内科学不寐.docx

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内科学不寐

内科学——不寐

1.不寐辨证当首要辨

A.  寒热

B.  阴阳 

C.  病程 

D.  虚实

E.  年龄

2.不寐实证，病位多在

A.心、脾、肾

B.心、肝、小肠

C.心、肺、大肠

D.心、脾、肝

E.肝、胃、心

3.不寐的病位主要在

A.脑

B.心

C.肝

D.脾

E.肾

4.治疗不寐痰热内扰证，应选

A.黄连温胆汤

B.朱砂安神丸

C.安神定志丸

D.六味地黄丸

E.甘麦大枣汤

5.患者心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。

治法是

A.清心宁神，养阴除烦

B.养阴生津，除烦宁神

C.清火除烦，宁心安神

D.滋阴降火，交通心肾

E.滋阴宁心，镇惊安神

答案与解析

1、【正确答案】D

答案解析：

不寐辨证当首分虚实。

虚证多属阴血不足，心失所养；实证为邪热扰心。

次辨病位，病位主要在心，由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。

如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。

2、【正确答案】E

答案解析：

不寐实证病位主要在心、肝、胃。

急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛。

3、【正确答案】B

答案解析：

不寐病位主要在心，由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。

4、【正确答案】A

答案解析：

不寐之痰热内扰证多因痰热内盛，扰乱心神所致，治以清化痰热，和中安神，方用黄连温胆汤加减。

而朱砂安神丸清心泻火，安神宁心，主治心火炽盛型不寐；安神定志丸有镇惊安神定志的功效，治疗心胆气虚型不寐；六味地黄丸有降火滋阴之效，治疗心肾不交型不寐；甘麦大枣汤养心安神，和中缓急，治疗脏躁。

5、【正确答案】D

答案解析：

患者心烦不寐，心悸不安，诊断为不寐；头晕，耳鸣健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数，可诊断为心肾不交证；肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾，治以滋阴降火，交通心肾；方用六味地黄丸合交泰丸加减。

细目四 不寐

要点一：

不寐的概念

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

要点二：

不寐的病因病机

（一）不寐的病因

饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等。

（二）不寐的病机

不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。

其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。

不寐的病机有虚实之分，实证由肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得人于阴而致，虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳而发。

失眠久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化，临床以虚证多见。

要点三：

不寐的诊断与病证鉴别

（一） 不寐的诊断依据

1.轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

3.本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

（二）病证鉴别

不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛不寐应与时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。

不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。

若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失民不属病态。

至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。

若因其他疾病痛苦引起失眠者，则有相关病史。

要点四：

不寐的辨证论治

（一）辨证要点

本病辨证首分虚实。

虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。

实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。

次辨病位，病位主要在心。

由于心神失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。

如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰;脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛;心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交;面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养;心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。

（二）治疗原则

治疗当以补虛泻实、调整脏腑阴阳为原则。

实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中;虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。

在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。

（三）证治分类

1.肝火扰心证

证候:

不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

证机概要:

肝郁化火，上扰心神。

治法:

疏肝泻火，镇心安神。

代表方:

龙胆泻肝汤加减。

常用药:

龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。

加减:

胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿尊梅以疏肝解郁;若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

2.痰热扰心证

证候:

心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要:

湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法:

清化痰热，和中安神。

代表方:

黄连温胆汤加减。

常用药:

半夏、陈皮、茯苓、积实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。

加减:

不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气;若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。

3.心脾两虚证

证候:

不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

证机概要:

脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

治法:

补益心脾，养血安神。

山杯酒

代表方:

归脾汤加减。

常用药:

人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香。

加减:

心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血;不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神:

兼见院闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健牌慢湿，理气化费。

若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。

4.心肾不交证

证候:

心烦不寐，人睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

证机概要:

肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法:

滋阴降火，交通心肾。

代表方:

六味地黄丸合交泰丸加减。

常用药:

熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂。

加减:

心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神;心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。

5.心胆气虚证

证候:

虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦息乏力，舌淡，脉弦细。

证机概要:

心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法:

益气镇惊，安神定志。

代表方:

安神定志丸合酸枣仁汤加减。

常用药:

人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母。

加减:

心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血;胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾;心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。

要点五：

不寐的转归预后

不寐的预后，一般较好，但因病情不一，预后亦各异。

病程短，病情单纯者，治疗收效较快;病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。

且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。

要点六：

不寐的预防调护

不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。

患者应积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。

睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。

其次养成良好的睡眠习惯。

晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。

睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。

另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。