减少用药错误持续改进.docx
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减少用药错误持续改进
药事管理
持续质量改进报告本
项目名称：
减少用药错误
实施部门：
全体医务人员
实施时间：
2010.09-2011.02
永康市第一人民医院药剂科
永康市第一人民医院
药事管理持续质量改进表
项目名称：
减少用药错误
预期目标：
减少各个环节用药错误发生率
项目时间：
2010.09-2011.02
问题叙述：
用药错误发生于临床药品使用的各个环节，如医生门诊处方或者病区医嘱出错、门诊药房或者病区药房发药环节出错、输液室或者临床科室护士输液配置错误、患者疏忽多服或者误服药品等等；有的造成医疗纠纷，有点酿成医疗事故，不但给病人造成损害，对医院亦直接造成经济损失，甚至严重影响医院的声誉；有必要从各个环节入手，采取有效措施，尽量避免和减少用药错误的发生。
原因分析：
1.医生门诊处方或者病区医嘱输入错误。
2.目前新药和新品种繁多，医生对其不够了解，出现用药错误。
3.药房存在一些药品包装类似，如氧氟沙星眼膏新包装和氧氟沙星眼药水过于相似，容易取错药物。
4.药房部分药品名称相近，如鼻康片和鼻炎康，容易出错。
5.同一药品多种规格或者多种剂型，如非洛地平5mg/2.5mg，丙酸氟替卡松吸入剂/鼻喷雾剂。
6.科室会同信息科对电子处方格式进行修改，如同一患者有多张处方，配方药师容易分开取药，导致漏发。
7.配方药师调剂不够仔细，仅凭感觉取药；发药审核药师“四查十对”工作没有做到位。
8.输液室护士没有做到仔细核对，输液配置出错。
9.药师对患者用药交待不够详细，患者误服；或者部分老年患者记忆力较差，出现误服。
10.医务人员工作繁忙，出现差错。
计划（Plan）：
1.减少用药错误发生率。
2.通过处方点评和差错处方拦截等办法减少医生处方差错。
3.提高年轻药学人员的“忧患”意识，严格执行“四查十对”。
4.要求护士严格执行查对制度，减少输液调配错误发生率。
实施（Do）：
1.药剂科按照相关规定，每月进行处方点评，对不合格处方进行通报；门诊药房对用药错误处方进行拦截，每月汇总分析反馈。
2.要求发药药师严格执行“四查十对”，配方药师对调剂完成的药品进行自查。
3.各药房对外包装相似、名称相似药物进行整理，做好显眼的标示或者分别存放。
对于新增药品规格或更换包装药物在科室公告栏进行说明，提醒大家注意。
总结、再优化（Action）：
1.用药错误有所减少，改进措施取得了初步效果，针对存在问题将在下一步工作中持续改进。
检查（Check）：
1.从患者、输液室、药物咨询窗口等各方面的反馈进行汇总。
一、项目名称：
减少用药错误
二、原因解析（鱼骨图）
三、持续改进过程描述
1.减少用药错误处方
2010年8月，医院出台了《医院处方点评管理规范（试行）》实施方案，通过处方点评这个有力手段，每月进行处方抽样，对不合格处方进行通报；门诊药房发药窗口对各种用药错误处方进行拦截，每月进行汇总分析，提出改进措施，会同处方点评结果在每月门诊质量控制小组工作例会上进行通报。
2010年9月份，医院针对重点问题出台了相关管理规定，要求全员医生严格执行：
①门诊处方不得超过15日用量。
②单张处方不得超过5种药品。
每月进行合理用药监控，每季度对全院排名前20的普通药品和抗生素制剂进行公示；药事管理委员会对不合理的用药情况进行质询，对专家认定的不合理处方或病历的医生采取相关行政处罚。
组织医护人员进行合理用药知识宣传教育，进行《处方管理办法》等相关法律法规学习和考核。
经过几个月的努力，门诊处方合格率明显提高，门诊各类差错处方数量也明显减少，改进措施取得了明显效果。
表2门诊差错处方统计
时间
差错处方数量
2010.08
533张
2010.09
315张
2010.10
358张
2010.11
273张
2010.12
225张
2011.01
182张
2011.02
106张
2.减少门诊处方调剂差错
近段时间药品的品种更迭比较频繁，很多品种增加了不同的产地，如甲钴胺片和甲钴铵注射液都新增加了国产的品种；很多厂商的药品外包装也进行了更换，如进口的氧氟沙星眼膏，更换外包装后与其同一厂商的氧氟沙星滴眼液几乎一致；部分药品新增了其他剂型，如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂和吸入气雾剂，均为葛兰素生产，外包装及其相似。
由于上述原因，近期各种渠道反馈的处方调剂差错有所增加，不仅给医疗安全造成了威胁，也由于部分药品外包装已经拆开造成了药品的损失。
表2为2010年11月-2011年1月部分由于药品外包装相似或药名相近致调剂错误的统计表。
表2药品调剂错误统计
差错
次数
丙酸氟替卡松鼻喷雾剂和吸入气雾剂混淆
4
氧氟沙星眼膏（进口）错发为氧氟沙星滴眼液（进口）
6
吸入用异丙托溴铵和复方异丙托溴铵混淆
5
红霉素肠溶胶囊0.125*12s和0.25*10s混淆
3
（2010年11月至2011年1月不完全统计）
1月份，科室针对此类问题进行了讨论，决定采取以下措施：
①严格执行查对制度，除发药药师进行仔细核对外，配方药师也应进行自查。
②针对外包装相似、药品名称相近、同一药品不同规格和不同剂型三种情况做好标识，提醒取药药师注意区分。
③新增加的药物，如药房已经库存有不同产地或者规格，上架或领药药师负责在科室公告栏进行通知。
④针对新处方格式后漏发处方的问题，联系医院信息科进行处理；配方药师取药时尽量能够核对前后张处方的患者姓名，发药药师在电子处方输入和核对时也应多加注意。
采取改进措施后，针对处方调剂错误的反馈进行汇总，包括医院信访办投诉、输液室反馈、患者前来更换、药物咨询窗口反馈、发药或者配药药师察觉等渠道，差错有所减少，基本达到预期目标。
公示栏对新增不同规格药品进行通知，提醒大家注意。
用显著标识提醒大家注意同一药品（沙美特罗替卡松粉吸入剂）的不同规格。
用标识提醒大家注意同一药品的不同剂型。
提醒注意名称相似药品。
提醒注意区分包装相似药品。
提醒注意区分氧氟沙星眼药水和氧氟沙星眼膏，两者为同一药品的不同剂型，包装相似。
3.通过各种方式，对患者进行用药教育和宣教
①门诊设立用药咨询窗口，方便患者咨询药品信息。
②门诊开设用药知识宣传窗，对患者进行相关用药知识宣教。
③药剂科制作各种宣传册，对患者进行发放。
④临床药师参与查房，对住院患者进行用药宣教。
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