XX省三级综合医院评审申请书2.docx
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XX省三级综合医院评审申请书2
附件2
XX省三级综合医院评审申请书
申请单位：
（公章）
填报日期：
年月日
XX省卫生厅制
目录
1、填写说明……………………………………………………
3
2、XX省三级综合医院评审申请……………………………
5
3、上年度医院运营基本数据表………………………………
6
4、医院基本情况……………………………………………
12
填写说明
一、《医院评审申请书》设计的主要目的：
一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。
二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。
（一）医院运营基本数据表。
分为三部分：
第一部分为医院运行基本统计指标。
包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。
大部分指标是从卫生统计报表中获取。
部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。
个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。
第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。
设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。
这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。
包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。
医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标。
第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。
主要了解医院急诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。
包括急诊就诊患者中排名前十位的疾病构成；住院病人排名前十位的疾病构成；就诊病人死亡前五位疾病构成（填报时应填写导致病人死亡的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等），依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。
填写时间为上一年度的数据。
（二）医院基本情况。
分为A医院管理、B医疗质量管理与持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等六个部分，基本是按照《河北省三级综合医院评审标准（2009年版）》的内容而设计，将《标准》中的一些内容进行了细化，特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量管理体系和医疗质量控制体系。
三、申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。
对于有“□”的，在选择时应以“■”表示。
如“承包、租赁科室：
无□、有□”项的填写，无承包、租赁科室，应选择“无■、有□”，如有，应选择“无□、有■”，余类推。
四、《医院评审申请书》作为申报评审医院向卫生行政部门提供的基本材料，务必认真填写。
所填内容必须齐全、真实，严禁弄虚作假。
五、申请评审医院需向省卫生厅提交《医院评审申请书》纸质版和电子版各1份。
纸质版要求A4纸双面打印，左侧装订。
XX省三级综合医院评审申请
1、医院名称：
2、医院申报等级：
3、医院机构代码：
，执业许可证号：
4、医院执业地址：
邮编：
电话：
电传：
E-mail：
5、分支机构名称：
执业地址：
邮编：
电话：
电传：
6、院长姓名：
电话：
电传：
E-mail：
按照《XXX省医院评审管理办法（试行）》和《XXX省三级综合医院评审标准（2010年版）》，我院经过认真准备与自评，认为具备了所申报医院等次评审的条件，特申请医院评审。
院长（签名）：
上级主管部门意见市级卫生行政部门意见
（盖章）（盖章）
附表：
1、医院运营基本数据表
2、医院基本情况
1、医院运营基本数据表
A医院运行基本统计指标
项目
基本统计指标
数值
项目
基本统计指标
数值
项目
基本统计指标
结果
A-1资源配置
1.1医院编制床位数（张）
3.5急诊科危重患者抢救例数
A-9近三年科研能力
9.3SCI收录论文数
1.2实际开放床位（张）
3.6急诊科危重患者抢救中死亡例数
1.3重症医学科床位数（张）
A-4工作效率
4.1出院患者平均住院日
9.4承担国家级科研课题数
1.4急诊留观床位数（张）
4.2平均每张床工作日
1.5全院职工总数（含聘用人员）
4.3床位使用率（%）
9.5承担省级科研课题数
1.6卫生技术人员总数（含聘用）
4.4床位周转次数
其中：
医师数（各类医师总数）
A-5患者负担
5.1平均每门（急）诊人次费用（元）
9.6承担厅（市）级科研课题数
护理人员数
其中药费（元）
药学技术人员数
5.2平均每床日费用（元/床日）
A-10近三年获奖情况
年度
放射影像技术人员数
其中药费（元/床日）
省部级
一等（项）
检验人员数
5.3平均每住院人次费用（元）
二等（项）
其它卫技人员数
其中药费
三等（项）
1.7其他技术人员数
A-6合理用药
6.1百张门诊处方抗菌药物处方数
厅市级
一等（项）
其中：
计算机信息技术人员数
6.2百张门诊处方注射剂处方数
二等（项）
A-2工作负荷
2.1年门诊人次
6.3药品收入占医疗总收入的比例（%）
三等（项）
2.2年健康体检人次
6.4抗菌药占西药出库总金额比例（%）
A-11房屋面积
医院业务用房面积（㎡）
2.3年急诊人次
A-7资产运营
7.1医院资产负债率（%）
每床建筑面积（㎡）
2.4年急诊留观人次
7.2流动比率（%）
病房每床净使用面积（㎡）
2.5年出院人数
7.3速动比率（%）
A-12医疗技术
医院技术水平自评得分
2.6出院患者实际占用总床日数
7.4每百元固定资产医疗收入比例（元）
2.7年住院手术例数
7.5每百元业务收入业务支出比例%
A-13合格病历率%
门诊病历合格率%
2.8年门诊手术例数
A-8近三年投诉管理
年度
住院病历
甲级病历率
A-3治疗质量
3.1手术冰冻与石蜡诊断符合率
8.1患者对医院投诉件数
乙级病历率
3.2住院患者死亡例数
8.2患者对医院的投诉结案数
丙级病历率
3.3住院危重患者抢救例数
A-9近三年科研能力
9.1国内论文数ISSN
A-14经济情况
总收入（元）
3.4住院危重患者抢救中死亡例数
9.2国内论文被引用次数
业务收入（元）
B医疗质量和医院不良事件监测统计
B-1医疗质量监测指标
B-1-1住院患者医疗质量监测指标
住院重点疾病病种
总例数
死亡例数
二周内再住院例数
一月内再住院例数
住院重点手术病种
总例数
死亡例数
术后非预期再手术例数
1、急性心肌梗塞ICD-10：
I21-I22
1、髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：
81.5
2、消化道出血（无并发症）ICD10:
K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2
2、脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：
03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7
3、创伤性颅脑损伤ICD10:
S06
3、胰腺切除术ICD9-CM-3：
52.5-52.7
4、充血性心力衰竭ICD10:
I50.0
4、食管切除术ICD9-CM-3：
42.4
5、结节性甲状腺肿ICD10:
E04
5、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：
51.23
6、脑出血和脑梗塞ICD10:
I60-I63
6、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：
36.1
7、肺炎（成人、无并发症）ICD10:
J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）
7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：
36.06,36.07
8、慢性阻塞性肺疾病ICD10:
J44
8、颅脑手术ICD-9-CM-3：
01.24、01.39、01.5
9、糖尿病短期并发症与长期并发症ICD10:
E10-E14
9、子宫切除术ICD-9-CM-3：
68.4-68.7
10、前列腺增生ICD10:
N40
10、剖宫产ICD-9-CM-3：
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99
11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:
K35.0，K35.1
11、乳腺手术ICD-9-CM-3：
85.4
12、急性胰腺炎ICD10:
K85
12、肺切除术ICD-9-CM-3：
32.4、32.5
13、肾功能衰竭ICD10:
N17-N19
13、胃切除术ICD-9-CM-3：
43.5-43.9
14、败血症（成人）ICD10:
A40-A41
14、直肠切除术ICD-9-CM-3：
48.4-48.6
15、高血压（成人）ICD10:
I10-I15
15、肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：
55.4-6，60.3-5
16、恶性肿瘤术后化疗ICD10:
Z51.1
16、血管内修补术ICD9-CM-3：
39.71-74
17、恶性肿瘤术后维持性化疗ICD10:
Z51.2
B-1-2手术后并发症/病人安全监测指标
例数
B-1-4分娩与新生儿监测指标
例数
1、压疮
1、产伤
2、医源性气胸
2、新生儿死亡
3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）
3、阴道分娩会阴三、四度裂伤
4、输血反应
4、剖腹产（非计划）率%
5、手术后切口裂开
B-1-5合理使用抗菌药物监测指标
比例
6、手术后出血与血肿
1、抗菌药物处方数/每百张门诊处方%
7、坠床与跌倒致骨折
2、注射剂处方数/每百张门诊处方%
8、手术后生理与代谢紊乱
3、药费收入占医疗总收入比例%
9、手术后呼吸衰竭
4、抗菌药占西药出库总金额比例%
10、手术/操作过程中异物遗留
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