环水保表格.docx

1、环水保表格附件 1：XX 项目 XX 季（年度）环水保综合检查评分汇总表被检单位：日期：综合检查评分项目实得分标准分扣分情况说明一、内业资料27二、水环境21三、声环境3四、环境空气5五、固废8六、水土保持31七、缺项补充5合计100备注：本表为综合检查组检查用表，依据本办法附件 6 进行打分评定。检查组签认：附件 2：培训主题培训日期培训地点主持人参培人数培 训 内 容培训人签名、培训资料、照片见附页XX 高速公路 XX 合同段环水保培训记录表注：本表为施工单位环水保培训用表，根据培训内容可自行增减。附件 3：环水保敏感点辨识表（施工单位）单位：日期：序号桩号工程名称环水保影响因素环水保影响

2、范围施工采取措施123456789附件 4：环境保护与水土保持自查自检表（施工单位、驻地办）单位：日期：序号检查项目检查结果整改措施整改结果责任人签认1环水保管理机构设置情况（环保水保机构、制度是否建立）2有无环水保专职人员3有无环水保管理办法4有无环水保实施方案（包括专项方案）5是否按指定地点取（弃）土6弃土场支挡设施实施情况7排水系统是否完善8河流保护情况9有无乱砍乱伐行为10森林防火工作情况11施工、生活污水处理情况12有害物质处理情况13废气处理情况14施工噪音等对居民的影响情况（含工地噪音、粉尘对周边环境的影响）15野生动物保护16环境因素特异点辩识17施工组织设计中有无环保、水保方

3、案18是否有日常检查、整改及培训记录19工程施工过程中剥离的表土是否集中堆放20环保、水保工作记录是否完整21施工期发生投诉或环境污染事件的，尽快解决并留存记录处理情况22临时用地变更或移交手续是否完善中（主要关注取土场，弃渣场，施工营地，施工便道、料场、 拌和站等施工场站点等）及后期恢复计划明确恢 复方和恢复或再利用去向23桥面径流收集系统及水源保护区事故应急（油污等有毒化学物）收集系统设计说明是否完善24收集施工中环保措施照片如：古木保护、表土留存、边坡防护、洒水降尘等25环保设施设计文件（声屏障、隔声窗等降噪措施，污水处理设施或设备说明书）26。施工单位：驻地办：填表说明： 1、所有检查

4、结果需要有检查相关照片，若检查存在问题，须有整改后的照片资料；如果表中未列出而合同段中存在的环水保其他问题，可增项；2、该表由施工单位每月完成自查自检并填写表格，于 25 日前上报驻地办进行核查，驻地办现场核查无误后进行签认、存档备查。附件 5：水土保持监测、监理表（施工单位）1 弃渣场区序 号类 型名称位置及桩号占地 面积 亩设计弃方量（m3）累计弃方量（m3）渣 场 照 片附属工程量（m3）土石淤泥土石淤 泥排水 沟工程量排水沟 照片截水沟工 程量截水 沟照片挡渣墙工 程量挡渣墙 照片1设 计弃 1k8+950 左 1108.932000240.1289.7623新 增4133 路基工程区

5、序 号工程名称长度设计工程量累计完成工程 量现状照片占地面 积边坡防护工程排水 沟工程量排水沟 照片截水沟工程 量截水 沟照片护坡形式护坡照 片1填方路段2挖方路段3桥梁4隧道55 施工生产生活区序号工程名称位置或桩号占地面积（m2）照片附属排水沟照片垃圾池照片沉淀池照片备注1临时施工用房2预制场3料场4.2 取土场区序 号类 型名称位置及 桩号占 地 面 积亩设计取土量（m3）累计取土量（m3）渣 场 照 片附属工程量土石淤泥土石淤泥排水 沟工 程量排水沟 照片截水沟 工程量截水沟 照片挡渣墙 工程量挡渣墙 照片1设取 12计取 23取 34新 增564 施工便道区序 号工程名称位置或桩号设

6、计工程量累计完成工程量占地面积亩便道照片便道长度 X 宽度（kmXm）便道长度 X 宽度（kmXm）1施工主便道2施工支便道3施工支便道4.6 滑坡、泥石流突发灾害调查序号类型位置或桩号发生时间危害面积（亩）滑坡量（m3）现状照片12345678填表说明：1、所附照片只需填写编号，将照片以编号命名（与此表相对应）以 jpg 格式另外建一文件夹；2、原设计取土场、弃渣场工程量已填写，若有变化以新增形式填写；3、将路基工程的工程量按照表格填写并附照片；4、若出现滑坡、泥石流灾害请如实填写表 6；5、请将表头信息完善，联系人及联系方式请填写相应专职人员；6、本表每月提交一次。附件 6 ：XX 项目

7、XX 月（季、年度）环水保检查完成情况表（驻地办、总监办）被检单位：检查时间：序号项目类别检查项目标准分值实得分值存在问题整改时限照片对比责任人备注1内业资料环水保管理机构设置情况（环保水保机构、制度是否建立）12有无环水保专职人员23有无环水保管理办法24有无环水保实施方案（包括专项方案）25环水保敏感点辨识表26环水保是否有日常检查、整改及学习培训记录27水土保持监测用表38环水保工作月报（含照片）39生产生活区及其他临时用地使用环水保（后期恢复计划、时间、恢复或再利用去向手续等）510季度检查整改及回复511水环境河流保护情况（是否对周边河流造成污染）512当地沟渠保护情况（是否对周边农

8、灌饮用沟渠造成污染阻塞）813施工、生活污水处理情况（是否设置污水处理设置并正常运行）814声环境施工噪音等对居民的影响情况（是否受到投诉）315环境空气工地粉尘对周边环境的影响情况（是否进行场地硬化、洒水降尘，是否对堆放砂石料进行覆盖）516固废有害物质处理情况（是否对有害物质进行独立收集）517生活垃圾处理情况（是否集中处理）318水土保持有无乱砍乱伐行为（是否超用地范围破坏植被）219野生动物保护情况（是否有进行相关宣贯、是否捕杀）120取（弃）渣场使用情况（是否按指定地点取（弃）土）521弃土场拦挡设施实施情况（是否设置截、排水沟、挡土墙、分级压实、使用完后及时整平、修坡、覆土绿化等）

9、1222排水系统完善情况（径流收集、顺接农灌沟渠等）623工程施工过程中剥离的表土是否集中堆放524。5缺项补充合计100施工单位：驻地办：监测单位：总监办：项目公司：填表说明:1、本表用 A3 纸打印，表格可以自行调整；2、所附照片只需填写编号，将照片以编号命名（与此表相对应）以 jpg 格式另外建一文件夹备查；3、缺项补充项为表内未列出而在某一合同段产生的特殊环水保措施问题，如果无该项，则将该项分值分摊入表中列出的其他项中，检查组可根据现场检查情 况针对某一合同段较为突出的、多次重复发生的环水保问题项侧重分摊；4、责任人请填写相应合同段专职环水保人员。附件 7：贵州德江至习水高速公路建设项

10、目工程环水保措施费确认流转表（2017年第 7期计量）施工单位： 中国建筑股份有限公司 监理单位：山东东泰工程咨询有限公司科室名称意见栏 备注驻地监理 办意见： 专业监理工程师签字： 日期：意见： 驻地高监签字： 日期：总监办安 全环保科意见： 负责人签字： 日期：总监理工程师办公室意见： 签字： 日期：项目公司工程管理部意见： 签字： 日期：项目公司 工程分管 领导意见： 签字： 日期：项目公司 工程领导意见： 签字： 日期：附件 8：环、水保措施费使用规划表合同段号：分类序号细目名称单位完成时间工程量金额（万元）备注临时设一项目经理部1项目经理部污水处理处施、用2项目经理部覆土绿化处地的生

11、3.产生活二钢筋加工场（若设置民工驻地需列入生活垃圾处理项）垃圾处理及生11#钢筋加工场覆土绿化处态恢复2.（应按照环水三拌合站（若设置民工驻地需列入生活垃圾处理项）保管理11#拌合站覆土绿化处办法结合实际2.施工情四料场（若设置民工驻地需列入生活垃圾处理项）况列入细目）11#料场覆土绿化处2.五预制场（含小构预制场）（若设置民工驻地需列入生活垃圾处理项）11#预制场覆土绿化处2.六便道11#便道覆土绿化处2.七取、弃土场11#弃土场覆土绿化处2.八.1.2.主体工一路基工程程环、1KXXXXX-KXXXXX 段路基临边支挡m水保措2XX 号便道临边支挡m施费（应按3KXXXXX-KXXXXX

12、 段路基施工废水处理照环水4.保管理办法结二桥梁工程合实际1XX 桥桩基钻孔废水处理施工情况列入细目）2XX 桥梁跨越河流防污染处理3XX 桥梁桩基（或承台、桥台、墩柱、桥面清理费用）4.三隧道工程1XX 隧道除尘处理2.四.1.2.内业资 料及相 关要求 的落实一环境保护与水土保持组织机构1环境保护总体规划领导小组纸质文件报送工作2环境保护总体规划领导小组纸质文件 OA 上传二环境保护与水土保持总体规划方案1环境保护总体规划方案上报工作2.三环境保护与水土保持敏感点排查表、应急预案1环境保护与水土保持敏感点排查表上报工作2环境保护与水土保持应急预案上报工作3环境保护与水土保持应急预案演练4.四环境保护与水土保持季度检查1XX 年 XX 季度环水保自查表格的上报工作2XX 年 XX 季度环水保整改工作3.五环境保护与水土保持服务单位根据项目公司的需求要求提交的资料1.其它与环、水 保措施 直接相 关的支 出一.1.2.二.合计填表说明： 1、合同段中存在实际需要的环水保措施项若表中未列入，可按顺序增项；2、完成时间一项需根据实际情况填写，如：定期检查的整改，则完成时间填写整改通报下发后 XX 日内；暂时无具体时间要求的，可不填写具体时间， 具体内容在总体规划评审会中