事故汇总.docx

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事故汇总

2006年事故案例

质量事故

一、盆5井基地吊装损坏分离器事故

事故发生经过：

2006年3月28日16：

30，作业一分公司吊装押运设备人员完成吊装设备任务，剩余1台直径800mm横放带底座的立式油气分离器无车拉运，吊装人员3人随车每人押运一个超宽、超高圆形试井罐的车辆向试油公司行驶。

17：

35左右，有拉运设备的车辆到达盆5井基地。

第二项目部跟班干部张立新安排131试油队二班班长张伟带领本队职工罗驰、谭志远、马桂莲、蒲宝新吊装基地剩下的采油树和油气分离器装车；拉运车辆是东风八平柴卡车。

张伟在指挥局运输公司25T吊车试吊时，由于吊臂钢丝绳、吊钩和横放带底座的立式油气分离器吊装钢丝绳不垂直；在试吊过程中形成斜拉，分离器还未吊起就被拉翻滚，导致分离器一侧部分管线折断、部分管线折弯、闸门丝杠变形。

试吊时跟班干部张立新接完电话正从野营房办公室出来往吊装现场走，张立新从远处看吊车已将分离器吊起，实际上张立新看到的是分离器第二次起吊。

事故原因分析：

1、操作方面：

第二项目部131试油队二班班长、吊装指挥人张伟违章指挥吊装分离器，违反公司2005年3月4日颁发的《试油公司吊车起吊工作暂行规定》中“起吊前指挥人员检查吊物未离开地面前，吊物与吊车吊钩必须保持垂直角度，以免刚起吊吊物离地时产生吊物水平移位”和“吊物未离地面，不准旋转，禁止斜吊重物和吊与地面未脱离联接的物件；严禁用吊车钩住重物，不离地的作拖拉重物使用”的规定。

2、岗位安全相互监督方面：

罗驰、谭志远、马桂莲、蒲宝新违反公司《作业现场监督工作管理规定》4.3.4“…..每完成一步工作，先进行第二方监督确认，确认合格后再进行下步工作”的规定，没有做到岗位安全相互监督，没有提醒或制止班长的违章指挥行为。

3、管理方面：

跟班干部张立新现场监督不到位；违反公司《作业现场监督工作管理规定》4.2.1“为杜绝各类事故的发生，各基层单位带班领导应每天对所管辖的作业现场和作业井进行动态风险识别，并制定有效的防范措施”的规定。

预防措施：

1、各单位要认真组织吊装人员学习安全吊装作业知识及《试油公司吊车起吊工作暂行规定》，加强工作责任心教育，杜绝违章指挥吊装作业。

2、严格执行公司《作业现场监督工作管理规定》，落实岗位安全相互监督制。

3、跟班干部要认真学习安全吊装作业知识及有关吊装规定，负责制定安全防范措施、组织吊装作业，并对现场监督到位，杜绝违章指挥吊装作业现象。

二、台9井连续油管断裂事故

事故发生经过：

2006年9月29日，新技术服务分公司副经理陈友忠带领蔡永辉等8人在准东公司台9井进行连续油管热油解堵作业施工，10:

20分，主操手汪永平、张再生开始缓慢下连续油管，连续油管通过井口时遇阻，停止下放，700型泵车开始循环热油，泵压20MPa，排量：

200L/min。

10：

30分出口循环畅通。

开始缓慢下放连续油管，速度3～10m/min，同时循环热油。

泵压24～35MPa，排量：

200L～260L/min，出口畅通。

13:

50循环冲至井深1884m出现遇阻，遇阻时指重表吨位从4.9吨下降至4.1吨，停止下放管柱。

泵压35MPa，排量：

240L～260L/min，检查出口畅通，循环未见吨位变化，后试提管柱，上提吨位7吨，提不动，蔡永辉向现场监督请示，现场监督分析认为此管柱处无变径管柱，出口畅通，不会为蜡卡或沙卡，应该活动管柱试提。

13:

55～14:

20试提活动管柱，无结果后，现场监督要求上提，14:

20分缓慢上提吨位至16吨（连续油管抗拉强度22T），连续油管在井口处断裂。

立即停车。

试提活动管柱期间，泵压无变化，出口畅通。

14:

20～14:

30试关采油树总闸，开关正常，确定连续油管落入井内。

事故原因：

1、在打捞过程中证实：

（1）该井管柱从封隔器以下落井（未及时发现）；

（2）水力锚以上2根31/2″（1908—1926m）油管发生螺旋扭曲变形；

（3）再向上18根31/2″（1746m—1908m）油管发生严重的弯曲变形；

（4）再向上10根31/2″（1656—1746m）油管发生轻微的弯曲变形。

2、由于未发现该井压裂管柱变形，连续油管在热洗过程中进入该段后，连续油管随着变形压裂管柱的轨迹下放，导致连续油管扭曲变形直至遇阻，造成硬卡，是造成此次事故的主要原因之一。

3、发现指重表压力下降时，采取措施不当，未及时停车，是造成此次事故的直接原因之一。

4、遇卡后没有及时向主管部门和领导汇报，擅自决定自行处理。

预防措施：

1、进一步完善相关制度，明确在施工中遇到各类问题应如何处理。

2、在冲砂及特殊作业施工时，连续油管的下放速度应降到更合理的速度，遇阻吨位应控制在250Kg以内。

3、在冲砂过程中，可以采取下放一定深度，冲洗一定时间后，上下活动管柱，如此反复冲洗的方式冲至施工要求深度。

4、在进行特殊施工及工艺性强的施工中要求工程技术人员与主操手密切配合施工。

5、实时监测好连续油管的疲劳情况。

6、施工前要及时和相关方沟通，了解清楚井下情况，井下情况不清不施工。

7、在连续油管上提遇卡的情况下，应先请示公司相关部门和领导确认措施后，再进行下步施工。

现场应尽量避免用连续油管车拔断连续油管，应用连续油管车自带剪切功能剪断连续油管，以避免硬拔连续油管而造成其他损害。

8、以后在外部市场施工前，应对可能存在的风险进行识别，在合同中申明，确认责任及赔偿事宜。

安全生产事故

一、“4.7”伤人事故

事故发生经过：

2006年4月6日下午，作业一分公司员工吴振华在北4井基地修值班房，由于值班房内后部的底座距房顶1.47米，作业时半弯曲着身体，吴振华使用手持电动工具，对值班房内后部的左边窗框上的木条进行切割，16：

45分左右，当切割到木条顶端时，手持电动工具的锯片碰到铁质窗户顶框后反弹，造成吴振华左面部受伤，经医生诊断：

1、左上睑皮肤全层裂伤2、左提上睑肌不全断裂3、左面部皮肤裂伤4、左眼眶外侧壁骨折。

事故原因

1、被维修的值班房内后部的左面窗户的左边框附有3cm的木条，需要切割掉1cm，窗框上下均为铁质材料，切割时，由于使用的是切割木质材料的专用锯片，当锯片碰到铁质顶框后自然弹起，割伤吴振华左面部，是造成此次事故的主要原因。

2、由于作业空间狭小，工作时手持电动工具靠近头部锯片反弹很容易造成头部受伤。

3、作业人员吴振华未按操作规程要求佩带防护眼镜，是造成此次事故受伤事故的另一原因。

4、吴振华安全意识淡薄，对锯片碰到铁质顶框后自然弹起所产生的风险，识别不到位。

5、作业一分公司2003年4月9日编写的手持电动工具操作规程过于简单，对手持电动工具的具体操作、各种工具的使用方法、范围、安全注意事项等无具体规定，操作性不强。

纠正预防措施

1、在切割木质材料有可能碰到铁质材料时，禁止使用切割机。

2、各项施工作业前，必须进行风险识别，在施工过程中由于环境条件等改变或不符，重新进行风险识别，每一个作业环节的风险都要识别到位，并制定出切合实际的预防措施。

3、在作业过程中，必须严格按规定着装，穿戴好劳动防护用品。

4、手持电动工具的锯片、磨片必须固定牢固，使用中不能用力过度。

5、使用手持电动工具高度不得超过胸部以上。

6、作业一分公司在一月内完成手持电动工具操作规程的修订工作。

（二）8月10日DK9井人员受伤事故

事故经过：

2006年8月7日塔试修分公司新J-11852号修井车及相关设备搬迁至塔河油田采油一厂一队DK9井并做开工前准备工作，8月8日19:

00-20:

00由采油一厂联合开工检查小组验收合格后，按施工设计进行检泵作业，井内共有油管265根，抽油杆311根。

驻井干部刘玉伟。

8月9日白班提出井内全部抽油杆，提出井内油管20根。

20:

30换班，由班长张金录带班，操作手张新民，特车泵工蔡早红，成员辛怀鹏、马举奎、柏忠俊、李万鹏、辛怀举共九人在该井进行提油管及泵挂施工作业，接班后，班长张金录组织进行班前安全讲话及岗位分工：

操作手张新民；1号岗马举奎；2号岗辛怀举；3号岗柏忠俊；每人对本岗位进行了巡回检查。

8月9日21:

00-8月10日2:

30提出井内油管138根，8月10日2:

30-7:

30休息。

井内留有油管107根。

8月10日7:

30开始提油管作业，8:

45当上提出井内第205根油管时，井口操作人员突然听到一声异响，随即迅速逃离井口，发现提升钢丝绳断裂，造成游动系统、钻具下落墩钻，导致提升吊卡月牙断裂、吊环及井口吊卡飞出，将φ73mm的油管61根+筛管2个+泵筒1个+气锚1个共计617.95m掉入井内，1号岗马举奎在逃生时受到物体打击，头部受伤。

事故原因：

操作手张新民8月10日零点之后关闭修井机防碰系统装置，在提油管过程中游动滑车与天车底部横梁相撞，造成钢丝绳受到强力剪切断裂是此次事故直接原因。

事故预防措施：

1、塔试修、南疆项目部按照事故上报程序按时上报事故报告。

各单位认真组织员工分析此次事故原因、吸取教训、举一反三，查找本单位事故隐患，确保施工安全。

2、事故修井机必须经有资质的单位（部门）检验合格后方可重新投入使用。

3、每次提下作业前必须首先检查防碰天车装置的可靠性。

4、加强施工现场管理和施工现场相互监督工作，确保各岗位检查到位。

5、确保施工现场各设备安全设施完好、正常工作。

6、各单位分别制定大修、小修、测试、试油施工现场逃生方案，施工前确认逃生通道畅通无阻，每班施工前进行现场逃生应急演练。

7、规范小修井口操作平台制式化，规范油管凳的制作。

8、认真组织本单位员工学习公司各项安全管理规定、操作规程，提高员工的应急反应能力。

9、各有提升设备的单位对通井机操作手进行防碰天车装置的操作技能培训，使每个操作手都能正确熟练使用防碰天车装置。

三、8月31日北四基地火灾事故

 事故经过：

2006年8月31日下午16：

00，第二项目部技术组调度邓新平在了解甲方新基地施工的进度时，发现东疆北4井基地的闲置不用食堂东侧操作间起火，就立即切断了基地的总电源。

当时阵风6-7级，火势迅速蔓延至屋顶，16：

03第二项目部技术员郑开斌打“119”报警，16：

28北16井区消防队组织消防车一部赶到现场，到16：

48消防官兵扑灭整个火源。

随后第二项目部安排水泥车和水罐车对火灾现场的残留物进行了喷洒处理。

事故原因分析：

1、现场曾使用过电动设备，从水罐保温系统的电源开关处有电缆通向废旧食堂东侧操作间，证明废旧食堂东侧操作间有电源输入。

2、现场残留烧毁的电缆收放器的电缆处于缠绕状态，在通电时形成电感，产生热量，由于长时间通电，其环境封闭，通风不畅，热量聚集导致温度升高，使电缆的绝缘层老化失效，发生短路产生火花，从而使该房间堆放的玉米杆和麦草被引燃，导致火灾的发生。

3、管理制度不完善，公司《驻外基地管理办法》中没有明确生活基地设施的管理职责。

纠正预防措施：

1、修订完善公司《驻外基地管理规定》；加强闲置不用设施的管理，明确管理职责；

2、封堵所有进出口，切断所有输入的电源；

3、在醒目位置张贴“禁止人内”、“严禁烟火”等安全警示标语，防止进入和预防火灾；

4、加强员工的安全教育培训工作，增强员工的消防安全意识。

四、TK306井艾买提江右手拇指砸伤事故

事故经过：

2006年10月22日，由大修分公司副经理努尔带领吐尔逊、艾买提江、王磊、姜发展，在TK306井进行下抽油杆施工，至8:

40分抽油杆下到第82根时，发现油管内有外溢显示，值班干部努尔当即决定停止下抽油杆施工，由艾买提江、王磊抢座机抽井口防喷盒，当艾买提江扶光杆与抽油杆对扣连接时，光杆上的防喷盒从1.5m高处下滑至卡箍接头上平面上，将艾买提江右手大拇指顶端砸伤，经医生诊断为“右手拇指截断伤”。

事故原因：

l、操作规程制定的不细，对连接光杆未制定详细的操作步骤。

2、上提光杆与抽油杆连接时，在地而未将防喷盒下拉至光杆底部接箍处。

3、井口操作者手的扶位不对。

4、相互监督在现场未得到很好的落实。

5、施工时发生异常情况时员工应变能力较弱。

预防措施：

l、组织修订Q/CNPC-XJ.SY0031—2004《检泵操作规程》；

2、加强井控应急演练，提高员工应急应变能力；

3、落实相互监督制度，检泵施工时要保证防喷盒下放到位，确认每道施工完成后方可进行下步操作；

4、加强员工培训，提高员工技能及识别风险的能力；

5、认真汲取事故教训，举一反三，组织全队员工对施工井的每一道工序中存在的危害进行识别，并制定出防范措施。

交通事故

一、8月5日交通事故

事故经过：

测试分公司驾驶员李向东驾驶新J—13294号东风测井车在从车88井工作完后返回途中，16：

00左右行至九公里立交桥时，因车组3人没有吃午饭，家都在市区的泽福及润福小区住，车组长赵宗耀临时决定开车先回家吃饭，然后再回公司基地；当行至克市迎宾路与南新路十字路口时，在停车让3辆直行的小汽车后就起步开始左转弯，此时一辆直行的两轮摩托车驶过来撞在正左转弯测井车右前轮后面40厘米的车体上，造成一人受伤的交通事故。

事故原因：

李向东驾驶车辆在通过有交通信号控制的交叉路口时，向左转弯时未靠路口中心点左侧转弯，转弯的车辆未让直行车辆先行；违反了“道路交通安全法实施条例”第51条第3项、第7项规定。

事故预防措施：

1、驾驶车辆在通过有交通信号控制的交叉路口时，向左转弯时要靠路口中心点左侧转弯，转弯的车辆要让直行车辆先行。

遵守“道路交通安全法实施条例”第51条第3项、第7项规定。

2、大型车辆在市区停放时，不得停放在居民区内，应停放在停车场。