住院病历表格范文住院病历书写的范文.docx

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住院病历表格范文住院病历书写的范文

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中医（中西医结合）病历书写范文

住院病历

姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.出生地：

.

婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..

常住地址：

...

入院时间：

xx年4月13日10时病史采集时间：

xx年4月13日10时

病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后

主诉：

反复发热、咳嗽5天

现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：

咳嗽

风热型

西医诊断：

急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

一、住院病历包括哪些内容

住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、入院记录应当如何书写

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，肌肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

一、病例范文

患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

（现病史，简要）……既往：

平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。

xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

查体：

（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：

血常规:

血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。

X线胸片：

示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

1）出入量记录单，按日期倒排。

（停记后排在特护记录后面，出院时取下作废）。

（2）体温单，按日期倒排；

（3）长期医嘱单，按日期倒排；

（4）临时医嘱单，按日期倒排；

（5）诊疗计划单（甲）；

（6）诊疗计划单（乙）；

（7）入院记录单；

（8）入院病历；

（9）完整病历；

（10）首次病程录；

（11）病程记录，还包括交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、会诊病程记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结，手术病人还包括手术志愿书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录，均按时间先后顺序排列；

（12）院外（集体）会诊记录，按日期顺序排列；

（13）病例讨论记录（术前、死亡、疑难病例讨论），按日期顺排；

（14）特殊病情及特殊治疗记录单，按日期顺排；

（15）会诊单，按日期顺排；

（16）放射、同位素检查报告，按日期倒排；

（17）心电图报告单，按日期倒排；

（18）医技检查报告单（26×20.5）,分类按日期倒排；

（19）检验报告单及医技检查报告单（20.5×13.5）按页数倒排；

（20）住院证；

（21）病历首页；

（22）门诊病历；

（23）其它医院记录、证明及有关信件等；

（24）特别护理记录单（正在进行特护时放在特护夹中）；

（25）上次住院病历；

（26）护理入院病历；

（27）护理计划，按日期顺排；

（28）护理记录，按日期顺排。

1、这里是保险栏目，不是医疗栏目；

2、这个说来话长了，不是三言两语能说得清的；

3、认真看病历书写管理规范。

朱仙镇卫生院幼儿住院表格病历

姓名_________年龄____性别_____籍贯__________________民族______

现在住址_________________父母姓名______________年龄______职业_______住址______________入院日期_______________病史采集日期_______________病史叙述者____________可靠性___________

[主诉]_____________________________________________________________________

[现病史]__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

[既往史]_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

是否药物过敏史_________________，有无外伤手术史________________，有无传染病接触史_______，

[个人史]

1、生产史：

胎次_____、是否足月____、顺产或难产________、接生方式________、出生时体重_______（及一般情况如哭声大小_____、皮肤颜色______、有无产伤______、窒息______、抽搐______及Apgar评分_____等）。

母亲是否有特殊嗜好______（如吸烟、喝酒）。

母孕期的营养情况________以及孕期是否患过____________________其他疾病，服过（何种药物）__________________、是否接触过X线或同位素检查或治疗__________。

2、喂养史：

喂养方式_________（母乳喂养或混合喂养或人工喂养），断乳时间_________。

年长儿饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）____________、食欲情况_____________。

3、生长发育史：

体格发育：

_____________________（结合年龄进行询问,如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序）。

智力发育：

__________________________（结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现）。

4、生活史：

居住条件（良好、中等、一般、差），户外活动（有无或多少）_____，晒太阳（有、无）、生活有无规律_____、睡眠时间（长短）_____，个人卫生习惯_________。

[家族史]父母年龄______，职业_______及健康状况_______，是否近亲结婚_______，家庭经济情况__________，居住环境________，家中有无遗传性疾病_________________，有无急、慢性传染病（如肝炎、结核）及患儿相似疾病的患者_______________________________。

预防接种史（是或否）________________。

[体格检查]

模板,内容仅供参考