环水保表格.docx
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环水保表格
附件1：
XX项目XX季（年度）环水保综合检查评分汇总表
被检单位：
日期：
综合检查评分项目
实得分
标准分
扣分情况说明
一、内业资料
27
二、水环境
21
三、声环境
3
四、环境空气
5
五、固废
8
六、水土保持
31
七、缺项补充
5
合计
100
备注：
本表为综合检查组检查用表，依据本办法附件6进行打分评定。
检查组签认：
附件2：
培训主题
培训日期
培训地点
主持人
参培人数
培训内容
培训人签名、培训资料、照
片
见附页
XX高速公路XX合同段环水保培训记录表
注：
本表为施工单位环水保培训用表，根据培训内容可自行增减。
附件3：
环水保敏感点辨识表（施工单位）
单位：
日期：
序号
桩号
工程名称
环水保影响因素
环水保影响范围
施工采取措施
1
2
3
4
5
6
7
8
9
„„
附件4：
环境保护与水土保持自查自检表（施工单位、驻地办）
单位：
日期：
序号
检查项目
检查结果
整改措施
整改结果
责任人签认
1
环水保管理机构设置情况
（环保水保机构、制度是否建立）
2
有无环水保专职人员
3
有无环水保管理办法
4
有无环水保实施方案（包括专项方案）
5
是否按指定地点取（弃）土
6
弃土场支挡设施实施情况
7
排水系统是否完善
8
河流保护情况
9
有无乱砍乱伐行为
10
森林防火工作情况
11
施工、生活污水处理情况
12
有害物质处理情况
13
废气处理情况
14
施工噪音等对居民的影响情况（含工地噪音、粉
尘对周边环境的影响）
15
野生动物保护
16
环境因素特异点辩识
17
施工组织设计中有无环保、水保方案
18
是否有日常检查、整改及培训记录
19
工程施工过程中剥离的表土是否集中堆放
20
环保、水保工作记录是否完整
21
施工期发生投诉或环境污染事件的，尽快解决并
留存记录处理情况
22
临时用地变更或移交手续是否完善中（主要关注
取土场，弃渣场，施工营地，施工便道、料场、拌和站等施工场站点等）及后期恢复计划明确恢复方和恢复或再利用去向
23
桥面径流收集系统及水源保护区事故应急（油污
等有毒化学物）收集系统设计说明是否完善
24
收集施工中环保措施照片如：
古木保护、表土留
存、边坡防护、洒水降尘等
25
环保设施设计文件（声屏障、隔声窗等降噪措施，
污水处理设施或设备说明书）
26
。
。
。
。
。
。
施工单位：
驻地办：
填表说明：
1、所有检查结果需要有检查相关照片，若检查存在问题，须有整改后的照片资料；如果表中未列出而合同段中存在的环水保其他问题，可增项；
2、该表由施工单位每月完成自查自检并填写表格，于25日前上报驻地办进行核查，驻地办现场核查无误后进行签认、存档备查。
附件5：
水土保持监测、监理表（施工单位）
1弃渣场区
序号
类型
名称
位置及桩号
占地面积亩
设计弃方量（m3）
累计弃方量（m3）
渣场照片
附属工程量（m3）
土
石
淤泥
土
石
淤泥
排水沟工
程量
排水沟照片
截水沟工程量
截水沟照
片
挡渣墙工程量
挡渣墙照片
1
设计
弃1
k8+950左110
8.9
3200
0
240.1
2
89.76
2
3
新增
4
13
3路基工程区
序号
工程名称
长度
设计工程量
累计完成工程量
现状照片
占地面积
边坡防护工程
排水沟工
程量
排水沟照片
截水沟工程量
截水沟照
片
护坡形式
护坡照片
1
填方路段
2
挖方路段
3
桥梁
4
隧道
5
5施工生产生活区
序
号
工程名称
位置或桩号
占地面积（m2）
照片
附属排水
沟照片
垃圾池照
片
沉淀池照片
备注
1
临时施工用房
2
预制场
3
料场
4
...
2取土场区
序号
类型
名称
位置及桩号
占地面积
亩
设计取土量（m3）
累计取土量（m3）
渣场照片
附属工程量
土
石
淤泥
土
石
淤泥
排水沟工程量
排水沟照片
截水沟工程量
截水沟照片
挡渣墙工程量
挡渣墙照片
1
设
取1
2
计
取2
3
取3
4
新增
5
6
4施工便道区
序号
工程名称
位置或桩号
设计工程量
累计完成工程量
占地面积亩
便道照片
便道长度X宽度（kmXm）
便道长度X宽度（kmXm）
1
施工主便道
2
施工支便道
3
施工支便道
4
...
6滑坡、泥石流突发灾害调查
序
号
类型
位置或桩号
发生时间
危害面积（亩）
滑坡量（m3）
现状照片
1
2
3
4
5
6
7
8
填表说明：
1、所附照片只需填写编号，将照片以编号命名（与此表相对应）以jpg格式另外建一文件夹；
2、原设计取土场、弃渣场工程量已填写，若有变化以新增形式填写；
3、将路基工程的工程量按照表格填写并附照片；
4、若出现滑坡、泥石流灾害请如实填写表6；
5、请将表头信息完善，联系人及联系方式请填写相应专职人员；
6、本表每月提交一次。
附件6：
XX项目XX月（季、年度）环水保检查完成情况表（驻地办、总监办）
被检单位：
检查时间：
序号
项目类别
检查项目
标准分
值
实得
分值
存在问题
整改时
限
照片对
比
责任
人
备注
1
内业资料
环水保管理机构设置情况（环保水保机构、制度是否建立）
1
2
有无环水保专职人员
2
3
有无环水保管理办法
2
4
有无环水保实施方案（包括专项方案）
2
5
环水保敏感点辨识表
2
6
环水保是否有日常检查、整改及学习培训记录
2
7
水土保持监测用表
3
8
环水保工作月报（含照片）
3
9
生产生活区及其他临时用地使用环水保（后期恢复计划、时
间、恢复或再利用去向手续等）
5
10
季度检查整改及回复
5
11
水环境
河流保护情况（是否对周边河流造成污染）
5
12
当地沟渠保护情况（是否对周边农灌\饮用沟渠造成污染\阻
塞）
8
13
施工、生活污水处理情况（是否设置污水处理设置并正常运
行）
8
14
声环境
施工噪音等对居民的影响情况（是否受到投诉）
3
15
环境空气
工地粉尘对周边环境的影响情况（是否进行场地硬化、洒水
降尘，是否对堆放砂石料进行覆盖）
5
16
固废
有害物质处理情况（是否对有害物质进行独立收集）
5
17
生活垃圾处理情况（是否集中处理）
3
18
水土保持
有无乱砍乱伐行为（是否超用地范围破坏植被）
2
19
野生动物保护情况（是否有进行相关宣贯、是否捕杀）
1
20
取（弃）渣场使用情况（是否按指定地点取（弃）土）
5
21
弃土场拦挡设施实施情况（是否设置截、排水沟、挡土墙、
分级压实、使用完后及时整平、修坡、覆土绿化等）
12
22
排水系统完善情况（径流收集、顺接农灌沟渠等）
6
23
工程施工过程中剥离的表土是否集中堆放
5
24
。
。
。
。
。
5
缺项补充
合计
100
施工单位：
驻地办：
监测单位：
总监办：
项目公司：
填表说明:
1、本表用A3纸打印，表格可以自行调整；
2、所附照片只需填写编号，将照片以编号命名（与此表相对应）以jpg格式另外建一文件夹备查；
3、缺项补充项为表内未列出而在某一合同段产生的特殊环水保措施问题，如果无该项，则将该项分值分摊入表中列出的其他项中，检查组可根据现场检查情况针对某一合同段较为突出的、多次重复发生的环水保问题项侧重分摊；
4、责任人请填写相应合同段专职环水保人员。
附件7：
贵州德江至习水高速公路建设项目工程环水保措施费确认流转表（2017年第7期计量）
施工单位：
中国建筑股份有限公司监理单位：
山东东泰工程咨询有限公司
科室名称
意见栏
备注
驻地监理办
意见：
专业监理工程师签字：
日期：
意见：
驻地高监签字：
日期：
总监办安全环保科
意见：
负责人签字：
日期：
总监理工程师办公室
意见：
签字：
日期：
项目公司工程管理部
意见：
签字：
日期：
项目公司工程分管领导
意见：
签字：
日期：
项目公司工程领导
意见：
签字：
日期：
附件8：
环、水保措施费使用规划表
合同段号：
分类
序号
细目名称
单位
完成时间
工程量
金额（万元）
备注
临时设
一
项目经理部
1
项目经理部污水处理
处
施、用
2
项目经理部覆土绿化
处
地的生
3
...
产生活
二
钢筋加工场（若设置民工驻地需列入生活垃圾处理项）
垃圾处
理及生
1
1#钢筋加工场覆土绿化
处
态恢复
2
...
（应按
照环水
三
拌合站（若设置民工驻地需列入生活垃圾处理项）
保管理
1
1#拌合站覆土绿化
处
办法结
合实际
2
...
施工情
四
料场（若设置民工驻地需列入生活垃圾处理项）
况列入
细目）
1
1#料场覆土绿化
处
2
...
五
预制场（含小构预制场）（若设置民工驻地需列入生活垃圾处理项）
1
1#预制场覆土绿化
处
2
...
六
便道
1
1#便道覆土绿化
处
2
...
七
取、弃土场
1
1#弃土场覆土绿化
处
2
...
八
...
1
...
2
...
主体工
一
路基工程
程环、
1
KXX~XXX-KXX~XXX段路基临边支挡
m
水保措
2
XX号便道临边支挡
m
施费
（应按
3
KXX~XXX-KXX~XXX段路基施工废水处理
照环水
4
...
保管理
办法结
二
桥梁工程
合实际
1
XX桥桩基钻孔废水处理
施工情
况列入
细目）
2
XX桥梁跨越河流防污染处理
3
XX桥梁桩基（或承台、桥台、墩柱、桥面
清理费用
）
4
...
三
隧道工程
1
XX隧道除尘处理
2
...
四
...
1
...
2
...
内业资料及相关要求的落实
一
环境保护与水土保持组织机构
1
环境保护总体规划领导小组纸质文件报送
工作
2
环境保护总体规划领导小组纸质文件OA上
传
二
环境保护与水土保持总体规划方案
1
环境保护总体规划方案上报工作
2
...
三
环境保护与水土保持敏感点排查表、应急预案
1
环境保护与水土保持敏感点排查表上报工
作
2
环境保护与水土保持应急预案上报工作
3
环境保护与水土保持应急预案演练
4
...
四
环境保护与水土保持季度检查
1
XX年XX季度环水保自查表格的上报工作
2
XX年XX季度环水保整改工作
3
...
五
环境保护与水土保持服务单位根据项目公司的需求要求提交的资料
1
...
其它与
环、水保措施直接相关的支出
一
...
1
...
2
...
二
...
合计
填表说明：
1、合同段中存在实际需要的环水保措施项若表中未列入，可按顺序增项；
2、完成时间一项需根据实际情况填写，如：
①定期检查的整改，则完成时间填写整改通报下发后XX日内；②暂时无具体时间要求的，可不填写具体时间，具体内容在总体规划评审会中
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