青海省监理用表.docx
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青海省监理用表
－目录
工程开工/复工报审表3
施工组织设计（方案）报审表4
分包单位资格报审表5
报验申请表6
进场主要管理人员及特种作业人员报审表7
施工测量放线报验表8
砼浇筑报审表9
工程款支付申请表10
设计变更、洽商费用报审表11
（）月完成工程量报审表12
（）月支付汇总表13
工程签证单14
监理工程师通知回复单15
工程临时延期申请表16
费用索赔申请表17
工程材料/构配件/设备报审表18
原材料、构配件检验取样见证单19
砼、砂浆试块取样成型见证单20
工程竣工报验单21
（）月工、料、机动态表22
工程停工报审表23
监理工程师通知书24
工程暂停令25
工程款支付证书26
工程临时延期审批表27
工程最终延期审批表28
费用索赔审批表29
监理日志30
巡视记录31
（）月份监理月报表
（一）32
（）月份监理月报表
（二）33
单位工程竣工预验单34
旁站监理记录表35
监理工作联系单36
工程变更单37
A1
工程开工报审表
工程名称：
格尔木铁矿选矿厂坑口转运站
致：
鞍山中冶北方四达工程监理有限公司：
我方承建的格尔木铁矿选矿厂坑口转运站工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）甘肃山青建筑工程有限责任公司
项目经理
日期2009年9月19日
审查意见：
项目经理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
副井提升机房.坑口转运站编号：
致：
鞍山中冶北方四达工程监理有限公司：
一.我方根据施工合同的有关规定完成了选矿厂坑口转运站.副井提升机房施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
冬季施工（方案）
承包单位（章）甘肃山青建筑公司
项目经理
日期2009.9.19
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
格尔木铁矿编号：
致：
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附；1、分包单位资质材料：
2、分包单位业绩材料：
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全班工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
模板报验申请表
工程名称：
格尔木铁矿副井提升机房
致：
（监理单位）：
鞍山中冶北方四达工程监理有限公司
我单位已完成了副井提升机房基础独立柱.基础梁.模板.安装工程工作,现上报该工程报验申请表，请予审查和验收。
附：
1模板安装工程施工质量检验批验收记录表
承包单位（章）：
甘肃山青建筑有限责任公司
项目经理：
日期：
2009年10月6日
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
进场主要管理人员及特种作业人员报审表
工程名称：
格尔木铁矿选矿厂坑口转运站编号：
项目管理人员
项目部
项目负责人
王茂华
项目
经理
王茂华
级
别
壹级
证书
编号
7304250054
职称
工程师
姓名
职称
证书编号
项目技术负责人
王茂华
工程师
7304250045
施工员
石文科
工程师
200828179
技术员
王荣华
技术员
299828178
质量员
吴忠明
工程师
200828305
安全员
徐文德
技术员
200814187
材料员
王青兰
技术员
200819766
持证作业人员
工种
姓名
证书编号
工种
姓名
证书编号
电（气）焊工
曹福
062711100957305
电工
周朝昌
0627111009507419
起重工
曹之波
062711100957461
架子工
杲立国
062711100957416
项目负责人：
承包单位（章）甘肃山青建筑工程有限责任公司：
2009年9月19日
监理审核意见：
项目监理机构：
专业/总监理工程师：
日期：
注：
1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A4-2
施工测量放线报验表
工程名称：
选矿厂坑口转运站
致（监理单位）鞍山中冶北方四达工程监理有限公司
根据合同约定，我方已完成（部位）选矿厂坑口转运站基础的测量放线，
，经自检合格，请予查验。
附件：
放线依据材料结施01页
放线成果表4页
测量员（签名）承包单位（章）
验线人（签名）项目经理
日期2009,9月19日
查验结果：
查验结论：
合格纠错后重报
监理工程师（签字）：
日期2009年月日
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后,承包、监理单位各存一份
砼浇筑报审表
工程名称：
选矿厂坑口转运站
格尔木铁矿基建工程科
致（监理单位）：
鞍山中冶北方四达工程监理有限公司
我方已完成了选矿厂坑口转运站基础独立柱混凝土分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。
现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于2009年9月29日9时开始砼浇筑工作。
请审核批准。
附1混凝土工程施工检验批质量验收纪录表：
项目经理（签字）：
承包单位：
甘肃山青建筑工程有限责任公司
日期：
2009年9月29日
监理审核意见：
结论：
同意□整改后再报不同意□
项目监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。
承包、监理单位各存一份
A5
工程款支付申请表
工程名称：
青海国鑫铝合金管棒型材股份公司钢结构厂房、车间基础工程编号：
致：
西宁联友工程监理公司（监理单位）
我方以完成了25米跨简易库房-0.7以下，幕墙、氟碳喷涂、氧化车间-0.7以下（不含土方回填，包括增高0.45米），挤压车间垫层，承台钢筋网片，17个承台基础工作，按施工合同的规定，建设单位应在2006年8月1日前支付该项工程款共（大写）肆拾捌万柒仟柒伍百伍拾壹元整小写：
487751.元，现报上7月下旬工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）
项目经理
日期
本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份
A5—1
设计变更、洽商费用报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如
下表，请审核。
项目
名称
原设计
变更后
工程款增（+）减（-）
工程量
单
位
单价
合价
工程量
单
位
单价
合价
项目负责人（签字）：
承包单位：
日期：
年月日
监理单位审核意见：
监理工程师（签字）：
监理单位：
总监理工程师（签字）：
日期：
建设单位意见：
建设单位：
日期：
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A5—2
（七）月完成工程量报审表
工程名称：
挤压车间编号：
致：
（监理单位）西宁联友工程监理公司
兹申报2006年7月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将
作为我单位申请月付款的依据。
附件：
月完成工程量预算表
项目经理（签字）：
承包单位：
日期：
2006年8月1日
经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。
统计表序号
项目
单位
申报数量
核定数量
简要说明
1
基础模板
M2
339.78
2
独立柱模板
M2
3
垫层C20砼
M3
238.73
4
基础C25砼
M3
72.52
5
φ10以内钢筋
T
2.87
6
φ10以上钢筋
T
16.94
7
Φ25以内钢筋
T
4.81
8
土方回填
M3
9
室内接地母线
M
10
接地极
根
其它意见
监理工程师（签字）：
监理单位：
日期：
年月日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A5—3
（8）月支付汇总表
工程名称：
西宁半岛花园住宅区别墅编号：
序号
项目内容
合同价
（万元）
至上月累计
完成（万元）
本月完成
（万元）
至本月累计
完成（万元）
1
工程进度款
89.65
2
工程预付款
3
设计变更、
洽商
4
价格调整
5
费用索赔
6
奖金
7
建设单位违约罚金
8
工程总值
（1-7之和）
9
工程预付款的抵扣
10
承包单位违约罚金
11
12
应付款
（8-9-10-11）
13
截止到本期建设单位实行付款数
编制（签字）：
承包单位：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A5—4
工程签证单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
由于原因，申请签证：
承包单位（章）
项目经理
日期
监理单位审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
建设单位意见：
建设单位代表：
日期：
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
西宁市纳家山林场办公楼编号：
致：
青海建宏建设监理公司
我方接到编号为的监理工程师通知后，以按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
我方接到通知单后，对你方在安全管理、文明施工、安全、
施工用电方面提出的问题进行了整改，现已整改完毕。
请进行查验。
承包单位（章）青海安东建筑公司
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。
承包、监理单位各存一份
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条款的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位
项目经理
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条款的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A9工程材料报审表
工程名称：
选矿厂至生活区地沟编号：
致：
格尔木铁矿基建工程科
我方于2009年7月17日进场的工程材料数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位：
MU10红砖普通425号水泥.砂石材料用于地沟盖板
请予以审核。
附件：
1、数量清单：
附后
2、质量证明文件：
附后
3、自检结果：
合格
承包单位（章）
项目经理王茂华
日期2009年7月17日
审查意见：
经检查上述工程材料，符合设计文件和规范的要求，准许进场，同意使用于拟定部位。
项目监理机构
专业监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A9—1
原材料、构配件检验取样见证单
工程名称：
选矿厂破碎系统编号：
致：
鞍山中冶北方四达工程监理公司（监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。
名称
规格
数量
生产进场
日期
产地、厂家
用途及工程
使用部位
钢筋
Φ14
20吨
2009.4.29
甘肃酒钢
桩基础插柱
钢筋
Φ12
10吨
2009.4.29
甘肃酒钢
桩基础插柱
钢筋
Φ10
14吨
2009.4.29
甘肃酒钢
桩基础
钢筋
Φ8
17吨
2009.4.29
甘肃酒钢
桩基础插柱
钢筋
工地试验员（签字）：
项目经理（签字）承包单位：
日期2009年5月3日
监理见证意见：
监理单位：
项目监理见证人
日期：
：
今收到你单位于年月日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。
将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。
试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A9—2
砼、砂浆试块取样成型见证单
工程名称：
格尔木铁矿选矿厂破碎系统编号：
致：
鞍山中冶北方四达工程监理公司监理单位）
我方将于2009年7月3日至2009年8月31日进行混凝土的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。
项目名称
砼、砂浆数量（m3）
设计强度
等级
试块数量（组）
取样成型日期
中细碎车间8.6米平台桩基砹
70
C35
3
2009.8.3
中细碎车间8.6米平台桩基础
78
C30
3
2009.8.3
中细碎车间8.6米平台桩承台垫层
14
C15
3
2009.7.20
11号通廊承台垫层
6
C15
3
2009.7.29
工地试验员（签字）：
项目经理（签字）承包单位：
日期：
2009年7月3日
监理见证意见：
监理单位：
项目监理见证人
日期：
：
今收到你单位于年月日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。
将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。
试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A10
工程竣工报验单
工程名称：
西宁市纳家山林场办公楼编号：
致：
青海建宏建设监理公司（监理单位）
我方已按合同要求完成了西宁市纳家山林场办公楼，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
工程竣工报告
承包单位（章）青海安东建筑公司
项目经理
日期
审查意见
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A11
（）月工、料、机动态表
工程名称：
编号：
工
人
工种
其它
合计
人数
持证人数
主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量
主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件：
项目负责人（签字）：
承包单位：
日期：
年月日
注：
本表每月25日填报
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A12
工程停工报审表
工程名称：
西宁半岛新家园B5#~B8#楼编号：
致：
西宁联友监理公司（监理单位）
我方承担的西宁半岛新家园B5#~B8#楼工程，由于
气温持续下降，为保证工程施工质量
原因，特此申请于2004年11月30日停工，请审核批准。
附：
1、停工报告壹份
承包单位（章）浙江歌山建设集团
项目经理
日期
审查意见
项目监理机构
总监理工程师
日期
B1
监理工程师通知书
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B2
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B3
工程款支付证书
工程名称：
青海国鑫铝合金股份有限公司钢结构车间、库房基础工程编号：
致青海国鑫铝合金股份有限公司（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）
（小写）：
。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
487751.0元
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B4
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B5
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B6
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号）索赔（大写）经我方审核评估：
不同意此项索赔
同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B7
监理日志
工程名称：
编号：
日期
天气
最高与最低气温
监理人员
动态
现场人、料、机情况
承包单位
完成的主要工作
质量检查复核情况
砼、砂浆试块制作、测试
当天协调
问题
交圈闭口
记录
其
它
驻工地监理工程师填表人
B8
巡视记录
工程名称：
编号：
到达时间：
月日时分
离开时间：
月日时分
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