锁骨骨折完整病历模板.docx

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锁骨骨折完整病历模板

入院记录

姓名：

出生地：

性别：

联系住址：

年龄：

入院日期：

民族：

汉族记录日期：

职业：

病史陈述者：

婚姻：

已婚发病节气：

主诉：

摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

现病史：

患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸

形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、

腹胀不适。

未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右

锁骨骨折”住院。

自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。

既往史：

患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。

否认

"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌

系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术

史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

出生于X，无外地久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农民,工作条件良好，否

认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭关系和睦，否认有烟酒嗜好史，

否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。

婚育史：

23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。

月经史：

13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、

无痛经。

家族史：

父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗

传倾向的疾病史。

体格检查表

（一）

一般情况：

体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg；

神色：

精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；

形态：

体型适中、被动体位、正常步态；

语声：

声音正常、语言清晰；

气息：

无异常气味、呼吸平稳；

舌象：

舌质淡红、舌苔薄白；

脉象：

弦；

体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。

皮肤黏膜：

色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血。

浅表淋巴结：

全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及器官：

头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反

射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体

无肿大。

颈部：

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。

胸部：

胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。

肺脏：

呼吸运动两侧对称。

叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：

心率81次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。

血管：

周围血管征：

阴性。

腹部：

腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。

肝脏肋下未触及，胆囊未

触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分,移动性浊音阴性。

外生殖器：

未检。

直肠肛门：

未检。

脊柱四肢：

脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正常；四肢无畸形，关节无红、肿、

痛，活动不受限。

神经系统：

肌张力无增高，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射正常,Babinski征阴性，其他未见异常。

体格检查表

（二）

补充及专科情况

专科检查：

神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直

径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，

右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，

右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

专科检查：

血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：

血型鉴定：

ABO血型：

B型，Rh血型：

阳性。

凝血功能：

凝血酶原时间（PT）：

11.4秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）：

22.3秒。

术前四项：

丙型肝炎抗体（金标法）：

阴性，梅毒抗体（金标法）：

阴性，HIV抗体（金标法）：

阴

性，乙肝表面抗原（金标法）：

阴性。

心电图检查：

窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：

肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨正切位检查：

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

初步诊断：

中医诊断：

右锁骨粉碎性骨折

右肩部皮肤擦伤

头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿

气滞血瘀证

西医诊断：

右锁骨粉碎性骨折

右肩部皮肤擦伤

头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿

高血压病

医师签名：

首次病程记录

2016-07-0318:

29

一、病例特点：

1、患者XXX，女性，50岁，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”于2016-07-03

拟“1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病”

收住入院。

2、患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸

形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，未经特殊处理，即由家人送至我院求治，

3、体格检查：

体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。

神志

清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直

径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，

右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，

右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

4、中医望、闻、切诊：

精神不振，意识清晰，面色红润，体型适中，被动体位，语言

清晰，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红、舌苔薄白，脉弘。

5、辅助检查：

2016年07月04日本院血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23

×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：

2016070407:

33:

49血型鉴定：

ABO血型：

B型，

Rh血型：

阳性。

2016070407:

51:

47凝血功能：

凝血酶原时间（PT）：

11.4秒，活化部分凝血

活酶时间（APTT）：

22.3秒。

2016070407:

41:

47术前四项：

丙型肝炎抗体（金标法）：

阴性，

梅毒抗体（金标法）：

阴性，HIV抗体（金标法）：

阴性，乙肝表面抗原（金标法）：

阴性。

心电图

检查：

窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：

肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未

见明显扩张。

右锁骨正切位检查：

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织

肿胀影。

二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断:

中医辨病辨证依据:

患者以"摔伤致右肩部及头部肿痛4小时"为主症，根据病史、查体及X

片示本病可诊断为“1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮

血肿4.高血压病”。

患者因摔伤作用于右肩部，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，

血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑

作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传

里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：

气滞血瘀。

鉴别诊断:

本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x

线片可见肩锁关节间隙增大。

三、西医诊断依据及鉴别诊断：

诊断依据：

1、病史：

右肩部摔伤病史；2、专科检查：

右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，

两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，

局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，

右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

3、

辅助检查：

右锁骨正切位检查：

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿

胀影。

鉴别诊断:

本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x

线片可见肩锁关节间隙增大。

四、初步诊断：

中医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿

气滞血瘀证

西医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.

高血压病

五、诊疗计划：

1、骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食、低脂饮食。

2、入院完善三大常规、生化全套等检查。

3、入院后完善相关检查，病情稳定后，择期在麻醉下行"右锁骨骨折切开复位内固定术

"，指导患者正确地功能锻炼。

定期换药、复查X线片，密切观察病情变化。

4、西药：

氯诺昔康针8mg加入输液中静滴一日一次止痛，西米替丁针0.6加入输液中

静滴一日一次护胃。

5、中医中药：

治则：

骨折早期以“消”为主；治法：

活血化瘀、消肿止痛；方药：

上

肢早期方

六神曲10g合欢皮10g沉香3g红花10g

三七3g丹参10g赤芍10g木香5g

蒲公英10g甘草5g泽兰10g牡丹皮10g

连翘10g防风10g延胡索10g陈皮6g

炒白术10g白豆蔻5g

用法：

1剂/日水煎内服早晚分次口服。

6、中医调护：

慎起居，避风寒，畅情志，调饮食。

医师签名：

2016-07-0408:

30XXX主治医师兼主刀医师术前查房

患者入院后第一天，今日随XXX主治医师查房，患者一般情况良好，诉右肩部疼痛，

无其他不适。

胃纳佳，夜寐安，二便调。

查体右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，

右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，

右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

XXX主治医师查房详细询问病史仔细检查病人后示：

（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤

擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀西医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩

部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿

（2）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠

理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，

故见局部活动受限。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病

急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：

血瘀气滞。

（3）鉴别诊断:

本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活

动，x线片可见肩锁关节间隙增大。

（4）完善相关，排除手术禁忌症，检查定于今日下午在麻醉下行"骨折切开复位内固定术

"，术后予消肿、止痛等对症治疗，定期换药、复查X线片，密切观察病情变化，术后指导

患者正确地功能锻炼。

医师签名：

2016-07-0410:

00术前小结

简要病情：

1、患者女，50岁。

因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”收入我院。

2、入院查体：

体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。

神志

清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直

径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，

右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，

右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

3、辅助检查：

心电图检查：

窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：

肝脾两肾膀胱未见

明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨正切位检查：

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，

骨折端移位，周围软组织肿胀影。

术前诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病

手术指征：

右锁骨粉碎性骨折，手法复位难以解剖复位；患者要求手术治疗。

拟施手术名称和方式：

骨折切开复位内固定术

拟施麻醉方式：

全麻

注意事项：

术中微创操作，减少损伤及失血，骨折解剖复位，正确选择钢板长度，防止固定强度

不足，加强血压、氧饱和度监测，警惕术中脂肪栓塞发生。

手术者术前查看患者相关情况：

XXX主刀医生已查看患者，了解了病情，同意手术。

医师签名：

2016-07-0416:

00术后首次病程记录

手术时间:

2016-07-0412:

40-14:

00

术中诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病

麻醉方式：

全麻

手术方式：

右锁骨骨折切开复位内固定术

手术简要经过：

以右锁骨骨折端为中心，作一长约10厘米"S"形手术切口，显露骨折端并复位，行钢板

螺钉内固定，术中电透见骨折端及内固定位置良好，关闭切口，术毕。

术后处理措施：

术后予退肿、止血、止痛等对症治疗，给予相应抗炎处理，如：

头孢夫辛2.5加入输

液中静滴一日2次预防革兰氏阴性菌感染；氯诺昔康8mg静滴止痛，西咪替丁0.6静滴护胃，

复方甘露醇250ml静滴退肿，混合糖电解质500ml静滴维持水电质平衡

术后应当特别注意观察的事项：

1、切口及深部软组织感染2、骨折再次移位、畸形愈合、骨不连或者骨折延期愈合可

能3、创伤性关节炎4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举活动受限5、内固定松动、

折断或失效可能性6、遗留手术疤痕，影响外观7、切口周围皮肤麻木8、再次手术9、右肩

部长期慢性疼痛可能。

以上情况手术医师已经详细告知患方，患方表示充分理解及认可，签字为证。

患方签字：

与患者关系：

年月日

医师（主刀或一助医师）签字：

2016-07-0508:

30XXX主治医师兼主刀医师查房

患者术后第一天，诉右肩部切口疼痛，胃纳、夜寐可，小便正常，大便未解。

查体：

一

般状态良好，

生命体征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦。

心、肺听诊无异常。

右肩部切口敷料见血性渗出，

肩部肿胀，手指活动、感觉正常。

XXX主治医师查房详细询问病史及检查病人后指示：

（1）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠

理之间，阻遏

气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活

动受限。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急

证、实证，病位在筋骨，证型为：

血瘀气滞。

（2）西医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿

4.高血压病。

诊断依据如下：

a.患者有明确右肩部摔伤史；b.查体：

右肘部软组织肿胀，皮

肤青紫瘀斑，无张力性水泡，无皮肤破损，右肘部压痛阳性，右前臂旋转活动头颅无畸形，

右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，

颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，

局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，c.X线片及CT示：

右锁骨

正切位检查：

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

（3）鉴别诊断:

鉴别诊断:

本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异

常活动，x线片可见肩锁关节间隙增大。

（4）诊疗计划：

锁骨粉碎性骨折，肩关节不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折内固定

术，术中见锁骨粉碎性骨折，予以复位，治疗方案得当，术后颈腕带制动利于骨折愈合，患

者切口仍有渗出，继续应用头孢呋辛2.5加入输液中静滴一日2次预防革兰阴性菌感染，指

导患者功能锻炼，促进肿胀消退。

患者右锁骨骨折术后，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤

腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之

力，故见局部活动受限。

舌质淡红，苔薄白，脉弦，证属于：

骨断筋伤、气滞血瘀；中成药：

接骨七厘胶囊及瘀血痹胶囊口服，

医师签名：

2016-07-0608:

30XXX副主任医师查房

患者术后第二天，诉右肩部切口疼痛缓解，胃纳、夜寐可，二便正常。

查体：

一般状态

良好，体温正

常。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

右肩部部切口敷料昨日更换，今日无渗血，打开敷料见肩部肿

胀，切口无渗出，手指活动、感觉正常。

XXX副主任医师查房详细询问病史及检查病人后指示：

（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部

皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病气滞血瘀西医诊断：

1.右锁

骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病

（2）患者因摔伤作用于右肩部。

使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，

流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤

失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉

弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：

骨断筋伤、血瘀气滞。

（3）鉴别诊断:

本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，

x线片可见肩锁关节间隙增大。

（4）诊疗计划：

锁骨为两个弯曲的长骨，位于胸部前上方，内侧端接胸骨柄，构成胸锁关节，

外侧端接

肩峰，构成肩锁关节。

它是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，为肩部活动的重要组成部分，有

时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状及

体征。

分型主要有Edward分类法：

A组：

中1/3骨折，B组：

远端1/3骨折；C组近端1/3

骨折；锁骨骨折大多采用保守治疗，手术治疗适应症a、骨折端移位明显，严重压迫皮肤；

b、锁骨远端II型骨折；c、开放骨折，或合并神经血管损伤；d、患者对形要求高，特别是

年轻女性；e、多发创伤；f、骨折端软组织扦插，闭合复位失败；g、陈旧性骨折畸形愈合、

不愈合；h、患者不能耐受长时间制动，例如帕金斯病、癫痫等。

右锁骨中外段骨折，骨折

端不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折切开复位内固定术，术中见右锁骨中外段骨折，

予以钢板螺钉内固定，治疗方案得当，术后复查X线片骨折解剖复位，对合正常，患者植

入内固定物，手术创伤大，继续予头孢呋辛2.5静滴，预防格兰阳性菌感染。

余治疗上同前。

（5）指导患者功能锻炼，促进肿胀消退，已遵指示执行。

医师签名：

2016-07-0708:

30普通医师查房

术后第三天，患者诉右肩部切口疼痛轻，夜寐安，胃纳佳，小便少，大便未解。

查体：

一般情况好，体温正常。

右肩部肿胀消退，切口已无渗出，肩关节活动受限，手指活动、血

循、感觉正常。

处置：

目前切口愈合无渗出，无明显炎症。

今停头孢呋辛，指导患者行肩关

节主动功能锻炼，促进关节功能恢复，防止肌肉挛缩。

医师签名：

2016-07-0909:

16XXX副主任医师查房

患者自诉右肩部手术切口区无疼痛不适，饮食睡眠良好，大小便通畅，查体：

体温正常，

精神良好，右肩部手术切口敷料包扎，切口无血性渗出，肢体略有肿胀，右肩部敷贴包扎，

右手诸手指血循感觉运动良好。

复查X线片示：

骨折端对位对线良好，内固定滞留中。

今

日XXX副主任医师查房，看过病人后认为：

1、指导患者进行合理性康复锻炼；2、近期内

禁止右肩关节剧烈运动，预防肩关节肿痛加重；3、继续右肩部敷料包扎。

4、患者要求自动

出院，嘱其定期门诊检查，避免延误诊治。

医师签名：

出院记录

入院日期：

2016-07-03

出院日期：

2016-07-09

住院天数：

6天

入院诊断:

中医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿

气滞血瘀证

西医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.

高血压病

出院诊断:

中医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿

气滞血瘀证

西医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.

高血压病

入院情况:

患者方荷林,女,50岁,因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”入院。

入院查

体：

体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。

神志清晰,神志清，

头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对

光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可

见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈

伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

辅助检查：

2016年07月04日本院血

常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：

2016070407:

33:

49血型鉴定：

ABO血型：

B型，Rh血型：

阳性。

2016070407:

51:

47凝血

功能：

凝血酶原时间（PT）：

11.4秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）：

22.3秒。

2016070407:

41:

47

术前四项：

丙型肝炎抗体（金标法）：

阴性，梅毒抗体（金标法）：

阴性，HIV抗体（金标法）：

阴

性，乙肝表面抗原（金标法）：

阴性。

心电图检查：

窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：

肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨正切位检查：

右锁骨可见粉

碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

诊疗经过:

入院后完善各项检查，排除手术禁忌症，于2016-07-04全麻下行“右锁骨骨折切开复

位内固定术”，术后给予相应的止痛退肿消炎诊治，指导患者进行合理性康复锻炼，加强营

养支持治疗，结合中医中药诊治，加强右肩部手术切口换药。

出院情况:

患者一般情况良好，饮食睡眠良好，大小便通常，查体：

体温正常，精神良好，右肩部

手术切口愈合良好，未见发红及渗出，肢体略有肿胀，右上肢颈腕带制动，右手诸手指指端

血循感觉运动良好。

复查X线检查提示：

右锁骨粉碎性骨折术后，骨折端位置良好，钢板

螺钉固定中。

告知相关事项：

1、切口及深部软组织感染2、骨折再次移位、畸形愈合、骨

不连或者骨折延期愈合可能3、创伤性关节炎4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举

活动受限5、内固定松动、折断或失效可能性6、遗留手术疤痕，影响外观7、切口周围皮

肤麻木8、再次手术9、右肩部长期慢性疼痛可能。

出院医嘱:

注意事项：

建议2-3天左右切口换药一次，术后14天拆线，建议继续右上肢颈腕带制

动4-6周，期