《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识》要点.docx

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《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识》要点

《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识》（2018）要点

慢性肌肉骨骼疼痛（CMP）是指发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过3个月的疼痛。

依据WHO2018年6月发布的最新国际疾病分类（ICD-11）网络预览版，其包含了原发性和继发性CMP。

CMP涉及人体运动系统的150多种疾病，包括常见的慢性关节痛、颈肩痛、腰背痛、肢体疼痛、脊柱相关疼痛、纤维肌痛及肌筋膜炎等。

病人不仅罹患迁延不愈的疼痛，同时影响生活质量，易并发心理障碍和增加其他慢性疾病风险。

近年来，随着中国人口老龄化和各种创伤增多等因素，CMP发病率逐年增加，且易患群体也不断扩大。

药物是治疗CMP的基石。

一、CMP分类

目前尚无统一的分类标准，本共识依据WHO2018年6月发布的最新国际疾病分类（ICD-11）网络预览版进行分类。

（一）按照ICD-11分类

1.慢性原发性肌肉骨骼疼痛

2.慢性继发性肌肉骨骼疼痛

（1）持续性炎症引起的疼痛：

（2）结构改变相关的疼痛：

（3）神经系统疾病引起的疼痛：

（二）按照发病部位分类

1.骨骼疼痛

2.肌肉疼痛

3.肌腱和韧带疼痛

4.关节疼痛

5.脊柱源性疼痛

6.多部位疼痛

二、流行病学

全球20%～33%人口罹患肌肉骨骼疾病。

CMP是最常见的慢性疼痛，它与身体退行性改变息息相关，是导致老年人晚年生活痛苦和残疾的重要因素，且通常与抑郁症相关。

三、CMP发病机制

CMP的机制尚未完全明确，可能机制包括：

1.炎性反应

2.纤维化

3.神经递质大量释放和神经免疫异常改变

4.外周敏化和中枢敏化

四、疼痛的评估

1.疼痛强度评估

包括数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）、口述分级评分法（VRS）、面部表情疼痛量表（FPS）等，根据病人的具体情况选用适合的评估方法。

2.疼痛性质评估

包括IDpain量表、利兹神经病症状和体征评估表、NPQ神经性疼痛问卷、DN4问卷，以评估是否伴发神经病理性疼痛等因素。

3.疼痛问卷表

用于综合评估疼痛性质及疼痛强度的评估量表，包括McGill疼痛问卷、简版MPQ表、简明疼痛问卷表等。

4.心理评估

包括GAD-7、PHQ-9和PHQ-15等量表，以评估其心理障碍是否存在及其程度。

5.功能评估

包括SF-36评估表和睡眠评估等，WOMAC疼痛评分、北欧标准化肌肉骨骼症状调查问卷（NMQ）等一些相关疾病的评估表。

6.其他

疼痛时常测定的生理相关指标是心率、血压、皮肤的电活动、肌电图和皮层诱发电位等。

五、CMP的药物镇痛治疗

（一）药物治疗原则

1.临床上导致CMP的疾病较多，在镇痛药物治疗的同时应积极治疗原发病。

2.对于镇痛药物，建议按照不同病因选择相对应药物，要注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

3.CMP常伴有明显的情感障碍或功能障碍，是由生物、心理和社会等多因素共同导致的疼痛综合征。

要重视心理状态评估，酌情应用抗焦虑、抗抑郁药物等治疗。

4.CMP不是单纯的急性肌肉骨骼疼痛的继续，而是一种疾病，需要长时间程的药物治疗和评估治疗-再评估，反复调整药物的剂量和种类。

若疗效不佳务必进一步检查明确诊断，排除其他肿瘤、感染疾病，以免漏诊误诊。

5.多模式综合治疗，采用不同机制、不同途径的药物联合使用，以提高治疗效果，减少药物的不良反应。

同时提倡联合应用康复治疗、自我管理和社会心理干预等综合措施。

保守治疗效果不佳时应及时应用疼痛科微创介入技术，包括冲击波疗法、激痛点注射、银质针疗法、神经射频、脊髓电刺激等治疗，均能不同程度的缓解CMP，达到事半功倍的疗效。

6.目前尚无快速根治CMP的方法，药物治疗目的是通过控制疼痛达到病人可耐受的合理水平，恢复功能，重回工作岗位和社会角色，提高生活质量。

CMP的治疗是一个长期、持续的过程。

（二）的常用镇痛药物选择

CMP疾病种类很多，就主要疾病类型药物方案总结如下（见表1）。

（三）常用镇痛药物及其注意事项

1.非甾体消炎镇痛药

非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）通过抑制细胞膜花生四烯酸代谢过程中环氧化酶（COX）的生物活性，减少前列腺素（PGs）的合成与聚积，从而发挥解热、镇痛、抗炎及抗风湿作用。

它是治疗类风湿关节炎、骨性关节炎、颈肩腰腿痛、痛风以及各类轻中度疼痛的一线用药，尤其是急、慢性炎性疼痛等，但是对某些CMP疗效欠佳。

NSAIDs使用不当可能增加胃肠道溃疡、出血、心血管不良事件等风险。

如果病人上消化道不良反应的危险性较高，可使用选择性COX-2抑制剂。

如使用非选择性NSAIDs类药物，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。

此外，NSAIDs相关心血管事件值得注意，心血管风险是所有NSAIDs的类效应。

其他不良反应包括：

影响血小板功能、影响肾功能、如出现水钠潴留、肾功能不全、肝功能损伤、精神病及其他心理状况改变、哮喘或鼻炎发作、皮肤损坏等。

2.对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药物，单用对轻、中度疼痛有效。

与NSAIDs不同，对乙酰氨基酚无外周COX抑制作用，抗炎作用弱。

对乙酰氨基酚主要通过中枢发挥镇痛、解热作用，并能抑制下行5-羟色胺能通路和抑制中枢一氧化氮合成发挥解热镇痛作用，其具体机制仍有待阐明。

联合给药或复方制剂使用时，每日剂量需<2000mg。

除口服剂型外，对乙酰氨基酚注射剂也已用于临床，为临床使用提供了更多选择。

对乙酰氨基酚不损伤胃粘膜，对血小板功能也不产生影响，但过量使用可引起严重的肝功能损伤和急性肾功能损伤。

对乙酰氨基酚可以与其他非同类的NSAIDs联合使用，而其他NSAIDs之间通常均不能联合使用。

3.肌肉松弛剂

肌肉松弛剂包括苯二氮类药物（如地西泮）和非苯二氮类药物（如乙哌立松、环苯扎林等）。

乙哌立松是临床上应用较多的非苯二氮类中枢性肌肉松弛剂，其作用于脊髓运动神经元和骨骼肌，解除肌痉挛，改善血液局部微循环，阻断“疼痛肌紧张-局部血液循环障碍”恶性循环，从而改善CMP，尤其常用于慢性腰背痛。

最常见的不良反应为恶心、厌食等。

替扎尼定是α2肾上腺受体激动剂，抑制脊髓水平的疼痛中间神经元的递质释放，从而改善病人因肌肉紧张导致的疼痛，有利于肌肉功能康复，具有一定的镇静及降压作用，因此建议小剂量开始应用，逐渐递增药量以减少头晕低血压等不良反应的发生。

苯二氮类肌肉松弛剂，具有中枢性肌肉松弛作用，但是嗜睡、过度镇静等中枢抑制的不良反应较常见。

4.曲马多

曲马多为人工合成的中枢性强效镇痛药，具有独特的镇痛机制：

与阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力为吗啡的1/6000。

抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺的浓度，从而影响痛觉的传递，产生镇痛作用。

曲马多的镇痛强度为吗啡的1/8～1/10，镇痛效应具有剂量依赖性，可以减轻慢性疼痛带来的抑郁和焦虑症状。

曲马多是慢性腰痛、骨关节炎等多重机制的CMP疾病的二线药物和慢性疼痛急性发作的控制药物。

可酌情长期治疗，但无抗炎效果。

和阿片类药物相比，曲马多缓释片疗效类似，但其人体耐药性和副反应等更小，但因曲马多的μ受体激动作用，其也同样存在一定的类阿片药物副反应，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、多汗、镇静、成瘾等。

其不良反应大多与剂量相关，应遵循从低剂量开始，逐渐加量的原则。

初始日剂量为50～100mg，每日1～2次；最大日剂量400mg。

它能与某些药物发生相互作用：

如曲马多与昂丹司琼共同使用时，会减少曲马多的镇痛作用及昂丹司琼的止吐作用。

曲马多与血清素药物共同作用时，有可能导致5-羟色胺综合征，严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状，甚至死亡；这类血清素类的药物包括SSRIs，SNRIs，三环抗抑郁药等。

该药滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。

5.阿片类药物

阿片类药物通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用。

在目前临床使用的阿片类药物中，吗啡、美沙酮、羟考酮、可待因、芬太尼等属于μ受体完全激动剂。

丁丙诺啡是部分激动剂，喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则是混合激动-拮抗剂，对不同阿片受体有不同作用。

常见的剂型包括透皮贴剂、缓释片剂、短效片剂、注射剂、经黏膜、鼻腔给药等多种剂型。

对于慢性CMP病人，作为阶梯治疗方案，阿片类药物常常是二线或者三线药物，仅仅用于常规NSAIDs药物、抗惊厥药物、抗抑郁药物疗效欠佳时或者慢性疼痛急性发作等时选用，且一般选择缓释制剂或者透皮制剂，尽量避免使用短效即刻释放剂型以及注射用阿片类药物（除非急性疼痛）。

阿片类药物的常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、便秘、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的，可以预防性给予通便药物，预防便秘的发生。

对未服用过阿片类药物的老年病人，应在处方前询问病人是否有晕车（船）史，必要时可预防性给予甲氧氯普胺等止吐药，防止恶心、呕吐等不良反应。

增加阿片药物剂量时应谨慎，以避免因药物过量引起的呼吸抑制风险。

阿片类药物在慢性非癌性疼痛包括CMP的治疗始终争议不断，担心耐受、依赖、滥用、成瘾等问题。

尤其是目前一些欧美国家，慢性疼痛滥用阿片类药物导致严重不良反应居高不下，2016年美国CDC认为只有当缓解疼痛和功能的益处大于风险时，才使用阿片类药物。

使用阿片类之前，医师应先开具最低的有效剂量，但剂量增至50mg当量吗啡或更多时，应仔细权衡利弊，反复评估，避免同时使用阿片类药物和苯二氮类。

临床医师应每3个月进行一次风险和收益评估，对高风险的联用或大剂量应用者应更频繁监管处方。

对有滥用嫌疑者，建议用丁丙诺啡或美沙酮的药物辅助疗法。

使用阿片类药物的病人疼痛程度应为中度到重度，没有阿片类药物滥用史。

病人须签署知情同意书。

按时给药，以功能改善、缓解疼痛为目的。

要重视用药物不良反应，并评估药物依赖性，平衡阿片类药物及其他治疗的效果和潜在风险，出现不可耐受的不良反应时应减量、轮替或停用阿片类药物。

6.抗抑郁药

抗抑郁药物按化学结构和作用机制，分为三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制药（MAOIs）、5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制药（SSRIs）、5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制药（SNRIs）、去甲肾上腺及特异性5-羟色胺受体拮抗药（NaSSAs）。

抗抑郁药可以增高中枢、脊髓等神经系统中5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素及多巴胺等的浓度从而进而抑制兴奋性神经递质的释放，钝化痛觉通路，增强下行抑制系统作用；对存在心理障碍的CMP病人，可通过缓解病人心理障碍而改善疼痛。

抗抑郁药物治疗慢性疼痛的治疗剂量远低于其治疗精神疾病的剂量。

也有研究证据表明，对不存在抑郁症状的病人，单独使用抗抑郁药物也可以获得疼痛症状的改善，同时改善病人的疲劳感、睡眠障碍提高生活质量。

临床上常用治疗CMP等慢性非癌痛的代表药物像阿米替林为三环类抗抑郁药（TCAs），度洛西汀为5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素再摄取抑制药类（SNRIs），度洛西汀是目前唯一获FDA批准治疗CMP的抗抑郁药物。

SNRIs的常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等，建议小剂量开始应用。

7.抗惊厥药

慢性肌肉骨骼性疼痛中由于炎症、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤、卡压等因素导致神经病理性疼痛。

常用的抗惊厥药物包括钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）和钠通道阻断剂（卡马西平和奥卡西平）。

加巴喷丁、普瑞巴林是目前治疗慢性骨骼肌肉疼痛（背痛、神经痛）的一线药物。

两者不良反应相似，均为嗜睡和头晕。

两药均应遵循：

夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。

钠通道阻断剂则常用于三叉神经痛等的治疗，不常用于CMP。

8.复方镇痛药

对乙酰氨基酚、NSAIDs与阿片类药物在镇痛方面有相加或协同作用，制成复方制剂后，单药剂量减少，镇痛作用增强、不良反应减少，适用于中度至重度疼痛。

如氨酚曲马多片、氨酚羟考酮片、洛芬待因缓释片、氨酚双氢可待因片等。

复方镇痛药的主要不良反应包括：

对乙酰氨基酚超量使用、误用或重复用药引起肝毒性，NSAIDs过量、叠加所致消化道、心脑血管事件等。

对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，当复方镇痛药中的对乙酰氨基酚和NSAIDs的剂量达到封顶剂量，则应由复方制剂转化为单纯阿片类药物。

因此，尤其是老年CMP病人使用含有对乙酰氨基酚、NSAIDs的复方制剂应谨慎。

（四）外用制剂

外用镇痛药包括外用局麻药、外用NSAIDs、外用辣椒碱等。

相比于口服途径，外用制剂直接用于病变部位，经皮肤渗透直达病变组织而发挥镇痛作用，具有起效快、局部浓度高、系统暴露量少从而全身不良反应少等优势，更适合CMP的长期应用。

1.NSAIDs类药物外用制剂

2.利多卡因外用制剂

3.辣椒素（碱）制剂

4.丁丙诺啡贴剂

（五）注射制剂

（六）中成药和改善病情药物