美国哈佛的RBRVS方法全成本核算法之比较.docx
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美国哈佛的RBRVS方法全成本核算法之比较
美国哈佛的RBRVS方法与全成本核算法之比较-山东
[摘要]目前公立医院绩效分配多采用以收入为主导的全成本核算方式。
这种方式曾经在激励员工积极性上起到了一定作用，但是其局限性也逐渐显现，已经不能适应医疗改革的需要。
近年来，我院借鉴台湾先进管理经验，结合自身实际情况，逐渐摸索出了一套以工作量核算为基础、以质量控制为重点、以综合评价为手段的绩效分配方法。
本文将首先分析全成本核算绩效分配方式的局限性，再对我院绩效分配方法做具体介绍。
[关键词]公立医院;绩效分配;质量控制
目前公立医院绩效分配多采用以收入为主导的全成本核算方式，这种方式曾经在激励员工积极性上起到了一定的作用，但是其局限性也逐渐显现。
全成本核算方式下，很多医院简单的以“（收入－支出）*分配系数=分配金额”的模式来实施分配，引发了分配过程中的一些问题【1】。
这些问题的出现，已经不能适应医疗改革的需要。
1.以收入为主导的全成本核算进行绩效分配的局限性
1.1无法体现不同医疗服务项目技术和风险上的差异
在全成本核算绩效分配方式下，对不同的服务项目简单的给予相同的分配系数。
这样，不同项目间的差别仅体现在收费价格上。
而现阶段，我国非盈利性医院收费项目标准完全是由政府价格主管部门制定的【2】。
物价部门在定价过程中，虽然考虑到了医疗项目的服务成本，但并不能全面合理的反映不同医疗服务项目的资源投入情况。
例如，“剖宫产术”定价为每台1000元。
“食管癌根治术”每台3000元。
而两台手术在风险、技术等资源投入上的差距并不是2000元能简单代表的。
如果对所有医疗项目给予相同的分配系数，就无法全面反映提供不同医疗服务所需的技术含量、风险因素等资源投入情况。
如此以来，医生可能更倾向于多做风险含量底，技术含量低的项目。
这在一定程度上可能阻碍医疗技术的进步。
1.2难以反映实际工作量和服务质量
在全成本核算绩效分配方式下，以科室为单位，以收入为主导，将医、护合并在一起核算。
医生、护士的工作成果全都反映在科室的总收入上。
然而，医、护工作性质不同，简单的以收入为核算指标不能反映医、护各自的工作量水平和服务质量的变化。
1.3不可控成本较多，科室意见很大
在全成本核算绩效分配方式下，成本分为固定成本和可变成本。
其中，可变成本随着工作量的变化而变化，科室控制能力较强。
但是像设备折旧、房屋折旧、人员工资这些成本，他们的发生并不是科室所能控制的，其总额也不随工作量的变化而变化，不是科室通过主观努力能改变的。
将这些已经发生的、科室可控能力差的成本作为绩效分配的因素意义不大，相反还会打击临床科室的工作积极性。
绩效分配系统的主要目的是激励员工，成本控制应由专门的成本核算系统负责。
两者理想的关系应该是成本核算系统的结果作为一项考核指标反馈给绩效分配系统，作为奖优罚劣的依据。
两者是相辅相成的，而不应将成本核算完全纳入绩效分配当中，让绩效分配完全承担两个系统的功能。
鉴于以收入为主导的全成本核算绩效分配的局限性，自2006年起，我院借鉴台湾先进管理经验，结合自身情况，对绩效分配办法进行了改革。
将原来以收入为主导的医、护合并核算，改变为医、护分别核算，以各自工作量为核算基础，将医师绩效费率和护理时数引入到量化考核中，以质量控制为重点，以综合评价为手段。
逐步建立起一套以公益性为核心的较为科学先进的绩效考评模式。
2.以工作量核算为基础的绩效分配方法介绍
2.1医师绩效
按医疗项目统计工作量计算医师绩效费，扣除科室可控成本后与质量控制指标综合计算。
医师绩效核算公式为：
医师绩效＝（医师工作量绩效费－可控成本*质量考核分数
医师绩效费=单价*绩效费率
公式中，"绩效费率"根据哈佛大学“Resource-basedrelativevaluescale（RBRVS）以资源为基础的相对价值”评估体系设计。
其设计原则为：
1、必须为医师亲自操作的项目。
2、药品、材料、血液项目不计算绩效。
3、风险性及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低。
4、单位工作量耗费人力价值多的项目，绩效费率高。
5、医师只判读不亲自操作的项目，绩效费率低。
“可控成本”为临床科室在日常工作中控制能力较强的成本。
包括不计价卫生材料、办公用品、被服、通讯费等。
“质量考核分数”为每月根据药品比例、百元卫生材料支出等综合评价指标计算得出的考核分数，满分为1000分。
如果临床科室的上述指标超标，将扣除相应分数。
最终得分直接与当月绩效挂钩。
2.1.1什么是RBRVS
RBRVS,全称为Resource-basedrelativevaluescale，中文名称是“以资源为基础的相对价值”。
20世纪80年代末，由于考虑到当时的医疗服务市场失灵，医疗收费价格已被扭曲，美国国会通过相关法案，旨在改革当时备受争议的医疗付费办法。
此项改革的焦点就是采用以资源投入成本支付取代以收费项目为基础的支付办法。
在国会的支持下，哈佛大学于1985年至1992年间展开了全国性的以资源投入为基础的相对价值研究，即我们所说的RBRVS。
在RBRVS体系中，医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种：
1、医生的工作量：
包含工作时间、服务的复杂度，即所需要的技巧和强度。
2、医疗项目所需要的成本：
包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等。
3、责任成本：
指可能的医疗纠纷或医疗事故所造成的机会成本。
其具体公式如下：
RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST） TW代表医生劳动投入总量，RPC为不同专科的相对医疗成本指数，而AST是专科训练成本的年金指数。
这个评估体系的主旨是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量。
比如，在普外科，我们将并不复杂的“腹股沟疝修补术”选为参考项目，并指定其所需劳动量为100。
如外科医生判断“直肠癌的低前切除”的劳动量是“简易腹股沟疝修补术”的4.5倍，即可估定“直肠癌切除”的劳动量为450【3】。
在得到医疗服务项目的相对价值量后，再乘以货币转换因数计算出医疗费。
由于本文的主题并不是详细介绍RBRVS。
因此，有关研究RBRVS使用的统计方法和其他具体细节本文不再详述。
2.1.2为什么采用RBRVS
如前文所述。
我国的医疗收费价格不能完全合理的反映不同医疗服务项目的资源投入量。
因此，不能以统一的分配比例赋给不同的收费项目。
在这种情况下，我们考虑到了引入RBRVS设计一种方法来取代单一分配系数的做法。
然而，如前文所述，美国的做法是以相对价值量乘以货币转换因数计算出医疗费。
其实质是一个定价过程。
我们在使用RBRVS时并不需要用它来制定价格体系，而是用它设计一系列绩效费率，对收费项目进行调整使其符合我们的要求。
具体做法是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，算出每项诊疗（收费）服务项目的医师绩效费。
绩效费等于项目价格与绩效费率的乘积。
2.2护理绩效
护理绩效=（实际占用床日数*护理时数*床日单价+医疗收入*上年度可控成本率-当月领用可控成本）*质量考核分数
公式中，“实际占用床日数*护理时数”部分为工作量指标。
“床日单价”根据三年来护理系统的绩效奖金发放情况和工作量情况测算得出。
“医疗收入*上年度可控成本率-当月领用可控成本”部分用以控制护理病区的耗材支出。
其中，“上年度可控成本率”为根据历史数据测算得出的病区可控成本占同期病区医疗收入的比率，反映的是病区在一段时间内可控成本的平均支出水平。
该部分的计算结果如果是正数，表明当月可控成本小于平均水平，这一部分将奖励给病区。
反之，将从病区绩效中扣除。
2.2.1护理时数的引入
护理时数是指每名病人在24小时内所需的直接护理和间接护理的工时。
在2002年5月30日出版的第346期《新英格兰医学杂志》上刊登了一篇题为《医院护士人力配置水平和医疗质量》的论文。
这篇论文研究了医院中各类护理人员所提供的护理工作量与病人安全、病人转归之间的相关性，证明了直接护理时数及注册护士比例与病人的住院日、医疗护理质量间的关系。
其在护理时数方面的研究成果得到了卫生部的认可。
为解决不同病区护理工作可比性的问题，我们引入了护理时数作为护理工作量的调整系数，以体现不同病区工作的相对价值。
2.3技师绩效
技师绩效=（工作量指标*单位绩效费-科室可控成本）*质量考核分数
以药剂科为例，我们以处方量为绩效指标，乘以每单位绩效费得出绩效工资。
这样就避免了药品价格对绩效工资的影响。
同样，检验科的化验项目数、影像科的拍片数量、心电图室的检查人数等等，都可以设计成绩效指标。
公式中的单位绩效费可以使用各医技科室以前年度绩效工资发放情况和工作量情况测算得到。
2.4质量考核控制
没有考核的绩效是注定要失败的。
质量考核控制是绩效分配的重要环节，也是保证医院公益性的重要手段。
绩效考评及分配机制根本目的是为了激励广大医护人员的工作热情，但其也具有两面性：
一是考评分配的细化有可能造成医护人员个体之间缺乏协作沟通，二是有可能造成医护人员对功利的过度追逐。
因此必须辅之以一定控制体系。
我院的控制体系是以综合目标管理责任制管理形式实现的，将各职能部门具体管理职责及临床管理的重点关键指标进行量化，以责任书的形式落实到各科室。
责任书内容包括质量管理、效率效益、科研教学、科室管理等四大类300多项指标，满分1000分，分为月度考核与年度考核，尤其加强对患者花费与满意度的考评分值，并将考核结果与月（年）度绩效奖金挂钩（科室当月实得奖金为：
绩效奖金*综合评价分数），这样有效的把激励与控制、功利性与公益性、个体与整体等诸多因素结合起来，从而确保了医护个体、科室与医院、医院与患者之间的各方利益都能在医疗过程中得以实现。
3.几点感受
以工作量核算为基础、以质量考核控制为重点、以综合评价为手段的绩效考评办法，真正体现了“效率优先，兼顾公平，按劳计酬”的分配原则。
保证了医院公益性目标的实现，促进了医院又快又好发展。
新绩效方案实行医、护分开核算。
医、护各自工作量能够及时准确量化。
彻底打破科室“小锅饭”现象、充分调动了员工的工作积极性。
医师、护理人员不断创新工作，具有国内先进水平的新技术不断应用到临床中，医疗手段的多样化也提高了病人的满意度。
新绩效方案的实施，更加符合国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出的“实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性”的要求。
参考文献
1.何旭东.新形势下推行医院全成本核算的思考，中国卫生经济，2008（27）：
71-72
2.陈刚.公立医院以完全成本核算为基础进行绩效分配的局限性及对策，卫生财会通讯，2009（9）：
8-9
3.施荣根.确立RBRVS为目的的医生劳动的估算，外国医学卫生经济分册，1992（34）89-92
以上文章出处：
中国卫生经济学会-第十三次学术年会-公立医院绩效分配改革初探
作者：
山东省千佛山医院、山东大学附属千佛山医院：
张永征郝庆美黄鹤妹庚硕
时间：
2010-03-02来源：
《中国卫生人才》杂志作者：
本刊编辑部
年终考核不一定非要等到年终，其考核过程可以分散在全年的各个月度之中。
从这个意义上讲，过程考核比年终考核更重要。
因此，只要做好了平时的考核工作，年终考核就不一定是一件十分繁琐的事情，倒成了“水到渠成”的工作。
在这里，本刊刊登了一组案例，希望介绍医院绩效管理领域可资借鉴的理念和实践，并尝试提出引发思考的问题，共同探讨如何抓住机遇，有效地实施和改善绩效管理工作。
山东省千佛山医院绩效工资改革纪实-文◎黄鹤妹
医院绩效考核怎么搞?
考评分配方案如何制定?
山东省千佛山医院探索实施绩效工资改革两年多，取得了可资借鉴的经验。
实施原则
1.效率优先，兼顾公平
医院依据各科室工作量的大小、质量优劣和满意度等不同情况，恰当拉开分配档次，实现多劳多得、优劳优得。
奖金分配权重为医师∶护理∶医技=1∶0.8∶0.7。
同时考虑客观情况的不同，给予相应科室适当的政策照顾，如小儿科。
2.总量控制，持续发展
医院将绩效奖金总额控制在业务收入的6%左右。
科学有效地利用资源,保证医院可持续发展。
3.循序渐进，平稳过渡
绩效管理改革分阶段进行，从思想统一、方案制定到具体实施始终稳步推进，逐渐展开。
改革的范围是只把奖金部分重新分配，约占职工收入的1/3，国家确定的档案工资现阶段没有涉及。
4.分类进行，倾斜一线
医疗、护理、医技分别设立独立的绩效奖金体系，综合考虑工作量、工作质量、病人满意度、核心制度落实、劳动纪律、科研教学、新技术等因素，向临床一线倾斜。
实施过程
医院自2006年底开始启动《工作量绩效考评方案》，从方案的设计论证到试运行的近一年时间里，分三个阶段实施。
前期阶段是思想统一的阶段，医院聘请台湾医院管理专家对医院的管理制度、信息化建设等方面进行咨询诊断，院领导班子对医院的现状进行科学合理的判断，提出了当前的管理改革策略，做出了进行绩效管理的决定。
全院进行了多方面的宣传发动，将改革的目的、依据、意义讲深讲透，全院从院领导到普通职工都经历了学习、理解、接受的过程，都有了迫切要求实行绩效方案的扎实的思想基础。
中期阶段是考察摸底阶段，医院先借鉴了国外成熟管理经验，再根据医院实际，制定出适合医院的绩效方案，包括绩效考评的内容、方式、方法和程序，对各科室的数据进行统计、分析、整理、归纳。
用2005、2006两年的数据，测算新旧两套方案的奖金数据，进行对比分析，将测算结果向院长办公会进行汇报。
后期阶段是启动实施阶段，测算结果达到预期效果后，绩效方案启动，医院多次召开分系统、多层次的座谈会，注意收集意见和建议，不断调整和完善方案，先后三次向院长办公会集体汇报。
2007年10月试运行，到目前已执行两年多，其间由于国家政策、新大楼启用和物价原因调整过3次。
实施步骤
1.确定比重
绩效考评方案以薪酬中的奖金部分为分配模式的初期目标，暂时没有涉及档案工资部分，约占医院人员经费总额的38%。
绩效奖金总额控制在业务收入的6%左右。
2.建立类别
按岗位分为医师类、护理类、医技类和行政后勤类四大类，各类别又根据岗位职责、技术含量、风险程度分为若干小类。
如医师类分为内科医师、外科医师、医技医师三小类。
行政后勤类的绩效核算工作目前暂时没有启动。
3.制定奖金核算方式
◆医师类
⑴核算公式：
按诊疗项目统计工作量计算医师绩效费，扣除科室可控成本后与质量控制指标综合计算。
具体为：
（医师工作量×绩效费率-可控成本）×质量考核分数
⑵设计原理：
参考哈佛大学研究相对价值比率RBRVS（Resource-basedrelativevaluescale）。
通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，算出每项诊疗（收费）服务项目的医师绩效费。
⑶设计原则:
必须为医师亲自操作的项目;药品、材料、血液项目不提奖;风险性及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低。
如放射科医师绩效费率为7%，病理科医师绩效费率为8%，手术绩效费率为25%，一般性穿刺绩效费率为15%。
⑷奖金分配：
门诊、手术分配到人，病房分配到组。
这种做法既体现多劳多得，又兼顾团队合作。
又如：
手术奖金中增加指导者的比例，指导者与主刀者分配比例相同，体现上级医师的带教责任。
指导者∶主刀者∶一助∶二助=3∶3∶2∶2。
表1中医生甲的手术量中有14台是作为指导者。
◆护理类
⑴核算公式：
按部门工作量指标（KPI）统计工作量，扣除可控成本后与各项质量控制指标综合计算。
具体为：
{[（护理费+护理治疗费）/（8/护理时数×护理人数×22）]×（总床日量+入院病人数×3+出院病人数×3）-护理人员基本工资}×质量考核分数
⑵设计原理：
引入“护理时数”。
护理时数可以反映不同护理单元在不同病种下病种治疗的难易程度、操作的难易和技术要求、治疗风险性。
⑶设计考虑因素：
工作负担衡量（照护床日数量）;效率与生产力衡量（护理投入人数）;效益衡量与效果（护理费、治疗费）;工作负荷标准比例（床日单价与基本工作量比例）。
◆医技类
⑴核算公式：
按部门工作量指标（KPI）统计工作量，扣除科室可控成本后与各项质量控制指标综合计算。
具体为：
工作绩效指标（KPI）×绩效费-科室人员基本工资
⑵设计考虑因素:
生产力:
以各部门KPI指标，作为绩效工作量计算指标;效益:
设计基本工作量扣除基准（科室人员基本工资）。
（注：
一部分医技科室的核算因为工作量数据无法准确取得，暂时以工作量收入代替，在信息化建设达到标准后，可以实现绩效目标）
4.确定质量考核控制体系
质量管理考核控制体系是以综合目标管理责任制管理方式实现，原则是：
加快学科建设，加大科主任管理，发挥资源优势，逐步完善医保自律机制，严格执行收费标准，设置关键考核指标（其中包括医疗质量、满意度、药品比例、人均费用等），切实加强质量管理，逐步建立以公益性为核心的公立医院医疗质量、安全、服务和综合绩效评价体系。
按科室签订综合目标责任书，设置四大类300多项指标，总分1000分：
质量管理450分，效率效益指标300分，科研教学150分，科室管理100分。
各职能部门根据岗位责任分工负责，每月考核督导，实时监控，及时整改，年终总结评定。
核算公式：
绩效奖金×综合目标实得分数/1000
◆职能部门各负其责
医疗工作综合目标控制体系（医务部）;
门诊、医技工作综合目标控制体系（门诊部）;
护理工作综合目标控制体系（护理部）;
精神文明建议综合目标控制体系（党务部、纪检）;
科室管理综合目标控制体系（人力资源部）;
医院感染综合目标控制体系（感染科）;
科研教学综合目标控制体系（科教部）;
医疗保险综合目标控制体系（医保办）;
效率、效益综合目标控制体系（规划财务部）。
例如满意度指标，医院应用360度考评多维度评价，分别设计了患者对医生、护理、门诊的满意度;又设计了科室之间的满意度评价，在医技与临床之间，手术科室与手术室之间相互评价，相互征求意见。
◆每月考核按类别分别进行
医师类质量控制：
以医疗质量、药品比例、出院者人均费用、病人满意度等质量指标为每月考核指标，当月兑现奖惩。
护理类质量控制：
以护理质量、出院者人均费用、病人满意度等指标为每月考核指标，当月兑现奖惩。
如十九病区，护士长统计每位病人的满意度，并请病人选出前四位最满意护士，月底与护士奖金挂钩。
医技类质量控制：
以工作质量、出院者人均费用、病人满意度等指标为每月考核指标，当月兑现奖惩。
◆年终综合评价
对科室整体医疗质量、职业道德、行为规范、病人满意度等进行科学量化、综合考核、全面评价，确定优劣奖惩。
5.科室二次分配指导原则
科室可依据医院分配原则，集合科室业务特点，制定各科室二次分配方案。
科室分配方案体现工作量、临床质量、病人满意度、职称、制度落实、劳动纪律、科研教学、新技术等因素，明确奖金的基础来源，增加奖金的透明度。
门诊和手术奖金分配至人、病房奖金分配到医疗组。
同时兼顾科、组成员,既确保对医疗组专业学术权威的劳动所得的高度，又确保组员积极性的提升。
如医师手术奖金的计算，先计算出医疗组奖金，再计算出一台手术的绩效奖金，最后根据手术参与者的贡献大小，计算出每位参与者的奖金。
先团队，后个人。
为防止上级医师独揽手术，规定上级医师指导下级医师手术者，指导者与主刀者奖金比例相同。
又如病区护理，护理部统一制定内部分配方案，打破正式工与临时工的身份限制，以工作量与病人满意度为主要分配指标，兼顾职称、职务、考勤等因素。
在绩效考评方案的实施过程中,医院注重以下几方面的问题:
◆注重客观性和可操作性
对绩效指标的设定和取值做到真实有据。
如医师查房工作无法准确计量，就没有纳入绩效系统（可通过职称系数，进行适当调整）。
◆注重及时沟通调整
与科室和职工进行沟通，发现问题及时调整。
◆注重过程公开与公平
考评方案的制定与实施过程中，都保证信息的公开透明，让职工明确考评目的，查找自身差距，进行改进提高。
取得成效
1.公益性得到提高
通过绩效方案的实施，医院持续提高工作质量,不断增加工作数量,降低病人费用,提高病人满意度，医院美誉度不断提升，社会影响力逐渐加强。
2.工作理念发生变化
通过绩效方案的学习和实施，医护人员在原成本核算时期以收入为导向的思想有了较大的改变，转变为以工作质量和病人满意度为工作重点，医患关系趋向融洽，也体现医院的公益性。
3.职工积极性、创新意识得到提升
医师、护理人员不断创新工作，具有国内先进水平的新技术不断应用到临床中，医疗手段的多样化也提高了病人的满意度。
最高奖金与最低奖金之间差距在10倍以上。
如护理奖金二次分配，一律打破正式职工与合同制职工的身份区别，按照岗位、工作职责、职称、工作质量、满意度来分配奖金，值夜班多的合同制护士奖金多过护士长。
4.医院事业得到发展
门诊人次两年平均增长14.84%，出院病人数两年平均增长17.75%，手术例数两年平均增长35.02%。
社会效益显著提高，每门诊人次费用比上年降低8.45%，药品比例同比降低1.76%。
5.工作强度下降
通过使用绩效软件系统，减轻了工作量，也减少人为因素影响。
财务人员只需要输入调整一部分数据，系统运行3个小时后，绩效奖金的结果就能统计完成。
财务人员的工作能力、管理水平得到锻炼和提高。
问题和不足
1.所占比重不够大
需要继续深化绩效薪酬制度改革,职工的工资收入占个人收入的比例62%，绩效方案不能完全解决不劳不得的问题，需在医院内逐渐推广同工同酬、加大绩效工资占个人收入的比重等绩效分配制度改革。
2.执行范围不够广
行政后勤人员未执行绩效考核分配方案，绩效管理在今后的工作中要加以推广。
3.考核办法不够多
绩效考评方案的内容和方式还需要不断完善，质量评价的内容和办法还需继续推敲，考评手段的科学性、合理性需要总结提高。
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