临床科室医疗质量管理考核评分表.docx
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临床科室医疗质量管理考核评分表
临床科室医疗质量管理考核评分表
一、临床科室医疗质量指标评价（10分）
要求及考核内容
分值
评价方法
2.入出院诊断符合率≥95%
1
下降1%扣0.1分
3.急危重症抢救成功率≥80%
1
下降1%扣0.1分
4.甲级病案率≥90%
2
下降1%扣0.1分（此项扣分不封顶）
5.7天病案归档率100%
1
下降1%扣0.1分（此项扣分不封顶）
6.法定传染病报告率100%
1
漏报1例扣0.1分
7.住院药品比（见附表）
1
每超过1%扣0.2分（此项扣分不封顶）
8.基本药物占药品收入≥35%
1
每下降1%扣0.1分
二、医疗制度与流程执行评价（40分）
考核内容及要求
分值
评价方法
（一）核心制度的的了解与执行情况（15分）
1、首诊负责制
2、三级医师查房制度
3、疑难病例讨论制度
4、会诊制度
5、危重患者抢救制度
6、死亡病例讨论制度
7、交接班制度
8、手术分级管理制度
9、术前讨论制度
10、查对制度
11、病历书写规范及管理制度
12、新技术准入制度
13、临床用血审核制度
14、分级护理制度
15
（一）每科室抽查2人对核心制度的了解情况，1项不了解或基本不掌握，每人次扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.2分。
1、首诊负责制：
未履行首诊负责制，推诿患者，扣5分，并扣责任人100元（根据总值班记录、投诉），病区医师收治病人入院未书写门诊病历每例扣1分；
2、三级医师查房制度：
随机抽查5份运行病历和访问2名住院患者。
（1）入院48小时内无主治以上医师查房记录，每例扣1分；入院72小时内无高级职称医师查房记录，每例扣1.5分；已满页打印的病程中有查房记录无上级医师签名视为未记录
（2）上级医师查房记录不能体现上级医师意见，每例扣0.5分；
（3）每日查房少于2次，1例扣0.5分。
3、疑难病例讨论制度：
（查记录本并追踪病历）
（1）按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣0.5分；
（2）疑难病例讨论内容不规范每项扣0.1分；
（3）讨论记录本记录的内容与病历不一致扣0.5分。
4、会诊制度：
（检查会诊记录）
（1）院内会诊未按规定时限到位每例扣0.5分；
（2）记录内容不规范每例扣0.2分
（3）邀请外院专家会诊未履行相关手续每例扣0.5分。
5、危重患者抢救制度：
危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣0.5分。
6、死亡病历讨论制度：
（检查记录本并追踪病历）
（1）未讨论每例扣1分；
（2）讨论每延迟1天扣0.1分；
（3）内容不规范每处扣0.1分。
7、交接班制度：
（1）内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣0.5分；
（2）夜班有处置，但病历中未体现的，扣0.5分；
（3）交接班记录不规范的，每项扣0.05分；
（4）交班本未签字或未写交班的每次扣0.5分。
8、手术分级管理制度——见手术质量项
9、术前讨论制度——见手术质量项
10、查对制度执行不到位每次扣1分，此导致的后果根据其性质相应处罚。
11、病历书写规范及管理制度：
随机抽查2名医务人员，不知晓病历复印、借阅程序，每人次扣0.1分，将病历（含运行病历）原件单独交患者或家属带走复印等，发现1次扣5分，并扣责任人500元；其余评价见病历质量项。
12、新技术准入制度：
（查看记录）
（1）开展新技术无审批每项扣1分；
（2）每项新技术未按规定总结的扣0.5分。
13、临床用血审核制度：
未执行临床用血申请分级管理、审核、报批制度每例扣1分；14、分级护理制度由护理部对护理单元进行考核。
（二））其他重要制度的执行情况（10分）
1、医疗安全（不良）事件报告制度
2、危急值报告制度
3、病情评估制度
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
（3）未能及时分析、整改的每例扣1分。
2、危急值：
（查看记录并追踪病历）
（1）危急值登记本记录不完整、不规范的每处扣0.05分；
（2）与医技科室核对，接获危急值需处理而未能及时处理的，每例扣0.5分，有处理医嘱但未在病程记录中记载的，每例扣0.2分。
3、病情评估制度：
没有认真执行患者评估的，每例扣0.5分，导致医疗纠纷的，按医疗纠纷处理办法相应处罚。
4、住院时间超过30天患者管理评价：
对住院时间超过30天的患者无分析评价记录的，每例扣0.5分。
5、知情同意制度：
抽查2份危重患者或行有创操作、实验性诊疗患者的病历
（1）实施有创诊疗操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书或病危通知书扣10分，内容不规范每处扣0.1分；
（2）未履行告知手续每次扣5分；抽查病历，以下情况，视为未履行知情同意告知手续：
无患者姓名、无临床诊断、未反映患者意愿，如是否同意操作、用药栏等为空项；患者本人无签名或有患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名的；除签名外以上内容空白的。
（3）伪造签名，扣2分；
（4）医保、新农合自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续每次扣5分，导致患者拒付的，其拒付费用由责任医师100%承担。
6、随访制度：
（1）出院患者随访率未达80%，每下降1%扣0.1分；
（2）已登记患者抽查实际未随访，每人次扣0.05分。
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度：
每一环节执行不到位每次扣1分，由此导致的后果根据其性质相应处罚。
（三）输血管理制度的执行情况
1、履行输血前知情同意；
2、输血前感染筛查及相关检测；
3、掌握输血适应症，合理用血。
4、用血前进行评估和用血后进行效果评价，输血治疗病程记录完整详细；
5、发生疑似输血反应时双重报告并按预案处理；
6、熟悉输血不良反应处置预案，知晓率100%。
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检查输血病历：
1、履行输血前知情同意：
（1）缺输血治疗知情同意书每例扣10分；未履行告知手续每次扣5分，以下情况，视为未履行输血知情同意告知手续：
无临床诊断、无患者姓名、患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名的；除签名外其余内容空白的；
（2）输血治疗知情同意书内容不全每项扣0.05分；
2、输血前相关检测不完善，每例扣1分；
3、不合理用血每例扣3分；输血申请单填写不规范、不准确每例扣0.5分，
4、用血前后病程记录中未体现评价内容，输血治疗病程记录不完整，每例扣0.5分；
5、未执行临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度每例扣10分；
6、现场抽考1人，对输血不良反应处置预案不熟悉扣0.5分；
（四）服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
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1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
2、患者留观、入院、出院、转科、转院等服务工作制度及流程
（1）现场抽考2人，1人不熟悉服务制度和流程扣0.5分；
（2）转科、转院制度执行不符合规定和要求的，发现一次扣0.2分，
（3）抽查2份终末病历，首页注明为自动出院，无自动出院同意书的，每例扣0.1分。
三、临床科室医疗质量评价及完成指令性任务（50）
要求及考核内容
分值
评价方法
内科
外科
（一）病历质量
1.按《病历书写基础规范》为门诊、急诊、住院患者书写病历记录；
2.病案首页内容完整、准确、出院小结记录内容完整，与住院病历内容一致。
3.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达100%
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5
一、监控运行病历、检查病房病历及终末病历：
1、运行病历合格率低于90%的科室，每降低1%扣0.05分；对出现单项否决的运行病历每份扣罚病历责任人50元；随机抽取5份病房病历，未按要求满页及时打印或未按要求排序，每份扣0.1分；每份乙级病案扣罚病案责任人100元；每份丙级病案扣罚病案责任人200元；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
（二）诊疗质量
1、按照临床诊疗指南、操作规范等规范治疗行为；
2、严格遵循各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌，根据病情，选择适宜的临床检查；
3、检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整；
4、重症科患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分“，转入转出患者与标准的符合率≥90%；疾病严重程度评估率达100%。
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1、抽查2份运行病历，操作项目无医院技术准入许可，发现1例扣1分；抽查5份运行病历未按诊疗指南、操作规范等进行诊疗，发现1项扣0.1分；
2、抽查3张不同检查申请单，有检查禁忌症扣1分，明显不合理的扣0.5分；抽查2份运行病历，病程记录中对检查结果无分析的，每例扣0.1分，科室内每月对大型设备检查的阳性率无分析的，扣0.5分。
3、抽查每科室3张不同种类申请单，填写不规范每处扣0.05分；
4、重症科患者未实行“危重程度评分”，未进行疾病严重程度评估，每例扣1分；
（三）临床用药质量
1、遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，合理使用抗菌药物；
2、麻醉、精神药品使用规范；
3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物；
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1.抽查5份归档病案或运行病历合理用药情况，重点为抗菌药物、质子泵抑制剂、中药制剂、营养制剂及止血药物，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应、溶媒适应性等，检查用药合理性，发现1项不合格扣0.1分，发现1例越级使用者扣0.5分；
2.抽查使用麻醉、精神药品病历，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分；
3.抽查使用激素类、血液制剂及肿瘤化疗药物的病历，药物选择、用药指针、疗程、频次、途径不合理的，每项扣0.1分。
（四）临床路径与单病种质量
1、各科室要成立临床路径管理实施小组，每个病种入径率≥50%，完成率≥70%，变异率≤20%
2、对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录中应有记录说明；
3、科室每月开展以下评价：
评价住院天数、费用和药品比，治疗效果，非计划再次手术比例、30天内再次入院，并发症与合并症、患者转归情况、患者满意度等；有临床路径与单病种管理登记本和评价记录本，每月5号前及时向医务科上报数据与分析表
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1、临床路径单个病种入径率≤50%，完成率≤70%，每下降1%扣0.1分；没有按照临床路径要求实施的每例扣0.05分；单病种未实施的每例扣0.05分，并在扣分的基础上按单病种与临床路径实施方案行相应经济处罚；
2、对临床路径与单病种单个病例有变异者，病程记录未做记录说明，每例扣0.01分；
3、每月5日前未及时上报临床路径及单病种报表的，每次扣5分，科室内无临床路径及单病种评价记录的，每次扣5分
（五）手术质量：
1、术前管理：
进行风险评估、术前讨论，执行手术分级，履行知情告知和签字，做好手术前标识和病历打印等工作；
2、术中管理：
认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意；
3、术后管理：
术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
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每个手术科室抽查3份手术病历、全院抽查3名手术患者：
1、术前管理：
（1）术前未按规定进行术前风险评估的，每例扣1分；按规定须讨论而未行术前讨论的，每例扣1分；未对患者进行手术部位标识，每台扣1分；
（2）手术出现越级的，每例扣3分；
（3）无手术知情同意书每例扣10分，未履行告知手续每次扣5分，以下情况，视为未履行手术知情同意告知手续：
无术前诊断、患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名的；除签名外其余内容空白的；手术知情同意书缺项，每项扣0.5分；
（4）手术前入院记录、病程记录、临时医嘱未打印或漏打印、医嘱缺医师签名，每例扣0.5分；
2、术中管理：
（1）未做到三方核查，每台扣责任科室10分；
（2）手术擅离岗位、术中不配合的，每例扣责任人所在科室2分；
（3）手术更改方案未及时告知家属的每例扣1.5分；
3、术后管理：
（1）无手术记录，每例扣5分，有手术记录，主刀医生无签名的，扣1分；
4、非计划再次手术，没有及时上报、讨论分析的每例扣5分；
一个月内连续出现2次非计划再次手术的医生，医务科组织专家对非计划再次手术进行分析评价，对存在缺陷的，按照手术分级管理要求，停止其手术或降低其手术授权等级。
（六）科室内医疗质量与安全自查与评价：
成立科室质量与安全管理小组并负责：
1、组织本科室各级人员落实质量与安全管理的各项规章制度；
2、结合本科室的质量和安全管理相关规章制度执行情况检查结果，发现问题，及时纠正；
3、收集汇总本科质量与安全管理的有关资料，进行分析研究和总结，并及时做好质控记录。
4、各科室每月主要开展以下质量与安全评价：
（1）工作负荷；
（2）临床路径与单病种完成情况及分析；
（3）二周与一个月内再住院例数及分析；
（4）非计划再次手术例数与讨论；
（5）医疗安全不良事件例数及分析；
（6）合理用血情况；
（7）合理用药情况；
（8）核心制度落实情况；
（9）院感、护理质量；
（10）重点疾病与重点手术的总例数和死亡率；
（11）纠纷投诉与医疗缺陷。
5、运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。
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查每月科室质控小组活动记录
1、当月没有质控记录扣10分；没有全面开展质量与安全评价工作的科室，缺1项扣1分；各项记录流于形式，没有整改措施或有整改措施未落实扣5分。
2、缺典型持续改进案例，扣5分，案例不符合规范，扣2分。
（季度考核）。
（七）完成医院及政府指令性任务：
1、应急、突发、特殊事件服从医院统一协调安排；
2、凡遇涉及多科疑难危重病人收治问题，应服从医务科、总值班统一安排；
3、完成指令性社会医疗任务（卫生应急、卫生支农、医疗保障等），服从医院安排；
4、完成医院指定的培训、教学任务。
5、传染病报告
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1、1次不服从安排扣5分，延误任务扣3分；
2、非值班人员无故不参加培训扣1分/人次，参加医院三基考核或其他考试不合格者每人次扣1分。
3、实习、进修医师出科无考核扣责任科室每人次0.1分。
4、传染病漏报扣5分/例。
（八）涉及医疗纠纷及医疗事故
5
发生医疗事故或损害：
每例主责以上者扣5分；次责扣3分；轻责扣2分，扣完5分为止。
医疗事故或有损害的纠纷不按时上报每例扣2.5分，扣完5分为止。
（修改后）
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