罗源县医院临床医疗质量控制标准.docx

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罗源县医院临床医疗质量控制标准

罗源县医院临床医疗片区（含医技）

质量控制标准

（一）非手术科室医疗质量控制标准

质控要点1：

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核内容及评估标准：

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定并签审，疑难危重患者诊治方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案应随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析须在病历中记录。

质控要点2：

加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核内容及评估标准：

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，并有活动记录。

科室设兼职质控员，明晰责任分工，科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题应及时整改、处理，并追踪落实情况。

质控要点3：

落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核内容及评估标准：

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

质控要点4：

规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核内容及评估标准：

按照福建省《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

质控要点5：

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核内容及评估标准：

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

质控要点6：

按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核内容及评估标准：

各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。

建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

质控要点7：

开展重点病种质量监控管理。

考核内容及评估标准：

分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。

结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。

要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

确定急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中等是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量控制标准

质控要点1：

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核内容及评估标准：

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定并签审。

诊疗方案随病情变化和评估结果应及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析要在医疗文书中完整记录。

质控要点2：

实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告及审批制度。

考核内容及评估标准：

各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

质控要点3：

加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：

诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：

手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断符合率。

考核内容及评估标准：

各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警及告知等制度，要求全面、细致，并在病历及相关登记本中详细记载，准确记录。

质控要点4：

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核内容及评估标准：

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，严格术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

质控要点5：

加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核内容及评估标准：

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

质控要点6：

落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核内容及评估标准：

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

质控要点7：

规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核内容及评估标准：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

质控要点8：

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核内容及评估标准：

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

质控要点9：

采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

考核内容及评估标准：

对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。

手术科室实行节假日正常安排手术制度。

规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

（三）临床检验质量控制标准

质控要点1：

贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。

临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

考核内容及评估标准：

①加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员应持证上岗；②严格执行《福建省医院检验科建设与管理规范》，建立生物安全管理制度，并实施记录；③建立生物安全制度，并实施记录；④加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范；⑤按照上级要求，临床检验实验室集中设置；⑥有完善的规章制度及质量保证体系；⑦新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》；⑧科室生物安全小组.技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向相关质控部门反馈，有制定改进计划及方案。

质控要点2：

临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

考核内容及评估标准：

①实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确；②工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求；③不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求；④相关实验室配备二级以上生物安全柜；⑤不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备；⑥严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录；⑦静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。

质控要点3：

开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。

特殊实验室取得审批许可。

考核内容及评估标准：

①严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要；②在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作；③开展新项目要有审批程序和记录。

质控要点4：

临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

考核内容及评估标准：

①保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。

遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务；②微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于30％；③定期向临床提供抗菌药物使用信息；④加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。

；⑤强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。

⑥进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。

质控要点5：

检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核内容及评估标准：

①加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求；②严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。

质控要点6：

遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

不使用未经批准的设备与试剂。

考核内容及评估标准：

①定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新；②仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录；③严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用；④落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。

质控要点7：

定期组织业务学习，强化科室质控。

考核内容及评估标准：

①强化“三基”训练，开展岗位练兵，定期组织业务学习，每季度安排一次业务培训并考试。

不断提高临床检验人员的业务水平；②每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案；③每季度参加一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

（四）医学影像质量控制标准

质控要点1：

贯彻落实《放射性装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

考核内容及评估标准：

①加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案；②人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗；③每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

质控要点2：

专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核内容及评估标准：

①加强医学影像科能力建设，专业设置、人员配备及其设备、设施应符合医院功能任务要求，满足临床工作需要；②提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。

质控要点3：

执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行质量评价。

考核内容及评估标准：

①科室应订立有关规章制度、岗位职责，质量控制标准文件。

②科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施，科室质量控制要有活动记录。

③开展临床随访，定期进行质量评价。

每季度参加一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

医护人员学习、培训和考核要有档案记载。

质控要点4：

保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核内容及评估标准：

①坚持集体阅片制度，每天科主任直接主持CT、常规X线诊断统一读片。

对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。

对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。

质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤30分钟，平诊≤2小时的服务质量指标；②定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。

③保证医学影像资料的质量，完成ＣＴ检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％的质量指标；

质控要点5：

环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

考核方法与改进措施：

①健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案；②环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识；③加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射

线防护及患者安全。

严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

医疗质量管理委员会

2011.1.7