ARF的病因分类.docx
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ARF的病因分类
ARF的病因分类
1.肾前性:
为肾脏低灌注所致,多为功能性肾损害。
(1)血容量减少性:
(2)血容量正常性(心源性):
(3)“第三间隙”性:
(4)肾血管动力学异常性:
2.肾实质性:
为肾脏实质器质性损害所致。
肾小球疾病和肾脏微血管疾病(小儿>50%)
缺血性和中毒性急性肾小管坏死(ATN)
急性小管-间质性肾炎(ATIN)
急性肾脏大血管疾病(肾血管栓塞)
肾前性与肾后性发展而来
3.肾后性:
为急性尿路梗阻性疾病所致,即急性梗阻性肾病。
注意一过性梗阻性肾病,如感染性疾病、输尿管扭曲。
ARF的诊断思路
1.确定ARF的诊断
①尿量显著减少:
少尿或无尿,应注意非少尿型ARF,还须与急性膀胱尿潴留鉴别。
②水、电解质、酸碱平衡紊乱的临床与生化表现。
③氮质血症及GFR急剧下降(标准尚不统一,见前述)。
④不同程度的急性尿毒症症状。
⑤排除CRF及CKD基础上的急性肾衰竭(三者转化问题)。
2.进行临床分型
①少尿型:
少尿(<250ml/m2·d)或无尿(<50ml/m2·d)。
②非少尿型:
尿量达不到少尿或无尿标准(但仍较正常时少)。
③高分解型:
组织分解代谢极度增高,毒物的产生超过了肾脏排泄能力,每日血BUN升高>14.3mmol/L,SCr升高>177μmol/L,血钾升高>1.0mmol/L,血HCO3-下降>2.0mmol/L。
高钾血症及代谢性酸中毒常较严重,易并发多器官功能衰竭,死亡率较高。
多见于大面积烧伤、挤压伤、大量内出血、大手术后、严重感染、败血症等。
确定病因类型
先确定ARF发生部位:
肾前性、肾性、肾后性。
对肾性者进一步确定:
肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾脏大血管性。
4.确定具体病因应考虑年龄因素,必要时进行肾活检确诊。
5.并发症与合并症的诊断。
非少尿型ARF的临床特点与病因诊断
1.定义:
确诊为ARF,但无少尿或无尿者,发病率逐渐增高。
2.病因:
(1)ATN,尤其是中毒性ATN
(2)急性间质性肾炎(AIN)
3.机制:
肾小管、肾间质损伤时,肾单位损伤存在不同一性。
4.特点:
肾脏损伤较轻,主要是尿浓缩功能障碍及其他肾小管
功能障碍表现,一般病情轻,水肿、高血压、高钾血
症可不明显,极容易漏诊。
5.预后:
良好,并发症少,恢复较快。
但病情加重时仍可发展
为少尿型ARF。
临床上如何鉴别ARF、慢性肾脏病(CKD)基础上的ARF及CRF三种情况?
1.病史资料分析
2.体格检查与其他脏器检查
3.血、尿常规检查
4.血生化(包括钙磷与碱性磷酸酶)检查
5.指甲或头发Cr测定
6.双肾B超检查
7.肾活检具有决定意义
8.病程演变与转归(ARF可在短期内转化为CRF)
如何鉴别肾后性ARF与肾实质性ARF?
1.临床表现:
如突然发热、腰痛、呕吐、肉眼血尿等。
2.尿量突然变化:
尿闭与多尿交替出现,注意急性尿潴留。
3.尿液沉渣检查。
4.影像学检查异常。
5.病程与转归判断。
如何鉴别肾前性ARF与肾实质性ARF?
项目/类型
单纯肾前性
肾小球性
肾小管、间质性
病因(病史)
体征(体检)
实验室检查
尿量
尿沉渣
尿蛋白
尿比重
尿渗透压
尿/血渗透压比
尿钠浓度
肾衰指数
尿钠排泄分数
血CR/血BUN
其他小管功能
特殊检查与试验
肾活检
静脉压测定
补液/利尿试验
肾功能恢复速度
多有肾外疾病,如
呕吐、腹泻、少食
脱水征,低血压等
多可有体重下降
少尿型,持续短
基本正常,可有少量透明管型
可有微量蛋白尿
>1.018
(多>1.020)
>500
>1.5
<20
<1
<1
<10
正常
正常
颈静脉塌,CVP<5cmH2O
阳性
最快
肾小球疾病与
肾脏微血管病
明显水肿,高血压等
体重上升(动态)
少尿型,持续长
血尿,各种管型尿,可有白细胞尿
肾小球性蛋白尿
>1.018
(多>1.020)
>500
>1.5
<20
<1
<1
>10~20
多正常
异常
颈静脉怒张,CVP
>10~15cmH2O
阴性
较快
急性肾小管坏死与急性
间质性肾炎的相关病史
轻微水肿,高血压等
体重上升(动态)
非少尿型多见,可为少尿型
血尿,白细胞尿,上皮细胞管型与粗颗粒管型
轻、中度肾小管性蛋白尿
<1.016
(多<1.010)
<350
<1.1
>40
>1(多>2)
>1(多>2)
>10~20
多种肾小管功能异常
异常
颈静脉怒张,CVP
>10~15cmH2O
阴性
稍慢
注:
1.FENa(%)=尿Na×血Cr/血Na×尿Cr×100%
2.RFI(mmol/L)=尿Na×血Cr/尿Cr
3.各指标应在使用利尿剂与甘露醇之前进行检测并计算
4.各项指标均采用国际单位进行计算
5.FENa(%)准确性最高,达到98%
ARF的治疗原则
基本原则:
维持水、电解质及酸碱平衡,控制氮质血症,减轻各种尿毒症症状,防治并发症与合并症,保护肾脏功能,去除病因或诱因。
对肾前性ARF,主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常,改善肾血流,防止演变为急性肾小管坏死。
对肾后性ARF,应积极解除尿路梗阻。
对肾实质性ARF,治疗原则如下:
少尿期治疗:
1.加强监护与监测。
⑴生命体征测量与心电监护
⑵计24小时出、入量
⑶定期测量体重与其他体征
⑷定期检测血、尿生化指标
2.ARF早期利尿治疗的意义与方法:
新利尿合剂:
采用多巴胺和酚妥拉明各0.3~0.5mg/kg,呋塞米2mg/kg,一起加入10%葡萄糖100~200ml中,按多巴胺2~5μg/kg.min速率静滴,利尿效果优于单用呋塞米。
强调关于甘露醇与低右的使用问题。
3.控制液体摄入量:
每日液体入量=前日尿量+异常丢失量+不显性失水量(400~500ml/m2.d)-内生水量(100ml/m2.d)。
可简化为每日液体入量=前日尿量+异常丢失量+30ml/kg(<1y)或20ml/kg(1~2y)或15ml/kg(>2y)。
补液适量的判断标准。
4.维持电解质及酸碱平衡
①高钾血症:
可用5%碳酸氢钠3~5ml/kg静滴;10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/kg·次(<20ml/次)静滴;胰岛素(0.1u/kg)加入葡萄糖液(0.5g/kg)静脉滴注;阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠1.0g/kg加20%山梨醇50~100ml口服或保留灌肠,每2~3h一次;上述措施无效时,血K+仍>6.5mmol/L应透析治疗。
②低钠血症:
一般为稀释性,体内钠总量并未减少,因此仅在<120mmol/L或虽在120~130mmol/L但有低钠症状时补给。
补钠量(mmol)=[130—Na+]×0.5×体重(kg),折合3%氯化钠(ml)=(130—Na+)×体重(kg),或5%碳酸氢钠(ml)=(130—Na+)×0.85×体重(kg),可相互配合使用,先补一半,后酌情再补剩余量。
③低钙血症与高磷血症:
补钙用10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/kg·d(<20ml/d),高磷血症应限含磷饮食摄入,并可服用氢氧化铝60mg/kg·d或碳酸钙200~400mg/kg·d。
④代谢性酸中毒:
轻度酸中毒不必过份强调补碱,当PH<7.20、HCO3-<15mmol/L或有症状时应纠酸至HCO3-至17mmol/L,5%碳酸氢钠(ml)=(17-HCO3-)×体重(kg)×0.85。
5.控制氮质血症:
保证足够热卡,至少55~60kcal/kg,补充多种维生素;控制蛋白质摄入,每日蛋白质摄入量宜为0.3~0.5g/kg,且为优质蛋白;可输注5.53%肾必安(9R)3~4ml/kg·d,或口服复方α酮酸(开同或肾灵);蛋白质合成激素:
苯丙酸诺龙25mg/次,每周1~2次;防治感染,控制发热,减少内出血;口服爱西特、大黄苏打等药物;必要时进行透析治疗。
6.对症治疗:
消化道出血、贫血、其他并发症合并症的治疗。
7.透析治疗:
指征及方法另述。
8.保护肾功能:
禁用肾毒药物,多种药物应减量,防治感染。
㈡多尿期的治疗
1.防治水、电解质失衡:
补液宜适当,防治低钾、低钠血症。
2.加强营养,纠正贫血,防治感染。
3.观察并控制多尿期高血压。
㈢恢复期的治疗
应注意休息,补充营养,防治感染,避免使用肾毒性药物,
保护肾功能,坚持定期随访,直至完全正常。
㈣原发病因及诱因的治疗
对ARF应尽可能治疗原发病因;对CKD基础上的ARF应消除病情加重的诱因,使肾功能得到一定程度的恢复。
㈤肾脏保护及促进修复药物:
如大剂量VitE(1g/m2.d)、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、中药冬虫夏草等。
小儿急性肾衰竭的诊断标准(中华儿科学会肾脏学组93年制订)
⒈诊断依据
①尿量显著减少:
少尿(<250ml/m2)或无尿(<50ml/m2)
②氮质血症:
血清肌酐(Scr)>177mmol/L,BUN>15mmol/L,或每日Scr增加>44~88umol/L或BUN>3.57~7.5mmol/L,有条件时测肾小球滤过率(如内生肌酐清除率CCr常<30ml/min/1.73m2)。
③常有酸中毒,水电解质紊乱等表现,无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。
⒉临床分期
①少尿期:
少尿或无尿、伴氮质血症、水过多(体重增加,水肿、高血压、脑水肿),电解质紊乱(高钾、低钠、高磷、低钙等)代酸,并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。
②利尿期:
尿量渐多或急剧增加(>250ml/m2)浮肿减轻,氮质血症未消失,甚至轻度升高,可伴水电解质紊乱等表现。
③恢复期:
氮质血症恢复,贫血改善,而肾小管浓缩功能恢复较慢,约需数月之久。
⒊肾前性与肾性肾功能衰竭的实验室鉴别参数
表1肾前性与肾性肾功衰实验室鉴别要点
项目
肾前性
肾性
尿常规
(1)
正常
早期不正常
尿比重
>1.020
<1.010
尿渗透压(mmos/L)
>500
<350
尿/血渗透压
>1.5
<1.0
尿素氮/血肌酐(mg/mg)
>20
10-15(同步升高)
尿/血肌酐(mg/mg)
>40
<10
尿/血尿素氮(mg/mg)
<30
<10
尿钠(mmol/L)
<10
>50
FENa(%)
(2)
<1
>2
FR1(3)
<1
>2
补液试验(4)
有效
无效
利尿试验(4)
有效
无效
注:
⑴肾小球疾病时尿比重可不降低
⑵FENz=尿钠(mmol/L)/血钠(mmol/L)/尿肌酐(g/L)/血肌酐(g/L)×100%
⑶FR1=尿钠(mmol/L)×血肌酐(g/L)/尿肌酐(g/L)
⑷补液试验,利尿试验:
给予2:
1液体(2份生理盐水:
1份1.4%磷酸氨钠)15ml/kg,30分钟滴完,2小时尿量升至6-10ml/kg为有效,即可考虑肾前性肾衰,无效者不再补液。
在纠正或排除血容量不足、循环充血或心力衰竭后,可用20%甘露醇(0.25g/kg),无反应者给予速尿(1-2mg/kg),如2小时尿量达6-10ml/kg,即为有效。
也可考虑肾前性功能衰竭。
⒋新生儿肾功能衰竭的诊断
①出生后48小时无尿或出生后少尿(每小时<1ml/kg)或无尿(每小时<0.5ml/kg)。
②氮质血症:
Scr>88-142umol/L,BUN>7.5-11mmol/L,或Scr每时增加>44umol/L,BUN增加>3.57mmol/L。
③常伴酸中毒,水电解质紊乱,心衰、惊厥、拒奶;若无尿量减少者,可诊断非少尿型肾功衰,肾前性与肾性的实验室鉴别见下表。
表2新生儿肾前性与肾性肾功衰实验室鉴别要点
项目
肾前性
肾性
尿常规
正常
异常
尿渗透压(mmos/L)
>350
<300
尿/血渗透压
>1.2
1.0左右
尿素氮/血肌酐(mg/mg)
>10
同步升高
尿/血肌酐(mg/mg)
>20
<10
尿/血尿素氮(mg/mg)
>20
<10
尿钠(mmol/L)
<20
>25
FENa(%)
<2.5
>3.0