肾内科医嘱1.docx

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肾内科医嘱1

急性肾小球肾炎

急性弥漫性增生性肾小球肾炎--系膜和内皮--驼峰--大红/蚤咬肾--儿童肾小球肾炎最常见

好发于儿童，大部分有链球菌感染后1-4W,出现肾小球源性血尿、蛋白尿、水肿、高血压及少尿一过性氮质血症、血肌酐尿素氮轻度升高。

病理：

光镜：

弥漫内皮细胞及系膜细胞增生伴侵润。

免疫荧光：

IgG及C3为主的颗粒状沉积。

电镜：

上皮下电子致密物形成驼峰及膜内沉积为特点。

血液检查：

血沉增快，抗链球菌溶血素“O”滴度上升，血清补体C3/C5明显下降，8W内恢复正常。

类　型

病理特点

临床病理联系

特别强调

（重要！

！

）

光　镜

免疫荧光

电　镜

1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎

弥漫性系膜细胞和内皮细胞增生

GBM和系膜区颗粒状IgG和C3沉积

基底膜与脏层上皮细胞间驼峰状沉积物

A.急性肾炎综合征；

B.与链球菌感染有关，免疫介导；

C.有补体消耗；

D.预后良好。

多见于儿童；大红肾/蚤咬肾

临时医嘱

长期医嘱

血常规急

肾科护理常规

血气分析急

一级护理

凝血四项急

卧床休息（至肉眼血尿消失、水肿消退。

血压正常）

肾功急

低盐低脂优质蛋白饮食

电解质急

测血压2次/日

血常规

记24h尿量

小便、大便常规

贝那普利片10mgpoqd（少尿期禁用）

肝功、乙肝两对半

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

咽试子试验

双嘧达莫片100mgpotid

肾功

呋塞米20mgpotid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

电解质、血脂、血糖

螺内酯20mgpotid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

输血全套、贫血四项

百令胶囊1gpotid/金水宝胶囊0.99tid

补体测定

青霉素240-480万u

0.9%N.S100mlivgtt2W

C反应蛋白质

维生素C0.2gpotid

抗链球菌溶血素“O”

或使用二、三代头孢

小便红细胞检查

不用激素和细胞毒药

24h尿蛋白定量

少尿期禁用ACEI/ARB,容易导致高钾血症

血、尿β2微球蛋白

进展至ABR做HD

肾脏B超

心电图

胸部X片

青霉素皮试（）

呋塞米20mgiv

急进性肾小球肾炎RPGN

弥漫性新月体性（急进性）肾小球肾炎——壁层上皮——新月体/环状体

病理分3型：

I型——抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，血中存在抗GBM抗体。

--原位（肾脏局部形成IC）

　　Ⅱ型——免疫复合物型，血中存在CIC。

--循环

　　Ⅲ型——少或无免疫复合物型，80%患者血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。

　　1.诊断·急性肾炎综合征+急性肾衰竭

　　·确诊依靠病理诊断：

标准--50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。

　　·急诊检测血清中抗GBM抗体--I型和ANCA（+）--Ⅲ型，对早期明确诊断及治疗具有重要意义

类　型

病理特点

血清抗体

临床病理联系

光　镜

免疫荧光

电镜

A.急进性肾炎综合征

B.可死于急性肾衰竭

C.Goodpasture综合征——反复咯血——严重者死亡

A抗GBM型

肾小囊新月体形成

IgG、C3沿肾小球毛细血管襻呈线样沉积

抗GBM抗体（+）

B免疫复合物型

肾小囊新月体形成

免疫球蛋白和补体成分呈颗粒状或团块样沿肾小球毛细血管襻和系膜区沉积

C免疫反应缺乏型

肾小囊新月体形成

无沉积物

ANCA（+）

临时医嘱

长期医嘱

血常规急

肾科护理常规

血气分析急

一级护理

凝血四项急

低盐优质蛋白饮食

肾功急

测血压2次/日

电解质急

记24h尿量

肾脏B超急

泼尼龙500mg+5%G.S250mlivgttbid连用3日

血常规

环玲酰胺0.4g+0.9%N.S100mlivgttbid连用2日

大便、小便常规

泼尼松60mgqd

电解质、血脂、血糖

血浆置换qd连续10次（II型首选）

肝功、乙肝两对半肾功、

肝素100mgihqd

输血全套、贫血四项、凝血四项

双嘧达莫100mgtid

免疫球蛋白测定、C反应蛋白

硝苯地平缓释片30mgqd

补体测定

复方a酮酸片4片potid

抗链球菌溶血素“O”

维生素K110mgimqd

小便红细胞检查

HDtiw

24h尿蛋白定量

肾移植：

病情平稳后半年可考虑

血、尿β2微球蛋白

Ⅰ、Ⅲ型应在血清抗GBM、ANCA抗体转阴后半年方可进行肾移植。

。

结缔组织全套

CTX2mg／（kg·d）一般100～150mg／d，总量8g左右。

也可CTX静脉冲击。

抗中性粒细胞胞浆抗体

抗肾小球基底膜抗体

肾脏B超（腹部B超）

心脏彩超

心电图

胸部X片

经皮肾活检术（排除禁忌症后）

慢性肾小球肾炎CGN

临床表现·多样性，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现。

　　·病情迁延，3个月以上，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。

临时医嘱

长期医嘱

血常规

肾科护理常规

小便常规

一级护理

凝血四项

低盐优质蛋白高热量饮食

大便常规

测血压2次/日

肝功

记24h尿量

乙肝两对半

贝那普利片10mgpoqd

肾功

頡沙坦80mgpobid

电解质

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

血脂、血糖

双嘧达莫片100mgpotid

输血全套、贫血四项

呋塞米20mgpotid（

有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

免疫球蛋白测定

螺内酯20mgpotid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

补体测定

百令胶囊1gpotid

C反应蛋白质

碳酸钙600mg餐中嚼服bid

抗链球菌溶血素“O”

尿毒清颗粒5gpoqd

小便红细胞检查

药用炭片0.3gpotid

24h尿蛋白定量

复方a酮酸片4片potid

血、尿β2微球蛋白

叶酸片10mgpotid

抗中性粒细胞胞浆抗体

多糖铁复合物胶囊150mgpoqd

肾脏B超（腹部B超）

复合维生素B22片potid

心脏彩超

细胞生长素150uih

心电图

维生素K110mgimqd（肾穿时连续3日）

胸部X片

HDtiw

经皮肾活检术（排除禁忌症后）

雷公藤多甙片20mgpotid

IgA肾病

类　型

病理特点

临床病理联系

光　镜

免疫荧光

电　镜

IgA肾病

弥漫性肾小球系膜增生、系膜基质增加

IgA为主的免疫球蛋白在系膜区呈颗粒状或团块样沉积

肾小球系膜增生、系膜基质增加伴有大团块状电子致密物沉积

反复发性血尿

临时医嘱

长期医嘱

血常规

肾科护理常规

小便常规

二级护理

大便常规

低盐优质蛋白饮食

凝血四项

测血压2次/日

肝功、乙肝两对半、肾功

记24h出入量

电解质

血脂

泼尼松60mgpoqd排除禁忌症后（胸片、OGTT试验、肝炎系列正常

OGTT+同步胰岛素测定

贝那普利片10mgpoqd

输血全套、贫血四项

頡沙坦80mgpobid

免疫球蛋白测定

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

补体测定

双嘧达莫片100mgpotid

蛋白电泳

C反应蛋白质

呋塞米20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

抗链球菌溶血素“O”

小便红细胞检查

螺内酯20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

24h尿蛋白定量

百令胶囊1gpotid

结缔组织全套

阿魏酸钠（保肾康）0.1gpotid

血、尿β2微球蛋白

低分子肝素5000uihq12h

抗中性粒细胞胞浆抗体

维生素K110mgimqd（肾穿时连续3日）

补体测定

肾脏B超（腹部B超）

泼尼龙500mg

5%G.S250mlivgttbid连用3日

心脏彩超

心电图

环玲酰胺0.4g

0.9%N.S100mlivgttbid连用2日

胸部X片

雷公藤多甙片20mgpotid

经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）

血清IGA升高

肾病综合征NS

诊断标准：

1.大量尿蛋白定量>3.5g／d；2.低血浆白蛋白<30g／L；3.水肿；4.高脂血症。

1、2两为诊断必需。

一、原发性肾病综合征病理类型：

微小病变性肾病、膜性肾病、IgA肾病、肾小球局灶性节段性肾病、系膜毛细血管性肾炎。

　二、继发性肾病综合征的原因及主要特点

原因

主要特点

青少年

1.过敏性紫癜肾炎

有典型的皮肤紫癜。

症状出现后4周内发现血尿，伴不同程度的蛋白尿,甚至表现为肾病综合征。

肾活检：

以IgA沉积为主

2.SLE肾炎

抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低。

3.乙肝病毒相关肾炎

肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊

中老年

1.糖尿病肾病

10年以上的糖尿病。

最早表现：

水肿和蛋白尿。

病史及特征性眼底改变可助诊。

2.肾淀粉样变

全身性疾病。

肾活检有肾内淀粉样物质沉积。

临床主要为持续性蛋白尿，严重者可达20g／d。

肾外表现：

原发性淀粉样变：

巨舌、消化道及心脏受累等；

3.骨髓瘤性肾病

有骨痛、扁骨X线片可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。

临时医嘱

长期医嘱

血常规

肾科护理常规

小便、大便常规、小便红细胞检查

一级护理

凝血四项

低盐优质蛋白高热量饮食

肾功、电解质、血脂、血糖

测血压2次/日

肝功、乙肝两对半

记24h尿量

输血全套、贫血四项

泼尼松60mgqd

免疫球蛋白测定

贝那普利片10mgpoqd

补体测定

頡沙坦80mgpobid

蛋白电泳

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

C反应蛋白质

双嘧达莫片100mgpotid

抗链球菌溶血素“O”

呋塞米20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

24h尿蛋白定量

螺内酯20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

结缔组织全套

百令胶囊1gpotid

血、尿β2微球蛋白

阿魏酸钠（保肾康）0.1gpotid

抗中性粒细胞胞浆抗体

低分子肝素5000uihq12h

抗肾小球基底膜抗体

维生素K110mgimqd（肾穿时连续3日）

肾脏B超（腹部B超）

心脏彩超

心电图

胸部X片

经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）

《继发性肾病综合征记忆口诀:

　青少年——大红大紫得乙肝；　中老年——糖和淀粉变肿瘤。

》

糖皮质激素的应用1.使用原则——始量足、时间长、慢慢减。

（1）开始用量要足：

泼尼松1mg／（kg·d），清晨顿服。

（2）足量用药时间要够长：

6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），可延长到12周。

　（3）治疗有效者要缓慢减药：

每2周减药1次，每次减少10%～20%。

当减到每日用药量为20mg左右时，每日或隔日减少2.5mg。

即：

每日用药量越少，减药量越少，速度越慢。

总疗程一般不少于1年。

微小病变肾炎MCD

MCD多见于2-8岁，肾病综合征表现，水肿明显，可表现胸腹水。

血尿明显应警惕深静脉血栓。

光镜：

肾小球没有明显病变或仅有轻微系膜增生。

免疫荧光检查：

改造免疫球蛋白及补体均（-），肾小管上皮可见白蛋白（+）的重吸收颗粒。

电镜：

肾小球足细胞广泛消失。

临时医嘱

长期医嘱

血常规

肾科护理常规

小便、大便常规、小便红细胞检查

一级护理

凝血四项

低盐优质蛋白高热量饮食

肾功、电解质、血脂、血糖

测血压2次/日

肝功、乙肝两对半

记24h尿量

输血全套、贫血四项

泼尼松60mgqd

免疫球蛋白测定

贝那普利片10mgpoqd

补体测定

頡沙坦80mgpobid

蛋白电泳

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

C反应蛋白质

双嘧达莫片100mgpotid

抗链球菌溶血素“O”

呋塞米20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

24h尿蛋白定量

螺内酯20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

结缔组织全套

百令胶囊1gpotid

血、尿β2微球蛋白

阿魏酸钠（保肾康）0.1gpotid

抗中性粒细胞胞浆抗体

低分子肝素5000uihq12h

抗肾小球基底膜抗体

维生素K110mgimqd（肾穿时连续3日）

肾脏B超（腹部B超）

雷公藤多甙片20mgpotid

心脏彩超

心电图

胸部X片

经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）

对于激素依赖/复发的:

1.mp60mg/m2.d12w+CTX2.5mg/（kg.d）po8w.

2.mp20-60mg/d+MMF1-2g/d6月（4w起效）

局灶性节段性肾小球硬化FSGS

青少年男性多见，100%蛋白尿，肾病综合征表现。

病理光镜：

特征为肾小球局灶（部分肾小球）节段性（部分毛细血管襻）硬化，硬化是指肾小球毛细血管襻闭塞和细胞外基质增多。

逐步扩展至ERDS.

免疫荧光检查：

节段性IgM、C3补体呈颗粒状、团块状在毛细血管襻和系膜区沉积。

电镜：

可见足突消失、足突与肾小球GBM分离。

临时医嘱

长期医嘱

血常规

肾科护理常规

小便、大便常规、小便红细胞检查

一级护理

凝血四项

低盐优质蛋白高热量饮食

肾功、电解质、血脂、血糖

测血压2次/日

肝功、乙肝两对半

记24h尿量

输血全套、贫血四项

泼尼松60mgqd

免疫球蛋白测定

CsA3-5mg/kg.d6个月

补体测定

贝那普利片10mgpoqd

蛋白电泳

頡沙坦80mgpobid

C反应蛋白质

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

抗链球菌溶血素“O”

双嘧达莫片100mgpotid

24h尿蛋白定量

呋塞米20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

结缔组织全套

螺内酯20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

血、尿β2微球蛋白

百令胶囊1gpotid

抗中性粒细胞胞浆抗体

阿魏酸钠（保肾康）0.1gpotid

抗肾小球基底膜抗体

维生素K110mgimqd（肾穿时连续3日）

肾脏B超（腹部B超）

雷公藤多甙片20mgpotid

心脏彩超

心电图

胸部X片

经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）

膜性肾病MN

中老年40-50岁多见，常见并发症：

下肢静脉血栓、肾静脉血栓、肺栓塞。

四肢不对称性水肿--提示静脉血栓形成；胸闷气短、咳血；腰痛、肉眼血尿、B超发现一侧肾肿大，提示血栓形成。

1.膜性肾小球肾炎弥漫性GBM增厚--钉状突起-梳齿-虫蚀状空隙--大白肾--成人肾病综合征最常见的原因

类　型

病理特点

临床病理联系

特别强调

（重要！

！

）

光　镜

免疫荧光

电　镜

膜性肾小球肾炎

早期：

毛细血管襻扩展、僵硬；GBM增厚，钉状突起形成。

晚期：

GBM增厚，毛细血管襻受到挤压闭塞、系膜基质增多、肾小球硬化。

IgG和C3为主沿毛细血管壁颗粒状

上皮下沉积物，GBM增厚；钉状突起-梳齿-虫蚀状空隙

肾病综合征

大白肾；

早期称：

膜性肾病

成人肾病综合征最常见的原因

临时医嘱

长期医嘱

血常规

肾科护理常规

小便、大便常规、小便红细胞检查

一级护理

凝血四项

低盐优质蛋白高热量饮食

肾功、电解质、血脂、血糖

测血压2次/日

肝功、乙肝两对半

记24h尿量

输血全套、贫血四项

1.泼尼龙500mg+5%G.S250mlivgttbid连用3日

免疫球蛋白测定

2.泼尼松60mgqd27后改为CTX（总量8g）po

补体测定

3.CTX2.5mg/kg.d30d（1.2.3.重复3次，6个月）

蛋白电泳

贝那普利片10mgpoqd

C反应蛋白质

頡沙坦80mgpobid

抗链球菌溶血素“O”

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

24h尿蛋白定量

双嘧达莫片100mgpotid

结缔组织全套

呋塞米20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

血、尿β2微球蛋白

螺内酯20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

抗中性粒细胞胞浆抗体

百令胶囊1gpotid

抗肾小球基底膜抗体

阿魏酸钠（保肾康）0.1gpotid

肾脏B超（腹部B超）

维生素K110mgimqd（肾穿时连续3日）

心脏彩超

心电图

胸部X片

经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）

膜增生性肾小球肾炎MPGN

多在呼吸道感染后发病，必须肾病综合征。

蛋白尿多为非选择性，II型MPGN常伴有眼部疾病（脉络膜疣）及局部脂肪萎缩。

血清检查：

特点是补体C3持续降低。

II型80%存在抗C3转化酶的自身抗体C3肾因子持续（+）

膜增生性肾小球肾炎——基膜+系膜——双轨征

类　型

病理特点

临床病理联系

特别强调（重要！

！

）

光　镜

免疫荧光

电　镜

MPGN

Ⅰ型

广泛的毛细血管壁增厚及内皮细胞增生，基膜增厚，系膜增生，伸入毛细血管基底膜和内皮细胞之间

颗粒状及条带状C3及免疫球蛋白IgG、IgM沿GBM沉积

系膜及内皮下电子沉积物及系膜插入现象

肾病综合征

车轨状/分层状；双轨征

Ⅱ型

只有C3，无其他

致密沉积物病（DDD）

血尿、蛋白尿、慢性肾衰

III型

上皮下大量电子致密物沉积

临时医嘱

长期医嘱

血常规

肾科护理常规

小便、大便常规、小便红细胞检查

一级护理

凝血四项

低盐优质蛋白高热量饮食

肾功、电解质、血脂、血糖

测血压2次/日

肝功、乙肝两对半

记24h尿量

输血全套、贫血四项

1.泼尼龙500mg+5%G.S250mlivgttbid连用3日

免疫球蛋白测定

2.泼尼松60mgqd18月

补体测定

MMF2g/d18月

蛋白电泳

贝那普利片10mgpoqd

C反应蛋白质

頡沙坦80mgpobid

抗链球菌溶血素“O”

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

24h尿蛋白定量

双嘧达莫片100mgpotid一年

结缔组织全套

呋塞米20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

血、尿β2微球蛋白

螺内酯20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

抗中性粒细胞胞浆抗体

百令胶囊1gpotid

抗肾小球基底膜抗体

阿魏酸钠（保肾康）0.1gpotid

肾脏B超（腹部B超）

维生素K110mgimqd（肾穿时连续3日）

心脏彩超

血浆置换术（II型）

心电图

雷公藤多甙片20mgpotid

胸部X片

经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）

系膜增生性肾小球肾炎MsPGN

青少年多见，常有上呼吸道感染史，表现肾病综合征。

确诊需做病理检查，弥漫性肾小球系膜增生伴系膜基质增多是本病特点。

系膜增生性肾小球肾炎--《3mg》

类　型

病理特点

临床病理联系

光　镜

免疫荧光

电　镜

系膜增生性肾小球肾炎

系膜细胞增生，系膜基质增多

系膜区IgG，IgM和C3沉积《3mg》

系膜区沉积物

肾病综合征

临时医嘱

长期医嘱

血常规

肾科护理常规

小便、大便常规、小便红细胞检查

一级护理

凝血四项

低盐优质蛋白高热量饮食

肾功、电解质、血脂、血糖

测血压2次/日

肝功、乙肝两对半

记24h尿量

输血全套、贫血四项

泼尼松60mgqd

免疫球蛋白测定

贝那普利片10mgpoqd

补体测定

頡沙坦80mgpobid

蛋白电泳

氨氯地平片5mgpobid（高血压时）

C反应蛋白质

双嘧达莫片100mgpotid

抗链球菌溶血素“O”

呋塞米20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

24h尿蛋白定量

螺内酯20mgpobid

（有水肿/心功能不全时，注意低血压、低血钾）

结缔组织全套

百令胶囊1gpotid

血、尿β2微球蛋白

阿魏酸钠（保肾康）0.1gpotid

抗中性粒细胞胞浆抗体

低分子肝素5000uihq12h

抗肾小球基底膜抗体

维生素K110mgimqd（肾穿时连续3日）

肾脏B超（腹部B超）

雷公藤多甙片20mgpotid

心脏彩超

心电图

胸部X片

经皮肾穿刺病理检查（排除禁忌症后）

2.急性肾小球肾炎：

β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（A组12型等）感染，血尿、蛋白尿、水肿、高血压；C3下降、对症+控制感染+绝对卧床，8周自愈

3.急进性肾小球肾炎：

多为病毒感染，3型（GBM、CIC、寡-ANCA）、新月体（两个50%）、激素+免疫抑制剂（II、III型）；血浆置换（I型、肺出血-Good-pasture综合征）

4.慢性肾小球肾炎：

130/80、125/75mmHg

5.肾病综合征

（1）诊断标准:

>3.5；<30，高度水肿、高脂

（2）继发性肾病综合征：

大红大紫得乙肝，糖和淀粉变肿瘤

（3）糖皮质激素的应用、免疫抑制剂

（4）并发症：

感染、血栓

6.IgA肾病

反复血尿；16-35岁；系膜增殖

狼疮性肾炎LN

青年女性多见，全身——疲倦、乏力、体重下降，约90%发热

核心考点1——诊断

　　1.颊部红斑——两颧部位的固定红斑。

蝶形红斑（最具有特征性）

　　2.盘状红斑——片状，周边高起于皮肤，可有脱屑、色素脱失和萎缩。

　　3.光过敏——日光照射后出现皮疹，或原有皮疹加重。

　　4.口腔溃