高危妊娠管理及手术权限.docx

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高危妊娠管理及手术权限

高危妊娠管理及手术权限

江北区妇幼保健院-赖桂华

一、定义和范围

（一）定义：

在妊娠期有某种并发症和致病因素可能危害孕妇、胎儿、新生儿

或导致难产。

并发症孕妇

危害胎儿

合并症

导致新生儿

危险因素难产

凡具有高危妊娠因素的孕产妇称为高危孕妇。

（二）高危妊娠的范围

1,年龄（18岁、身高（145cm、体重（40k8）80kg。

体形异常驼背、跋足、骨盆畸形等

2,生殖道畸形如子宫纵隔、双角子宫、宫径内口松驰等。

3,异常孕产史如流产史、死胎、死产、新生儿死亡史、前次剖宫产史；前次

分娩、早产、低体重儿、巨大儿、有产伤史者、先天性畸形儿。

4,合并症如原发性高血压、心脏病、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺疾病、肝炎等。

5,并发症如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少或过多、死胎、母儿血型不合、过期妊娠等。

6、胎位异常如臀位、横位和胎儿体重超过或小于正常范围如巨大儿、低体重儿

等。

‘一·

7,胎盘功能不全。

8、肿瘤（盆腔肿瘤如卵巢囊肿或肿瘤、子宫肌瘤等）

9,其它如家族遗传病史、接触有毒有害物品及射线。

二、如何进行高危妊娠管理

（一）高危筛查：

重点放在首次孕检（孕12周前），其方法：

1、询问病史

（1）、孕妇一般情况：

年龄、工种、文化、居住环境、丈夫状况等；

（2）、现病史：

有无剧吐、发热、感冒、是否接受过放射线检查、是否使用过

对胎儿有害的药物，有无阴道流血等。

（3）、合并症：

心、肝、肾等器官疾病的其他病史。

（4）、家族史：

有无高血压、糖尿病或遗传病等。

（5）、异常孕产史：

2.体格检查

一般检查：

血压＞140mmHg/90mmHg,体重<40kg>80kg,身高＜145

cm，心肺听诊，肝脾触诊、有无水肿、皮肤有无搔痒抓痕等。

产科检查：

孕早期作阴道双合诊＋阴道分泌物检查，白带异常者作BV检

查；了解生殖器官有无异常、炎症、肿瘤、骨盆测量有无异常等。

3,产科检查：

胎位有无异常，子宫大小与停经月份是否符合，胎头是否入盆。

4.化验与特殊检查：

血常规及血型、尿分析、肝肾功能、血糖、B超等，并常

规作RPR、HIV检查，以及微量元素测定。

（二）高危登记

注明高危标记、登记编号、建立随访卡、预约随访时间；

（三）高危随访

建立随访组织，由专人负责随访；

选择随访方式，电话或专人家中访视；

预约随访时间，视病预约随访时间；

重点随视内容，根据不同的孕妇制定不同的随访内容。

（四）高危监护

1、监护对象：

孕妇及胎儿

a、孕妇—血压、体重、水肿、蛋白尿、心肝肾功能；

b,胎儿—胎儿生长情况（宫高、腹围、双顶径、胎儿宫内安危监测）

胎儿有无畸形（羊水、胎儿镜、甲胎蛋白、B超）

测定胎龄（B超、妊娠周）

胎儿成熟度测定

胎盘功能检查E/C比值：

（大于15为正常，10-15为警告，低于10为危险）

2、监护方法

a、定期产检

b,指导孕妇自测胎动

c,进行高危评分（见下表）

高危评分标准

5分（A级）

10分（B级）

20分（C级）

基本情况

年龄<20岁>}35岁

身高145cm

体重<,40kg或）80kg

年龄330岁伴结婚2年不

孕

轻度智力低下

年龄>40岁

身高145cm伴体重<40kg

产道（软、骨）畸形、骨盆狭小

胸廓畸形

中度智力低下

精神病静止期

胸廓畸形伴肺功能不

全

重度智力低下

精神病活动期

异常妊娠分娩史

流产>-2次

畸形儿、围产儿死亡史

阴道难产史

3次自然流产或早产>,2次、婴

儿未存活，疤痕子宫（剖宫产

史、肌瘤剖除史）

妊

娠

合

并

症

心血管病

原发性高血压、BP持续）

130/90mmHg、心肌炎史

原发性高血压，血压持续）

160/100mmHg

心脏病、心功能1-2级

心肌炎后遗症，心律失常

心脏病心功能3一级

房颇、先心（紫组型）

肝病

肝内胆汁淤积症（ICP）

急性肝炎或慢性肝炎

重症肝炎

急性脂肪肝

肾病

肾炎伴肾功能轻度损害

肾炎伴肾功能重度损

害

呼吸道疾

病

肺结核稳定型

肺结核活动型、哮喘

开放性肺结核、粟粒

性肺结核

哮喘伴肺功能不全

血液病

中度贫血（6g

重度贫血（Hb<6g）

血小板<5万

再障

血小板（2万

内分泌病

甲亢、糖尿病不需用药者

甲亢、糖尿病需用药者

甲亢危象、糖尿病酮

症酸中毒

肿瘤

子宫肌瘤或卵巢囊肿:

6cm

恶性肿瘤

其它

偶发瘫痛

瘫痛需用药物控制

自身免疫性疾病静止期

自身免疫性疾病活动

期

妊

娠

迸

发

症

胎位不正

孕32周一36孕周横位、臀

位

>}37孕周横位、臀位

先兆早产、

胎膜早破

34-36孕周

<34孕周

过期妊娠

>}42孕周

}->42孕周伴胎盘功能低下

妊高征

轻度妊高征

中度妊高征

先兆子痛与子痛

产前出血

产前出血（28孕周以前）

产前出血管（328孕周）

中央性前置胎盘、胎

盘早剥

羊水量异常

羊水过多

羊水过多伴症状或羊水过少

双胎，巨大

儿

双胎，巨大儿

3胎及以上

IUGR

宫高为第10百分位

宫高为＜第10百分位

胎动

胎动<10脚12小时

胎动消失

母子血型不

合

ABO溶血症

Rh溶血症

环境及社会因素

被动或主动吸烟i20/日．酗

酒，文盲、无产前检查、流

动人员、家庭经济困难、卫生条件差，其中有两项者。

早孕期接触农药、放射线等化

学物理因素

家庭中受歧视

备注

有两种以上高危因素时总高危评分可由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。

例：

身高145cm（A级）、Hb7g（A级）评分为5分-+5分=10分总评分10分A级。

例：

两次流产史（A级），此次妊娠宫高＜第10百分位（B级），评分为5分-+10分=15分，总评分15分B级。

d,必要的化验检查

e、特殊检查（B超：

了解胎儿大小、有无畸形、羊水情况、了解胎盘情况、

了解脐带有无异常；胎心监护：

了解胎儿的应激能力及胎盘的功能；有

条件者脐血流图；了解脐血比值）

（五）产前诊断适应证、适宜检查时间及手术禁忌证

（一）产前诊断适应证

1．35岁以上的高龄孕妇。

2．产前筛查后的高危人群。

3．曾生育过染色体病患儿的孕妇。

4．产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇。

5．夫妇一方为染色体异常携带者。

6．孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者。

7．其他，如曾有不良孕产史者或特殊致畸因子接触史者。

（二）产前诊断时间

1.早孕绒毛采样检查宜在孕8周一11周进行。

2.羊水穿刺检查宜在孕16周一21周进行。

3.脐血管穿刺检查宜在孕18周一24周进行。

（三）穿刺禁，忌证

1．术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者。

2.中央性前置胎盒或前置、低置胎盒有出血现象。

3．先兆流产未治愈者。

四、技术质量标准

（一）技术程序

1．正确选择产前诊断适应证、时间和相关技术。

2．在超声监护下做各种穿刺，2次穿刺未获标本者，2周后再进行穿刺。

（二）质量标准

1．各种穿刺成功率不得低于90%。

2．羊水细胞培养成功率不得低于90%。

3．脐血细胞培养成功率不得低于95%。

4．在符合标准的标本、培养、制片、显带情况下，核型分析的准确率不得低于98％。

三、高危处理

原则：

预防（补钙、孕20周后可口服小量阿司匹林，纠正贫血补铁剂）早发

现（掌握各种高危妊娠的诊断标准）、转诊（条件不好者及时转院最重

要）、干预（治疗一定要按常规进行用药用量）、适时终么止妊娠（选择

最适宜的方式结束妊娠，）。

TORCH检查：

孕早期为宜（孕8周前最易引起畸形）

唐氏筛查：

孕15-20周为宜

（一）筛查的技术程序和要求

1．筛查结果必须以书面报告形式送交被筛查者，筛查报告应包括经筛查后孕妇所怀胎儿21三体综合征发生的概率或针对神经管缺陷的高危指标甲胎蛋白（AFP）的中位数倍数值（AFPMoM），并有相应的临床建议。

2.筛查报告必须经副高以上职称的具有从事产前诊断技术资格的专业技术人员复核后，才能签发。

3.筛查结果的原始数据和血清标本必须保存至少一年，血清标本须保存于一70飞，以备复查。

（二）筛查后高危人群的处理原则

1.应将筛查结果及时通知高危孕妇，并由医疗保健机构的遗传咨询人员进行解释和给予相应的医学建议。

2．对21三体综合征高危胎儿的染色体核型分析和对神经管畸形高危胎儿的超声诊断，应在经批准开展产前诊断的医疗保健机构进行。

具体技术规范参考附件7和附件6。

3．对筛查出的高危病例，在未做出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。

4.对筛查对象进行跟踪观察，直至胎儿出生，并将观察结果记录。

CT,UU检查：

分泌物异常时检查，积极治疗阴道炎，防止胎膜早破

医疗机构手术分级标准

妇科

一级手术

1、扩宫和刮宫术

2、卵管通气、通液术

3、后穹窿穿刺、切开术

4、外阴、宫颈活体组织采取术

5、外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术

6、附件切除术

7、异位妊娠手术

8、经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术

二级手术

1.子宫切除术、子宫及附件切除术

2.腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术

3.经腹子宫肌瘤剜出术

4.阔韧带肌瘤、囊肿切除术

5.子宫内膜异位症手术

6.单纯外阴切除术

7.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术

8.简单尿瘘修补术

9.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术

10.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术

11.盆腔脓肿清除引流术

三级手术

1.子宫扩大、广泛、次广泛切除术

2.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术

3.尿瘘、粪瘘修补术

4.复杂卵巢癌、绒癌根治术

5.外阴阴道成形术

6.外阴重建术

7.腹腔镜下子宫切除术

四级手术

1.盆腔清扫术

2.联合盆腔脏器切除术

3.新技术新项目手术

产科

一级手术

1.会阴侧切及会阴侧切缝合术

2.会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术

3.古典式剖宫产术

4.引产术

5.胎头吸引术

6.臀位助产术

7.常规助产

二级手术

1.会阴Ⅲ度裂伤修补术

2.子宫裂伤修补术

3.子宫翻出复位术

4.产钳术

5.臀位牵引术

6.人工胎盘剥离术

三级手术

1.腹膜外剖宫产

2.剖宫产子宫切除术

3.晚期妊娠子宫破裂手术

4.毁胎术

四级手术

1.重危手术

2.新技术新项目手术

计划生育科

一级手术

1.宫内节育器放置术

2.宫内节育器取出术

3.输卵管通气、通液术

4.人工流产吸刮术

5.腹部输卵管结扎术

6.羊水穿刺术

7.绒毛采取术

二级手术

1.输卵管吻合术

2.输卵管造口术

3.输卵管成形术

4.人工授精

三级手术

1.阴道输卵管结扎术

2.输卵管子宫内移植术

3.腹腔镜下取卵术

4.剖腹取卵+输卵管配子移植术

5.腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术

各级产科医师手术权限

低年资住院医师

高年资住院医师

主治医师

主任医师

正常接产

会阴切开缝合术

人工破膜术

羊膜腔穿刺术

羊膜腔外注药

胎头吸引术

臀位助产

会阴阴道裂伤缝合术

宫颈裂伤缝合术

人工剥离胎盘术

阴道会阴囊肿

清除术

腹式输卵管结

扎术

清宫术

新生儿窒息抢救

处理呼吸道阻塞

新生儿喉镜的使用

人工呼吸法

心脏按摩法，

心内注射法

剖宫产术

产钳术

臀位牵引术

穿颅术

除脏术

子宫腔纱布填

塞术

脐带脱垂还纳术

附件切除术

头式外倒转术

足式外倒转术

毁胎术

剖宫产子宫切除术

宫颈切开缝合术

足式内倒转术

双合胎儿倒转术

前置胎盘剖宫产术

疤痕子官剖宫产术

子官切除术

子官内翻复位术

（阴道式复位术）

（腹式复位术）

锁骨切断术

子官破裂修补术

处理难度大

的各种手术