XX省三级综合医院评审申请书2.docx

1、XX省三级综合医院评审申请书2附件2XX省三级综合医院评审申请书申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日XX省卫生厅制目录1、填写说明32、XX省三级综合医院评审申请53、上年度医院运营基本数据表64、医院基本情况12填 写 说 明一、医院评审申请书设计的主要目的：一是申报评审医院根据申请书开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查申请书的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。二、医院评审申请书包括医院运营基本数据表和医院基本情况两部分内容。（一）医院运营基本数据表。分为三部分：第一部分为医院运行基

2、本统计指标。包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。大部分指标是从卫生统计报表中获取。部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。个别指标，如医院技术水平需要根据XX省三级综合医院评审标准（2009年版）附件9进行自我评估后填写。第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价

3、指标。 包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标。第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。主要了解医院急诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。包括急诊就诊患者中排名前十位的疾病构成；住院病人排名前十位的疾病构成；就诊病人死亡前

4、五位疾病构成（填报时应填写导致病人死亡的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等），依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。填写时间为上一年度的数据。（二）医院基本情况。分为A医院管理、B医疗质量管理与持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等六个部分，基本是按照河北省三级综合医院评审标准（2009年版）的内容而设计，将标准中的一些内容进行了细化，特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量管理体系和医疗质量控制体系。三、申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。对于有“”的，在选择时应以“”

5、表示。如“承包、租赁科室：无、有”项的填写，无承包、租赁科室，应选择“无、有”，如有，应选择“无、有”，余类推。四、医院评审申请书作为申报评审医院向卫生行政部门提供的基本材料，务必认真填写。所填内容必须齐全、真实，严禁弄虚作假。五、申请评审医院需向省卫生厅提交医院评审申请书纸质版和电子版各1份。纸质版要求A4纸双面打印，左侧装订。XX省三级综合医院评审申请1、医院名称： 2、医院申报等级： 3、医院机构代码： ，执业许可证号： 4、医院执业地址： 邮编： 电话： 电传： E-mail： 5、分支机构名称： 执业地址： 邮编： 电话： 电传： 6、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 按照

6、XXX省医院评审管理办法（试行）和XXX省三级综合医院评审标准（2010年版），我院经过认真准备与自评，认为具备了所申报医院等次评审的条件，特申请医院评审。院长（签名）： 上级主管部门意见 市级卫生行政部门意见（盖章） （盖章）附表：1、医院运营基本数据表2、医院基本情况 1、医院运营基本数据表A医院运行基本统计指标项目基本统计指标数值项目基本统计指标数值项目基本统计指标结果A-1资源配置1.1医院编制床位数（张）3.5急诊科危重患者抢救例数A-9近三年科研能力9.3 SCI收录论文数1.2实际开放床位（张）3.6急诊科危重患者抢救中死亡例数1.3 重症医学科床位数（张）A-4工作效率4.1出

7、院患者平均住院日9.4承担国家级科研课题数1.4急诊留观床位数（张）4.2平均每张床工作日1.5全院职工总数（含聘用人员）4.3床位使用率（%）9.5承担省级科研课题数1.6卫生技术人员总数（含聘用）4.4床位周转次数 其中：医师数（各类医师总数）A-5患者负担5.1平均每门（急）诊人次费用（元）9.6承担厅（市）级科研课题数护理人员数其中药费（元）药学技术人员数5.2平均每床日费用（元/床日）A-10近三年获奖情况年度放射影像技术人员数其中药费（元/床日）省部级一等（项）检验人员数5.3平均每住院人次费用（元）二等（项）其它卫技人员数 其中药费三等（项）1.7其他技术人员数A-6合理用药6.

8、1百张门诊处方抗菌药物处方数厅市级一等（项） 其中：计算机信息技术人员数6.2百张门诊处方注射剂处方数二等（项）A-2工作负荷2.1年门诊人次6.3药品收入占医疗总收入的比例（%）三等（项）2.2年健康体检人次6.4抗菌药占西药出库总金额比例（%）A-11房屋面积医院业务用房面积（）2.3年急诊人次A-7资产运营7.1医院资产负债率（%）每床建筑面积（）2.4年急诊留观人次7.2流动比率（%）病房每床净使用面积（）2.5年出院人数7.3速动比率（%）A-12医疗技术医院技术水平自评得分2.6出院患者实际占用总床日数7.4每百元固定资产医疗收入比例（元）2.7年住院手术例数7.5每百元业务收入业

9、务支出比例%A-13合格病历率%门诊病历合格率%2.8年门诊手术例数A-8近三年投诉管理年 度住院病历甲级病历率A-3治疗质量3.1手术冰冻与石蜡诊断符合率8.1患者对医院投诉件数乙级病历率3.2住院患者死亡例数8.2患者对医院的投诉结案数丙级病历率3.3住院危重患者抢救例数A-9近三年科研能力9.1国内论文数ISSNA-14经济情况总收入（元）3.4住院危重患者抢救中死亡例数9.2国内论文被引用次数业务收入（元）B医疗质量和医院不良事件监测统计B-1医疗质量监测指标B-1-1住院患者医疗质量监测指标住院重点疾病病种总例数死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数住院重点手术病种总例数死亡例数术

10、后非预期再手术例数1、急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I221、髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.52、消化道出血（无并发症） ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.22、脊髓、椎管手术 ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73、创伤性颅脑损伤 ICD10:S063、胰腺切除术 ICD 9-CM-3：52.5-52.74、充血性心力衰竭 ICD10:I50.04、食管切除术ICD 9-CM-3：42.45、结节性甲状腺肿ICD10: E045、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3

11、：51.236、脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I636、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.17、肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.078、慢性阻塞性肺疾病ICD10: J448、颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.59、糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10:E10-E149、子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710、前列腺增生 ICD10:N4010、剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,7

12、4.1,74.2,74.4,74.9911、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.111、乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.412、急性胰腺炎 ICD10:K8512、肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.513、肾功能衰竭ICD10:N17-N1913、胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.914、败血症（成人）ICD10:A40-A4114、直肠切除术ICD-9-CM-3： 48.4-48.615、高血压（成人）ICD10:I10-I1515、肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-516、恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z5

13、1.116、血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-7417、恶性肿瘤术后维持性化疗ICD10:Z51.2B-1-2手术后并发症/病人安全监测指标例数B-1-4分娩与新生儿监测指标例数1、压疮1、产伤2、医源性气胸2、新生儿死亡3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）3、阴道分娩会阴三、四度裂伤4、输血反应4、剖腹产（非计划）率%5、手术后切口裂开B-1-5合理使用抗菌药物监测指标比例6、手术后出血与血肿1、抗菌药物处方数/每百张门诊处方%7、坠床与跌倒致骨折2、注射剂处方数/每百张门诊处方%8、手术后生理与代谢紊乱3、药费收入占医疗总收入比例%9、手术后呼吸衰竭4、抗菌药占西药出库总金额比例%10、手术/操作过程中异物遗留