江西省居民肿瘤病例报告卡.docx
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江西省居民肿瘤病例报告卡
江西省居民肿瘤病例报告卡
区(县)编号ICD-10编码ICD-O编码
江西省居民肿瘤病例报告卡
门诊号住院号身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
患者姓名性别实足年龄岁
出生年月年月日民族
家庭电话婚姻状况
职业(具体到工种)工作单位
户口地址区(县)街道(乡镇)居委会(村)
现住地址区(县)街道(乡镇)居委会(村)
诊断(部位)具体部位(如食管上段、中段、下段,
小肠十二指肠、空肠、回肠)
病理学类型(肿瘤形态学)如鳞状细胞癌、腺癌等
(如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位)
病理号
确诊时期别TNM0-Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判断
首次诊断日期年月日
报告单位本单位报告医师
报告日期年月日死亡日期年月日根本死因肿瘤、其他疾病
病史摘要(主诉、临床表现和主要检查情况)
尽量填写详细诊断,如低分化腺癌,中分化鳞癌等。
填卡说明:
1卡片编号、ICD-10和ICD-O编码由疾控人员填写
2如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。
3如发现过去已发出的报告需要更正时(如部位或诊断错误,或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等),请按目前诊断另行报出,并填写更正诊断报告栏。
4“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁,已过生日者为虚年龄减一岁;未满一岁者为0岁
5填写地址:
请填明某区某街道某乡等;寄居亲友处请填写病人的居住户口地址。
6填写具体职务时须注有单位性质和工种类型,不能只写工人或干部等。
7诊断一项如做过病理学检查者请填明病理学类型。
江西省疾病预防控制中心印制
江西省肿瘤登记月报表
市(县)报告机构名称:
登记年月:
年月登记人:
页编码发病例数:
例死亡例数:
例
姓名
性别
年龄
婚姻状况
职业
居住地址
肿瘤部位
诊断
日期
肿瘤形态学
肿瘤行为(动态)
诊断依据
诊断单位
死亡
日期
死亡原因
备注
江西省居民恶性肿瘤新发病例登记簿
江西省疾病预防控制中心印
市(县)报告机构名称:
登记年月:
年月登记人:
页编码
编号
姓名
性别
年龄
职业
具体居
住地址
工作单位
诊断
分类
确诊
日期
最高诊
断单位
随访
时间
随访
情况
死亡
日期
死亡原因
备注
说明:
1本表供各级医疗机构登记肿瘤病例,请详细填写姓名、地址、工作单位等项目,以便核对及随访病人
2性别:
①男;②女
3诊断分类要填写具体,明确解剖部位及组织学类型
4诊断单位:
①省级医院;②市级医院;③县(区)级医院;④乡(镇)卫生院;⑤其它;⑨不详
5随访时间、随访情况:
为随访人员(乡镇防保人员等)填写。
随访情况填写项目为:
①生存;②户口迁出;③死亡;④失访
6死亡原因:
不一定为肿瘤
江西省居民恶性肿瘤死亡病例登记簿
江西省疾病预防控制中心
市(县)报告机构名称:
登记年月:
年月登记人:
页编码
编号
姓名
住址
性别
出生
日期
年龄
文化程度
婚姻状况
职业(工种)
肿瘤名称
(部位,病理组织类型)
诊断依据
诊断
日期
死亡
时间
死亡地点
备注
说明1本表供各级医疗机构登记肿瘤病例
2性别:
①男;②女
3文化程度:
①文盲;②小学;③初中;④高中;⑤大学及以上
4婚姻状况:
①未婚;②已婚;③离异或丧偶
5诊断依据:
①尸检;②病理;③手术;④临床+生化;⑤临床;⑥死后推断;⑦不详;⑧肿瘤病例报告卡