结
1992-1-5 患者男性，68岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。
胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。
血气分析：
pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。
心电图：
肺性P波，电轴右偏，右室肥大。
痰培养3次阴性。
肝、肾功能正常。
胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、粪常规正常。
经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。
今日出院回家休养。
住院29天。
出院诊断
1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级
2.胃下垂
3.前列腺肥大
4.缺齿
嘱咐
1.谨防受凉感冒
2.继续服用盐酸溴己新（必漱平）16mg3/d;氨茶碱0.1g3/d；棕色合剂10ml3/d
3.门诊随访
罗兴文/张振玉
复查、随访记录
1992-3-5患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重。
检查 体温36.3℃,脉搏82/min，呼吸20/min。
神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。
心尖搏动剑突下不明显。
肝肋缘下1cm，脾未触及。
处理
1.继续注意休息，谨防受寒感冒
2.化痰镇咳药剂可间歇服用
3.三月后复查X线胸片及心电图
4.门诊随访
李斌
门诊记录
（二）
姓名 刘健民 性别男 年龄56岁门诊号920620
初诊记录
1992-6-20 阵发性呛咳1月，痰中带血2周。
患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未缓解，且渐加重。
近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。
但未见大口咯血。
无发热、盗汗，无胸痛，无声嘶。
近日感乏力，体重无明显下降。
大、小便正常。
30年前曾患“肺结核”，已愈。
过去无咯血史。
吸烟600支/年。
体检 一般情况尚好，BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及，头面部无发绀、肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低。
心、腹正常。
轻度杵状指，四肢关节无肿胀。
处理 拟诊
1.X线胸片检查 咯血，原因待查
2.痰找瘤细胞×3 支气管肺癌？
3.痰找耐酸杆菌×3
4.支气管镜检查
5.安络血5mg 3/d，8号止血粉3g 3/d
李斌
复诊记录
1992-6-26
患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺门一约3×4cm块影，分叶状，边界不清，周边可见细小毛刺。
痰中找到瘤细胞2次，未找到耐酸杆菌。
支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚。
体检 一般状况好。
体征同前。
处理 建议到胸部外科门诊诊视。
李斌
急诊记录
（一）
姓名 辛忆楚 性别男 年龄32岁门诊号910708
初诊记录
1991-7-8 12：
40 体温39.1℃，发热、咳嗽一日余。
患者于前晚受凉后，昨凌晨开始畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，并感左上腹痛。
无胸痛。
发热39.4℃,曾服APC，出汗颇多，咳嗽加剧，神志淡漠，车送来院。
昨起小便未解。
平素身健。
体检 BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。
颈软，心率102/min，律齐，无杂音。
左下胸浊音，呼吸音低，可闻及少许湿罗音。
腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。
检验 血常规：
白细胞计数21×109/L，中性94%，淋巴6%。
处理 初步诊断
1.急症留观，病危 中毒性肺炎，左下叶。
2.氧吸入 王林
3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat
4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min
5.血培养及药敏试验，肾功能及CO2结合力测定
6.X线胸片，床边
7.测血压、脉搏及呼吸，qh
8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250mlVD
氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250mlVD
王林
1991-7-8 14：
00
胸片示左下肺大片均匀致密影，CO2结合力24Vol%。
已进液体1000ml，仍无尿，肢体仍凉。
BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。
处理 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mgVD 40g++/min 王林
1991-7-8 14：
30
BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。
王林
1991-7-8 15：
00
BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。
处理 住院 王林
急诊记录
（二）
姓名 汪振芳 性别 女 年龄32岁 门诊号920625
初诊记录
1992-6-25 21：
00 咯血1小时，总量约200ml。
1小时前患者无明显诱因突然咯血约200ml，色鲜红，含少量痰液，无剧烈咳嗽，无食物残渣。
无发热，无心慌、冷汗。
曾经当地医院诊断“支气管扩张”病史15年，反复咳嗽、咯痰，痰中带血，并曾有2次大咯血发作，经住院治疗。
无肝病、胃病史。
体检 BP18/12kPa,P90/min,R20/min。
神志清，呼吸平稳，无发绀，左下肺背部可闻及湿罗音。
心、腹检查无异常。
处理 初步诊断
1.胸片 支气管扩张症，左下，大咯血
2.血常规
3.10%葡萄糖液500ml+垂体后叶素200VDstat
4.8号止血粉3g 3/日
5.血型交叉试验
6.留观。
向病人及家属交注意事项，预防窒息
李冰
1992-6-25 0：
00
胸片示左下肺纹理增粗、紊乱，先沿支气管分布的卷发状阴影，其内可见小液平。
血常规正常。
治疗后未再出现大咯血，但痰中带血块，4小时咯血50ml。
BP16/12kPa,R20/min,P84/min,病人安静入睡。
处理1.按时服止血药
2.暂停输液
李冰
5.消化内科门诊记录
门诊记录
（一）
姓名李法金性别男年龄60岁门诊号900426
初诊记录1990-4-26 间歇发作上腹痛20年，近2月加重。
今晨解黑粪一次约200g，不伴呕血，无头昏、口干、冷汗。
昨晚饮食如常，仅感上腹饱胀。
未饮酒，未服乙酰水杨酸、消炎痛等可损伤胃粘膜药物。
去年11月曾经X线钡餐及胃镜检查，诊断“十二指肠球部溃疡，慢性胃炎”。
以往无呕血、黑粪及慢性肝病史。
体检 神志清楚，发育正常，营养中等，BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮肤未见血管蛛，无肝掌，两锁骨上窝淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，心脏各瓣音区无杂音，心律齐，心率80/min，双肺反响增强，未闻及干、湿罗音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张及蠕动波，全腹软，无压痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面平滑，无压痛。
脾未触及。
无移动性浊音，肠鸣音正常，两下肢不肿。
处理 初步诊断
1.观察室留观1.十二指肠球部溃疡，并发上消化道出血
2.测血压、脉搏，1/4h 2.慢性肝病，性质待定。
3.5%葡萄糖盐水500ml×2，静脉滴入 3.肺气肿，老年性
5.安络血注射液10mg肌内注射2/d
6.待床入院。
林钧
出院小结
1990-5-19 患者因反复发作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日入院。
入院体检一般状况尚可，有肺气肿征，心脏正常，中上腹有轻压痛，肝在右肋缘下1.5cm，无触痛。
脾在右侧卧位肋缘下可触及。
拟诊十二指肠球部溃疡、慢性肝病及肺气肿收容入院。
住院期间予流食、雷尼替丁及护肝治疗。
经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻，慢性浅表性胃炎，排除了肝脏占位性病变。
经流食及洗胃8天，解除了幽门梗阻。
目前病人一般状况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解，可回家继续治疗。
出院诊断
1.十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻
2.慢性浅表性胃炎
3.隐原性肝硬化
4.慢性支气管炎
5.慢性阻塞性肺气肿
6.义齿
嘱咐
1.生活规律化，避免辛辣刺激性饮食，戒烟酒，防受凉。
2.继续服用雷尼替丁及保肝药。
3.门诊随访。
刘林/史习申
随访、复诊记录
1990-5-26 患者因反复发上腹痛20年，加重2月及黑便一次，于上月26日入院诊治，本月19日出院。
出院一周来上腹痛未复发，已进普食，胃纳佳，无黑粪，无发热、咳嗽及咯痰。
雷尼替丁每晚0.15g，已服完。
处理
1.法莫替
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