病历示范1.docx

1、病历示范11.心脏内科门诊记录 门诊记录姓名 辛志强性别 男年龄 60岁门诊号910301初诊记录1991-3-11 反复发作劳累及心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。患者于1952-56年间常宿营郊外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛。1968年起晨间双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。外院诊断为“风湿性心脏病”。1970年起于快步走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻可缓解。1976年后，快步行走200m，即感心悸、气急，发现房颤，并易患“感冒”，咳剧时痰中偶带血。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解。此后长期服用地高辛治疗，辅以利尿、扩血管药物，病情时轻时重，并多次

2、出现洋地黄过量现象。1988年以后经常夜间不能平卧，并觉上腹饱胀、纳差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急。1990年以后浮肿加重，尿量每日400500ml，腹部渐膨隆，休息时仍有胸闷、心悸、气急。近2月来一直服用地高辛每日0.25mg。1月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻咳，咯白粘痰。1976年发现血压增高，20 21.3/13.317.3kPa，间歇服用降压药治疗，1986年血压正常。吸烟、饮酒，但近2年已戒烟，少饮酒。体检T37.8,P92/min，R24/min,BP17.3/9.3kPa。慢性病容，斜坡卧位，皮肤无异常，浅表淋巴结不肿大。头部无特殊，

3、咽轻度充血。颈软，无异常，双肺底有少许细湿罗音，心尖搏动在第6肋间，心前区及心尖部有抬举性冲动，心尖部触及舒张期震颤，心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120/min，绝对不齐，心音强弱不等，心尖区有全收缩期期吹风样性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣第2听诊区闻及收缩中期级喷射性杂音及舒张期级递减性杂音向颈部传导。P2=A2。全腹膨隆，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，轻触痛。脾肋下2cm。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm，有移动性浊音。肛门及外生殖器仅阴囊水肿，余未见异常。脊柱、四肢无畸形，有下肢浮肿及低位水肿，有水冲

4、脉、枪击音、毛细血管搏动。神经反射正常。检验血常规：RBC41012/L，Hb108g/L，WBC14.5109/L，N81%，L17%，M2%。X线胸透 心影普通增大，肺内明显郁血，肺动脉圆锥突出。心电图快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。处理 入院初步诊断1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭 心功能级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎，感染加重朱大成出院小结1991-4-15患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎、感染加重，于1991-3-11门诊收治。入院时病人心悸、气急、不能平卧，尿少

5、，全身浮肿明显，同时伴有发热、WBC升高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂及支持疗法，感染已控制，心衰基本纠正，现已无发热、无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢尚有轻度凹陷性浮肿。腹围缩小至75cm。 出院诊断1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能级。2.心源性肝硬化，失代偿期3.慢性支气管炎感染加重4.龋病7|6嘱咐1.继续服维持量地高辛0.25mg/d，间歇服利尿剂。防止呼吸道感染。注意休息，

6、防寒。严格限制钠盐摄入。2.门诊随访。周光伟/吴亚程复诊、随访记录1991-5-5出院1月来自觉症状基本同出院时，而近3天来略有咳嗽、咯白痰，无发热、流涕。每餐主食50-100g，仍限盐，但较住院时略增。平时主要在床或椅上休息，仍服地高辛0.25mg/d，氢氯噻嗪25mg，每周2次。体检能平卧，心脏杂音同前，心率65/min，呈房颤。肺底偶闻湿罗音。腹软，肝肋下8cm，无压痛，脾肋下2cm，双下肢轻度压陷肿。处理1.地高辛0.25mg20，0.25mg 1/d 氢氯噻嗪25mg20,25mg/34d 复方甘草片40，13/d 头孢氨苄（先锋）0.125g24,0.25g4/d2.定期随访，如必

7、要就近诊视或来复诊。2.内分泌科门诊记录门诊记录姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁门诊号 910404初诊记录1991-4-4怕热、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。患者自1986年4月始怕热、多汗，有时心悸、气促、多食、易饥，每餐200250g,每日进食45餐。同年3月失眠、性情急躁。经本市海东医院发现甲状腺肿大，经查T3、T4水平增高，甲状腺摄（3）I率增高且高峰前移，诊断甲亢，给予他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。半年后上述症状再现。虽多食，但体重较病前下降10kg。自1987年始月经量少，周期延长。今年3月初始有胸闷、气促、心悸，无心前区疼痛。心电图检查诊断房颤。发病前2月无

8、精神刺激及感染史。过去体健，无特殊疾病。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前正服用泼尼松治疗。体检T37.8，BP20/10.7kPa，消瘦，皮肤温暖，多汗，两上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤。甲状腺呈对称性弥漫性肿大，质地较软，表面光滑无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。心率150/min，心律绝对不齐。两肺阴性，肝、脾不大，手指细震双侧阳性。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称。处理 初步诊断1.血常规检验 1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿2.血清T3、T4测定2.心房颤动，继发性3.甲状腺摄（3）I率测定 石洪培4.心电图检查5.50%葡萄糖液+乙酰毛花甙

9、丙0.4mg，静注立即（15min后心率降至100/min）6.异搏定片40mg20，S.40mg3/d 心得安片10mg20,S.10mg3/d7.待床入院复诊记录1991-4-10上周口服异搏定2天后，心律转为窦性。上周检验血常规无特殊改变，血清T428.31nmol/L(22mg/dl),T34.62nmol/L(3ng/dl),摄（3）率3h93.7%,24h100%，今日心电图复查仍为房颤。体检心率140/min，甲状腺较前增大，可闻血管杂音。处理待床入院出院小结1991-8-12 患者因怕热、多汗、多食、消瘦，血清T3、T4增高，甲状腺摄（3）I率增高，经外院予他巴唑治疗10个月，

10、病情控制，自行停药。今年3月出现房颤，经本院门诊检查，诊断为甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。今年4月30日收容入院。入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制，心率8090/min，心律绝对不齐，体重增加，出汗减少，每日进食500kg左右，心、肝、肾功能正常，故经外科总住院医师会诊决定今年7月8日转普通外科施行甲状腺次全切除术，手术于7月22日施行，手术顺利，目前创口愈合，情况良好，今日出院101天。出院诊断1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。2.龋病3.足癣，双嘱咐1.龋病去口腔科门诊诊治。2.复方酮康唑2盒，足部外用，1/d3.门诊随访。郭大军/任

11、正红随访、复诊记录1991-8-22患者因甲亢于今年7月22日在我院施行甲状腺次全切除术，现术后1个月，症状消失，体重增加4kg，也无畏寒、怕热、声嘶、手足搐搦及其他不适。体检 一般情况好，无突眼征，颈部可见愈合良好的甲状腺手术切口痕迹，甲状腺不肿大，无结节及细震颤，未闻及血管杂音。心率72/min，律齐。两肺正常。肝、脾未触及，双手指颤阴性。膝腱、跟腱反射正常。处理血清T3、T4测定石洪培1991-11-4上周检测结果：血清T3、T4数值正常。龋病因伴牙周炎，已经口腔科拔除。足癣已治愈。处理 诊断建议逐步恢复工作 甲状腺功能正常，甲状腺切除术后3.肾脏内科门诊记录门诊记录姓名 余美英 性别

12、女 年龄 35岁 门诊号 900904初诊记录1990-9-4面部及两下肢浮肿2月。患者自今年7月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿，劳累时加重，并感腰膝酸软，体重增加，纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。经本市海东医院诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效，浮肿逐渐加重。发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。平素体质一般，无特殊病史。体检BP20/10.7kPa体重43kg，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差。面部浮肿，两上睑尤甚，咽充血，扁桃体不肿大。心、肺阴性，肝、脾不大，两下肢凹陷性浮肿+。检验尿常规尿蛋白+，余项阴性，本周蛋白。处理

13、 初步诊断1.检验：血浆蛋白、ALT、血脂、肾病综合征乙型肝炎抗原抗体系列2.卧床休息，高蛋白、低盐饮食3.氢氯噻嗪50mg，晨、午各1次；螺内酯20mg,3/d4.待床入院。施勇泉出院小结1990-11-1患者因面部及下肢浮肿2月，伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症，于今年9月11日入院。体检：血压20/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，双眼睑浮肿，无贫血貌。颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心、肺正常，腹软，肝、脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿+。入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查，已除外继发性肾病综合征。确诊为：系膜增殖性肾小球肾炎；乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息

14、、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗，现浮肿已消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆蛋白38g/L，HBsAg及HBsAg阳性（ELISA），余阴性。鉴于病情改善，可回家继续治疗，门诊随访。今日出院，共住院53天。出院诊断同上。嘱咐1.注意动静结合，防止过劳；2.低盐高蛋白饮食；3.泼尼松40mg/d，晨8时顿服；胃舒平1g3/d4.门诊随访顾殷随访、复诊记录1991-10-30患者于去年9月11日到11月1日在我院住院确诊肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎；乙型肝炎病毒携带状态。入院后第6天开始口服泼尼松40mg/d，结合一般对症治疗，病情改善出院。出院后继续口服泼尼松并逐步减量，其减量步骤如

15、下：1990-9-16起40mg/d1991-1-10起30mg/d 1991-2-10起20mg/d1991-3-10起15mg/d1991-4-10起10mg/d1991-5-10起5mg/d出院后当地医院每12月复查均无浮肿，尿蛋白转阴，血浆白蛋白45g/L左右。体检一般情况尚好，BP15/10kPa，无贫血貌，面部无浮肿，心、肺正常，肝、脾不大，下肢浮肿。检验尿常规正常，血红蛋白140g/L，HBsAg,HBeAg仍阳性，余项阴性。处理1.检验血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量2.门诊随访石明1991-11-3上周检验结果：血浆白蛋白45g/L，球蛋白23g/L,ALT26U,血尿素氮

16、7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/L(1mg/dl)。处理1.停用泼尼松2.观察6个月后复查石明1992-4-28患者自去年11月3日停用泼尼松已半年，浮肿未复发，亦无何不适。当地医院每2月检查一次，血压在14.6/9.5kPa与16/10.7kPa之间，尿蛋白均阴性。体检BP14.6/9.3kPa，余均正常。检验尿常规正常，血红蛋白140g/L。处理1.测定血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr，乙型肝炎抗原、抗体系列2.门诊随访石明1992-5-2上周检验结果：血浆蛋白、ALT、血尿素氮及肌酐正常，乙型肝炎抗原抗体系列检测仅HBsAg(+),余阴性。Ccr68%。

17、处理半休3个月，如仍稳定，可逐步过渡到全日轻工作石明4.呼吸内科门诊记录门诊记录（一）姓名林长生性别男年龄 68岁门诊号 911207初诊记录1991-12-7患者反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作710天即可好转，每年发作数次。1980年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。体检体温36.1,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60m

18、mHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。检验血像白细胞计数11109/L，中性80%。胸透 提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿。处理住院初步诊断1.慢性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭李斌出院小结1992-1-5患者男性，68岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰

19、竭，于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。血气分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。出院诊断1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能级2.

20、胃下垂3.前列腺肥大4.缺齿嘱咐1.谨防受凉感冒2.继续服用盐酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶碱0.1g 3/d；棕色合剂10ml 3/d3.门诊随访罗兴文/张振玉复查、随访记录1992-3-5 患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重。检查体温36.3,脉搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm，脾未触及。处理1.继续注意休息，谨防受寒感冒2.化痰镇咳药剂可间歇服用

21、3.三月后复查X线胸片及心电图4.门诊随访李斌门诊记录（二）姓名刘健民性别 男年龄 56岁 门诊号 920620初诊记录1992-6-20阵发性呛咳1月，痰中带血2周。患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未缓解，且渐加重。近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。但未见大口咯血。无发热、盗汗，无胸痛，无声嘶。近日感乏力，体重无明显下降。大、小便正常。30年前曾患“肺结核”，已愈。过去无咯血史。吸烟600支/年。体检一般情况尚好，BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及

22、，头面部无发绀、肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低。心、腹正常。轻度杵状指，四肢关节无肿胀。处理拟诊1.X线胸片检查 咯血，原因待查2.痰找瘤细胞3支气管肺癌？3.痰找耐酸杆菌34.支气管镜检查5.安络血5mg3/d，8号止血粉3g3/d 李斌复诊记录1992-6-26 患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺门一约34cm块影，分叶状，边界不清，周边可见细小毛刺。痰中找到瘤细胞2次，未找到耐酸杆菌。支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚。体检 一般状况好。体征同前。处理建议到胸部外科门诊诊视。李斌急诊记录（一）姓名辛忆楚性别 男年龄 32岁 门诊号 91

23、0708初诊记录1991-7-812：40体温39.1，发热、咳嗽一日余。患者于前晚受凉后，昨凌晨开始畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4,曾服APC，出汗颇多，咳嗽加剧，神志淡漠，车送来院。昨起小便未解。平素身健。体检BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。颈软，心率102/min，律齐，无杂音。左下胸浊音，呼吸音低，可闻及少许湿罗音。腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。检验血常规：白细胞计数21109/L，中性94%，淋巴6%。处理初步诊断1.急症留观，病危 中毒性肺炎，左下叶

24、。2.氧吸入王林3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min5.血培养及药敏试验，肾功能及CO2结合力测定6.X线胸片，床边7.测血压、脉搏及呼吸，qh8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250ml VD氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml VD王林1991-7-814：00胸片示左下肺大片均匀致密影，CO2结合力24Vol%。已进液体1000ml，仍无尿，肢体仍凉。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。处理5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mg VD40g+/min 王林199

25、1-7-814：30BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。 王林1991-7-815：00BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。处理住院王林急诊记录（二）姓名汪振芳性别女年龄 32岁门诊号920625初诊记录1992-6-2521：00咯血1小时，总量约200ml。1小时前患者无明显诱因突然咯血约200ml，色鲜红，含少量痰液，无剧烈咳嗽，无食物残渣。无发热，无心慌、冷汗。曾经当地医院诊断“支气管扩张”病史15年，反复咳嗽、咯痰，痰中带血，并曾有2次大咯血发作，经住院治疗。无肝病、胃病史。体检BP18/12kPa,P90/min,R20/mi

26、n。神志清，呼吸平稳，无发绀，左下肺背部可闻及湿罗音。心、腹检查无异常。处理初步诊断1.胸片 支气管扩张症，左下，大咯血2.血常规3.10%葡萄糖液500ml+垂体后叶素200VDstat4.8号止血粉3g3/日5.血型交叉试验6.留观。向病人及家属交 注意事项，预防窒息李冰1992-6-250：00胸片示左下肺纹理增粗、紊乱，先沿支气管分布的卷发状阴影，其内可见小液平。血常规正常。治疗后未再出现大咯血，但痰中带血块，4小时咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min,P84/min,病人安静入睡。处理 1.按时服止血药2.暂停输液李冰5.消化内科门诊记录门诊记录（一）姓名 李法金 性别

27、 男 年龄 60岁 门诊号 900426初诊记录1990-4-26间歇发作上腹痛20年，近2月加重。今晨解黑粪一次约200g，不伴呕血，无头昏、口干、冷汗。昨晚饮食如常，仅感上腹饱胀。未饮酒，未服乙酰水杨酸、消炎痛等可损伤胃粘膜药物。去年11月曾经X线钡餐及胃镜检查，诊断“十二指肠球部溃疡，慢性胃炎”。以往无呕血、黑粪及慢性肝病史。体检神志清楚，发育正常，营养中等，BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮肤未见血管蛛，无肝掌，两锁骨上窝淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，心脏各瓣音区无杂音，心律齐，心率80/min，双肺反响增强，未闻及干、湿罗音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张及蠕动波，全腹软，无

28、压痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面平滑，无压痛。脾未触及。无移动性浊音，肠鸣音正常，两下肢不肿。处理初步诊断1.观察室留观 1.十二指肠球部溃疡，并发上消化道出血2.测血压、脉搏，1/4h2.慢性肝病，性质待定。3.5%葡萄糖盐水500ml2，静脉滴入 3.肺气肿，老年性5.安络血注射液10mg肌内注射2/d6.待床入院。林钧出院小结1990-5-19患者因反复发作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日入院。入院体检一般状况尚可，有肺气肿征，心脏正常，中上腹有轻压痛，肝在右肋缘下1.5cm，无触痛。脾在右侧卧位肋缘下可触及。拟诊十二指肠球部溃疡、慢性肝病及

29、肺气肿收容入院。住院期间予流食、雷尼替丁及护肝治疗。经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻，慢性浅表性胃炎，排除了肝脏占位性病变。经流食及洗胃8天，解除了幽门梗阻。目前病人一般状况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解，可回家继续治疗。 出院诊断1.十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻2.慢性浅表性胃炎3.隐原性肝硬化4.慢性支气管炎5.慢性阻塞性肺气肿6.义齿嘱咐1.生活规律化，避免辛辣刺激性饮食，戒烟酒，防受凉。2.继续服用雷尼替丁及保肝药。3.门诊随访。刘林/史习申随访、复诊记录1990-5-26患者因反复发上腹痛20年，加重2月及黑便一次，于上月26日入院诊治，本月19日出院。出院一周来上腹痛未复发，已进普食，胃纳佳，无黑粪，无发热、咳嗽及咯痰。雷尼替丁每晚0.15g，已服完。处理 1.法莫替