急诊三级综合医院评审标准.docx

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急诊三级综合医院评审标准

等级医院自查汇报情况

一、综合管理本栏达标数:

达标率：

（一）规模与资源

急诊科床位数

抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：

三级乙等≥1.2%，EICU不少于3张应1.2%*600=7.2张

急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比≥2.0%应2%*600=14张

抢救床位数（含EICU）：

6张

EICU床位数：

0张

留观+急诊病房床位数：

12张

是□否√□

卫技人员配备

三级乙等：

（1）床位∶卫技人员=1∶1.15以上

（2）床位∶护理人员=1∶0.6以上

（1）床位∶卫技人员=

（2）床位∶护理人员=

按照抢救床＋EICU床位数1.2%×600=7.2张计，需配备护士7.2×2.5=18人；12张急诊留观床位需配备护士12×0.4=4.8人；10张无主病床需配备护士10×0.4=4人；输液/注射室需配备护士5+1.5+1.5=8人；合计急诊科需配备护士34.8人，目前仅有护士共25人，缺编9.8人。

是□否√□

重要部门护理人员配备

病房护士与床位至少达到0.4：

1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：

（1）病房护士：

实际开放床位=；示范病房护理人员比例=

（2）ICU护士：

实际开放床位

（3）手术室护士：

实际开放手术床位=

（4）麻醉后恢复室护士:

实际开放恢复室床位=

是□否□

主要临床科室卫技人员专业技术职务配备

三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等

（1）急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）

检查结果填写方法：

主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C

（1）急诊科少（1A）

是□否√□

（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

紧急救援任务

（2）有突发公共卫生事件的应急预案

（2）突发公共卫生事件的应急预案

（2）有√□没有□

是□否□

（三）能力与效率

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

年门急诊人次

三级乙等≥60万人次目前夜间五官、眼、儿、皮均不挂急诊号致不达标

评审上一年度医院业务报表及财务报表

年门急诊人次：

急诊内外科41000

是□否√□

每门急诊人次平均收费水平

每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）

2010年7月（含）以后的医院财务报表

增长率：

是□否□

三、技术水平本栏达标数:

达标率：

急诊医学科

病种

MODS\MOF

10例

是√□

否□

是□

否□

多发伤

10例

急性冠脉综合症

10例

脑卒中

10例

急性消化道、呼吸道大出血

9例

休克（感染性、出血性等）

6例

急性呼吸衰竭（ARDS）

3例

昏迷

10例

急性中毒

10例

心肺骤停

10例

操作技术

急诊内镜诊治技术（气管镜或喉、胃镜等）

需与五官科喉镜共享

是√□

否□

多发伤救治手术

10例

超声评估及监测技术

无

血液净化技术

无

有创血流动力学监测技术

2例

呼吸机使用技术

10例

心脏临时起搏技术

1例

人工气道开放技术

10例

心肺复苏技术

10例

基本抢救技术（洗胃、穿刺及置管技术）

10例

三类指标（评价指标）

（三）完善急诊服务

编号

评审内容

检查要点

评价方法

得分

扣分理由

该项得分

合理配置急诊人力资源，保证抢救能力

（1）急诊24小时开放

实地检查及查看工作日志

达标

（2）实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）

实地检查、核对排班表及工作日志

达标

（3）通讯、呼叫系统通畅

现场呼叫，按指定时间到指定地点

达标

*（4）遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案

查预案，能迅速调配到位，有改进措施

不达标

当群体发病大于16人时床位调配成问题

加强急诊分诊，及时救治急危重症患者

（1）急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅

现场查看

不达标

抢救车道欠通畅

（2）设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度

查看急诊分诊情况

达标

（3）有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治

查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与节假日的分流

登记资料

ICU与部分专科晚上拒首急危重症病人致病人滞留

（4）急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理

查看各环节急诊优先安排，改进措施

达标

落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度

（1）医务人员能熟知并执行首诊负责制度

现场询问并查看处理患者流程

达标

（2）与120急救中心建立联动协调机制，承担院前急救任务的医疗机构，其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定

查记录

不达标

无联动协调机制

（3）与基层医疗机构建立急诊转接服务机制

查登记资料

不达标

无转接服务登记资料

（4）转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救

询问并检查相关资料

达标

*（5）有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价

查制度、记录、质量评价及改进措施

部分达标

质量评价

实施急诊分区救治

（1）分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症监护室）

现场检查

不达标

（2）急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果

查看获取相应检查结果的方法

达标

建立重点病种的急诊服务流程与规范，“绿色通道”畅通

（1）建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅

查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力

达标

（2）建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道

现场检查重点病种抢救程序

达标

（3）紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制

查制度及记录

达标

（七）急诊管理与持续改进

编号

评审内容

检查要点

检查方法

得分

扣分理由

该项

得分

急诊科布局、设备设施、人员配置合理

（1）急诊科布局、设施设备符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求

现场检查急诊布局合理性，设施、设备完整性

基本

达标

布局欠合理

（2）吸引器、监护仪每床（抢救床+EICU）1台，三级医院呼吸机每床（抢救床+EICU）0.5台以上

现场检查

基本

达标

少呼吸机，心电监护仪，吸痰器、洗胃机、心电图机各一台

（3）急诊科应当配备足够数量，受过专门训练的医护人员。

固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士数的75%

查急诊医护人员的排班及人事档案，核查省行业岗位培训中心签发的上岗证

不达

标

医生护士均有缺编，急诊医生固定率7/11=63.6%，医生固定数少于75%，查人事档案可知轮转医生轮转时间有小于6个月，

*（4）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录

查看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施

基本

达标

（5）建立医院急诊急救领导小组，组织协调群体伤、群体中毒等重大突发事件的抢救

查文件，模拟群体伤进行抢救

达标

明确急诊抢救、服务工作流程

（1）有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责分工与服务时限要求

查制度，询问医护人员

达标

（2）有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范

查流程与规范，现场查看病人进入流程的情况

达标

（3）急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责

查排班，现场核对

达标

（4）医院各部门应提供“24小时×七天”连贯不间断的急诊服务

查工作日志，实地察看

达标

急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员能够熟练正确使用

（1）急救仪器装备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准，处于随时可用完好状态

现场检查药品及设施

达标

（2）有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程

查制度及登记

不达标

少制度

（3）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备

现场抽查2人操作

达标

*（4）医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录

查操作规范，培训与考核记录

达标

*（5）定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记录

查制度、记录及改进措施

整个医院急救体系应由医院做评价医务科负责

控制留观时间，收住入院实行急诊优先

（1）有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间

查留观病历及登记记录

达标

（2）医疗管理部门对急诊留观时间超过72小时的患者有管理与协调的职责

查相关规定及处理记录

医疗管理相应部门出具

（3）有急诊患者优先的制度与机制，保证急诊患者及时入院

查制度及实施情况

达标

*（4）定期与不定期评价急诊危重患者的流向情况，有改进的措施

查制度、实施及改进措施

不达标

规范急诊病历书写与质量控制

（1）按规定书写急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU及急诊病房住院病历

各抽查2份现症及出院病历

达标

（2）有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价

查考核记录

达标

加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

（1）成立科室急诊质量与安全工作小组，并有开展工作的记录

查看相关文件及工作记录

达标

（2）医院对急诊有明确的质量与安全指标，重点为急诊高危患者比例（多发伤、外伤性颅脑损伤、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）、急诊抢救比例、急诊抢救死亡比例

查看相关记录

医务科出具

*（3）对急诊质量进行定期评价，有持续改进记录

有计划、实施、评价、改进的记录

达标

（十二）传染病管理与持续改进

编号

评审内容

检查要点

检查方法

得分

扣分理由

该项得分

110

传染病科的设置及相关法律法规、规章制度知识的培训与实施

（1）设置感染性疾病科，有独立的肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独候诊区、挂号收费、常规检验、药房，或有防止交叉感染的措施

查文件、科室设置，现场查看

（2）医院感染科病房及门诊的通道和辅助设施设置应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求，应三区分界清楚

现场查看

（3）贯彻并严格执行《传染病防治法》、《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》

查疾控检查资料

*（4）感染科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。

制定并执行传染病诊疗常规

查制度、操作规范，督查记录及整改措施

（5）加强传染病相关法律法规知识的培训

查培训记录

111

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报

（1）专门部门和人员负责传染病疫情报告工作

查资料并询问

（2）有网络直报系统

查询网络系统

（3）法定传染病报告率100%，及时率100%

查疾控检查资料

112

传染病患者入出院管理

（1）制定传染病患者的收治范围和出科标准

查资料并抽查出院病历核查

（2）对入住感染科的患者实行疾病分类评估，实行分诊分住

现场查看

113

传染病知识的培训及技术准入

（1）对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训

查培训资料并现场考核

（2）“人工肝”人员持证上岗

抽查医护人员上岗证

114

加强传染病质量监控管理与定期评价，促进持续改进

（1）设立传染病医疗质量和安全管理工作小组，并有开展工作的记录

查文件、记录

（2）加强对感染科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录并持续改进

查管理部门检查记录及改进工作措施

（3）制定意外感染事件的防范措施及应急处理预案

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