流行病.docx

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流行病

绪论

一．定义

流行病学（Epidemiology）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。

流行病学既是一门应用科学，又是一门方法学。

研究内容的三个层次：

疾病、伤残、健康

研究任务的三个阶段：

揭示现象、找出原因、提供措施

工作深度的三个范畴：

描述、分析、实验

研究的三种基本方法：

观察法、实验法、数理法

学科的三大要素：

原理、方法、应用

2．流行病学简史

学科形成前期-18世纪

学科形成期18世纪末-20世纪初

学科发展期（现代流行病学时期）20世纪40、50年代-

流行病学发展的历史：

起源于传染病研究的方法→用于慢性非传染病研究:

疾病分布学→现代流行病学:

病因研究→临床流行病学（病因、诊断、治疗、预后等）→后现代流行病学

3、流行病学的研究方法

（1）观察性研究（observationalstudy）

1.描述性研究（descriptivestudy）

（1）生态学研究（ecologicalstudy）

（2）横断面研究（cross-sectionalstudy）又叫现况调查（prevalencesurvey）

2.分析性研究

（1）病例对照研究（case-controlstudy）

（2）队列研究（cohortstudy）

（2）实验性研究（experimentalstudy）

1.临床试验（clinicaltrial）

以病人为研究对象，评价某种药物或疗法的效果。

2.现场试验（fieldtrial）

干预对象为未患病的个体，评价某种预防措施的效果。

3.社区干预试验（communityinterventiontrial）

干预对象为群体，评价某种预防措施的效果。

（3）理论性研究

1.理论流行病学（theoreticalepidemiology）

也叫数学流行病学（mathematicalepidemiology）

2.方法的研究

即对流行病学本身理论与方法的研究。

4、流行病学主要特征

群体的特征

对比的特征

概率论和数理统计学的特征

5、流行病学的应用

1.疾病预防（三级预防）和健康促进

2.疾病监测（研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律）

3.探讨疾病的病因或危险因素（暴露exposure）

4.完整揭示疾病自然史

5.疾病诊断、治疗与预防措施的效果评价

6.对社区和人群健康做出诊断（群体诊断massdiagnosis）

7.用于卫生决策和评价

六、流行病学研究中的伦理学问题

1964年，《赫尔辛基宣言》的基本原则要求涉及人体的医学研究“必须尊重受试者自我保护的权利，应采取尽可能谨慎的态度以尊重受试者的隐私权，并将对受试者身体、精神以及人格的影响减至最小。

”

流行病学研究需遵循多个伦理原则：

尊重原则、公正原则、不伤害原则

研究的真实性与因果推断

1、研究结果的变异性

（一）变异的来源：

1.生物学变异和测量变异：

前者是真实的客观变异，后者是误差。

2.随机变异和系统变异：

随机变异（抽样误差）：

来自于随机抽样变异和测量随机变异，没有固定方向和固定大小，一般呈正态分布。

系统变异（系统误差）来自于对象选取、测量和统计分析等方法的缺陷，有固定方向和固定大小。

（二）变异性水平

1.个体水平的变异性：

来源：

真值随时间的改变、测量误差。

2.群体水平的变异性：

来源：

遗传学变异、环境变异及测量误差。

3.样本水平的变异性：

来源：

抽样误差、测量误差。

（1）描述性结果的样本变异性

（2）分析性结果的样本变异性

二、研究的真实性

（一）概念

1.研究的真实性或效度（validity）:

真实性是指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。

（通过对误差的估计来确定）

2.研究的可靠性或信度（reliability）:

也称精密度（precision）或重复性，反映研究结果中随机误差的程度。

（2）研究真实性层次

1.内部真实性（internalvalidity）：

是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度。

2.外部真实性（externalvalidity）：

又称为普遍性，是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度

3、研究的偏倚

研究误差中的系统误差部分，称为偏倚（bias）。

偏倚的类型：

选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。

偏倚发生的阶段：

设计、实施和分析阶段。

偏倚是影响研究结果真实性的重要问题，应最大限度地减少偏倚的发生。

（1）选择偏倚（selectionbias）

选择偏倚主要产生于研究的设计阶段，是由于选取研究对象的方法不当导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异而导致的研究结果偏离真实情况。

选择偏倚一旦发生，再消除或校正其影响非常困难。

控制方法：

（1）在研究设计中尽量避免或减少其发生。

（2）实施中严格掌握研究对象入选与排除标准。

（3）提高应答率，减少失访。

（4）尽量采用多种对照。

（二）信息偏倚（informationbias）

又称观察偏倚（observationalbias）或测量偏倚（measurementbias），是指在研究实施阶段由于方法不当从研究对象获取研究所需信息时所产生的系统误差。

信息偏倚的表现是使研究对象的某种特征被错误分类，也称为错误分类偏倚（misclassificationbias）。

包括：

无差异性（非特异性）错误分类、差异性（特异性）错误分类。

完全避免信息偏倚是不可能的。

（估计量）

资料的准确性和详细程度在各比较组间是否相同更重要。

控制方法：

（1）使用统一的方法收集资料；

（2）尽可能采用“盲法”收集资料；（3）尽量采用客观指标；（4）适当采用一些调查技巧；（5）资料校正（记录）。

（三）混杂偏倚（confoundingbias）

混杂偏倚是指由于一个或多个潜在混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的联系。

混杂因素（confoundingfactor）：

亦称外来因素，是指与暴露和研究疾病均有关，若在比较的人群中分布不均，可歪曲暴露与疾病之间真正联系的因素。

混杂因素的三个基本特征：

（1）必须是所研究疾病的独立危险/保护因素；

（2）必须与所研究的暴露因素存在统计学联系；（3）不应是暴露因素与疾病因果链的中间变量。

年龄和性别是最常见的混杂因素。

造成混杂偏倚的条件：

混杂因素在比较的各组之间分布不同。

混杂偏倚的控制：

（1）研究设计和资料收集阶段的控制方法：

限制、匹配、随机化。

（2）资料分析阶段控制混杂因素的方法：

分层分析、多因素分析、标准化法。

四、病因概念和病因模型

（一）流行病学病因

那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。

流行病学病因观是符合概率论因果观的。

危险因素（riskfactors）即能使疾病发生概率（即危险）升高的因素。

流行病学病因概念的优越性:

有利于人们在诸多病因中，选择实际可行的、即人力所能及的关键环节采取措施，以达到控制和预防疾病的目的。

病因的分类：

1.按作用程度分类

直接病因（近因）、间接病因（远因）

2.按病因来源分类

生物学因素、理化因素、个人行为因素、卫生服务因素、社会心理因素等。

3.按与疾病的逻辑关系分类

必要病因、充分病因、促成病因

（2）病因模型

1.三角模型（流行病学三角,epidemiologictriangle）

2.轮状模型（wheelmodel）

3.病因网络（webofcausation）模型

多病因论：

某种疾病的发生往往是某些特定原因综合作用的结果。

病因网络：

将不同研究所获得的多种病因，按时间顺序连接起来构成一条条病因链，多条病因链交错联接起来就形成病因网。

能很好地阐述复杂的因果关系

（3）因果联系方式

五、病因研究方法

流行病学是进行病因研究不可缺少的方法。

流行病学在提供病因线索和验证病因方面起着独特的作用。

病因研究合理的顺序：

描述性研究→分析性研究→实验性研究

（揭示现象）（分析原因）（采取措施）

（因果关系的论证强度逐渐增加）

（一）建立病因假设

假设是在疾病分布以及已有的医学知识基础上，通过逻辑思维、科学推理等各种可能的方法而形成的。

应用描述性研究方法帮助提出病因假设。

逻辑推理方法：

求异法、求同法、共变法、类推法、排除法

（二）检验病因假设

应用分析性研究方法（病例对照研究和队列研究）检验暴露与疾病之间的关联。

（三）证实病因假设

应用实验性研究方法（随机对照试验）证实病因假设。

六、因果推断

两事物之间如果存在因果联系，首先必须存在统计学联系。

暴露与疾病存在统计学联系，只说明两者的联系排除了随机误差的干扰，并不一定存在因果联系。

病因推断程序：

（1）排除虚假联系和间接联系

1.虚假联系：

是由于研究过程中的某些错误造成的统计学联系。

（选择偏倚或信息偏倚）

2.间接联系：

是由于暴露和疾病都与另外与两事件均有关的因素在比较组间分布的差异所造成两者之间的统计学联系。

（混杂偏倚）

（二）判断因果联系

某一事件（暴露）的频率或性质的改变，会引起另一事件（疾病）的频率或性质的改变，则暴露与疾病之间的联系即为因果联系。

因果推断的标准

1.联系的时间顺序（必要条件）

2.联系的强度：

RR、OR

3.联系的特异性：

暴露与疾病一对一、联系强度大

4.联系的一致性（重复性）

5.剂量-反应关系

6.分布的一致性

7.联系的合理性（生物学言之有理）

8.实验证据：

动物实验、人群实验

疾病分布和描述性研究

1、疾病分布的概念

疾病的分布（distributionofdisease）：

指以疾病频率指标描述疾病在不同地区、时间和人群的特征，或称疾病的“三间”分布。

疾病分布经常变动，受致病因素、环境因素和人群特征等因素的影响。

研究疾病分布是描述流行病学的主要内容，是分析流行病学的基础。

2、描述疾病分布的常用指标

1.发病率（incidencerate，morbidityrate）:

指一定时期内，特定人群中某病新病例出现的频率。

用途：

描述疾病分布，探讨病因和评价防制措施的效果。

发病率准确度受很多因素的影响。

发病专率（specificincidencerate）:

指按年龄、性别、职业、种族等分类计算的发病率。

2.罹患率（attackrate）:

也是测量新发病例的频率指标。

与发病率的区别:

罹患率用于衡量小范围、短时间内新发病例的频率。

注意：

暴露人口的准确性。

用途：

探讨食物中毒、职业中毒及传染病暴发的原因。

3.患病率（prevalence）：

或现患率、流行率

与发病率的区别：

分子不同；患病率是衡量疾病的存在或流行情况，而发病率是衡量疾病的出现情况。

影响因素：

患病率受发病率和病程的影响。

用途：

主要用于慢性病，常用于估计某病对居民健康危害的严重程度，对制订卫生保健服务规划等有指导作用。

4.感染率（infectionrate）：

性质与患病率相似。

用途：

研究具有较多隐性感染的传染病和寄生虫病的感染状况和防治效果，估计流行态势。

5.续发率（secondaryattackrate,SAR）

也称二代发病率，指在一定观察期内某种传染病在家庭易感接触者中二代病例的百分率。

原发病例和续发病例

用途：

常用于传染病暴发的流行病学调查。

（分析传染力大小、流行因素，评价防疫措施效果）

6.死亡率（deathrate，mortalityrate）：

死亡专率（specificdeathrate）

用途：

衡量人群因病伤死亡危险大小。

对于病死率高的疾病，死亡率可以反映发病水平。

婴儿死亡率：

指年内、周岁内婴儿死亡数占年内活产数的比值，一般以千分率表示。

（不受人口构成的影响）

7.病死率（casefatalityrate）

注意：

不要与死亡率相混淆。

用途：

用以衡量疾病对生命威胁的程度和医疗水平。

通常用于急性病，而较少用于慢性病。

影响因素：

疾病严重程度、医疗水平、能否被早期诊断、诊断水平、病原体的毒力等。

8.存活率（survivalrate）：

又称生存率

用途：

常用于评价某些慢性病如癌症、心血管疾病等的远期疗效。

应有随访制度作保障。

应确定随访开始日期和截止日期。

三、描述性研究概述

描述性研究（descriptivestudy）：

是指利用已有的资料或特殊调查的资料，描述疾病或健康状况在不同时间、地区和人群中的分布特征，为研究疾病或健康状况提供最基本的数据资料。

用途：

1.描述疾病的分布；2.用于提供病因线索。

主要信息来源：

1.常规收集的数据;2.特殊调查资料。

类型：

1.生态学研究（相关性研究）2.个例调查和病例报告3.现况调查

四、现况调查

现况调查（prevalencesurvey）又称横断面研究（crosssectionalstudy），

是按照事先设计的要求，在某一时点或短时间内，通过普查、筛检或抽样调查的方法，对某一特定人群的某种疾病或健康状况及有关因素进行调查，描述该病或健康状况的分布及其与相关因素的关系。

（1）特点

1.可弥补常规报告资料的不足，取得结果快速，花费不大。

2.属于横断面研究，只能提出病因假设。

3.多应用于慢性病研究。

4.也适用于不易发生变化的暴露因素的病因学研究。

（二）种类

1.普查和筛检：

普查（census）在特定时间，对特定范围内人群的某种疾病进行全面调查

筛检（screening）是通过快速的检验、检查或其他措施，在一般人群中发现那些尚未被识别的病人或有缺陷的人。

2.抽样调查（samplingsurvey）：

是指从某个人群总体中按照一定原则抽取部分有代表性的个体（样本）进行调查，并将其结果推论到总体。

现况调查通常采用抽样调查方法。

抽样调查的基本原则：

抽样必须随机化，样本必须足够大。

抽样方法：

单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样。

样本大小取决于：

①对研究结果精确性（α值）要求；②预计的患病率高低或标准差大小③容许误差的大小。

样本大小的计算：

①计量资料（均数）样本大小估计公式：

d-容许误差S-标准差

②计数资料（率）样本大小估计公式：

P-患病率Q=1-P

（3）资料整理与分析

1.资料审核与录入

2.数据分析：

（1）分析指标：

数值变量：

均数、标准差、95%可信限等。

分类变量：

率（患病率）、率的标准误等。

（2）分析内容：

三间分布特征、关联分析、多因素分析。

（四）常见的偏倚

1.选择偏倚:

无应答偏倚、选择性偏倚。

2.信息偏倚：

（1）调查对象偏倚（报告偏倚）；

（2）调查员偏倚；（3）测量偏倚：

如仪器、工具不准确，操作不规范。

3.混杂偏倚：

混杂因素（年龄、性别等）分布不均所致。

（五）设计要点

1.确定研究目的：

（核心和关键）

如：

描述分布、寻找病因线索、建立正常值范围、三早预防、评价疾病防治效果。

（要体现实用性、创新性、科学性和先进性）

2.掌握有关背景资料:

自己经验的总结、请教有关专家、查阅文献资料。

（应当贯穿于研究的全过程）

3.确定研究对象和研究方法:

（1）研究对象：

高危人群、暴露人群或职业人群、有代表性的人群、实施预防或治疗措施的人群。

（2）研究方法:

普查、筛检、抽样调查。

（3）估计样本量

4.资料的收集

（1）确定研究变量：

包括：

人口学资料、疾病指标、相关因素（暴露）。

调查表（又称问卷，questionnaire）

（2）资料收集方法：

面访、信访、电话访问、自填问卷、体检、实验室检查等。

（3）培训调查员及质量控制：

标准化、预调查、抽样检查、复查等。

5.资料分析及结果解释

（1）资料审核：

项目审核、数据审核、逻辑审核。

（2）数据的分析：

指标：

率（患病率等）、均数。

方法：

描述分布、分析关联。

（3）结果解释：

先应说明样本的代表性、应答情况。

估计偏倚的来源、大小、方向和调整方法。

队列研究

一、概述

（一）定义

队列研究（cohortstudy）：

是将特定人群按照是否暴露于某因素或暴露程度分成暴露组与非暴露组（对照组），随访并比较两组或多组之间结局的差异，以研究暴露因素与结局之间有无关联及关联大小的一种观察性研究方法。

队列：

指有共同特征或暴露于某因素的一组人群。

1.固定队列（fixedcohort）：

指研究对象同时进入队列，整个观察期内队列成员几乎不发生变动。

2.动态人群（dynamicpopulation）:

指队列确定后,新成员可随时加入,原有成员也可不断退出。

（二）基本原理

特点：

1.在时间上是前瞻性的。

2.属于观察性研究范畴。

3.研究对象按暴露与否进行分组。

4.属于由“因”到“果”的研究，能验证暴露因素与结局的因果联系。

（3）研究类型

1.前瞻性队列研究（prospectivecohortstudy）是队列研究的基本形式（研究开始时结局尚未出现）。

2.历史性队列研究（historicalcohortstudy）或回顾性队列研究（retrospectivecohortstudy）

（根据已掌握的研究对象在过去某个时点的暴露情况分组，研究开始时结局已经出现）

3.双向性队列研究（ambispectivecohortstudy）

二、设计与实施要点

（一）确定研究因素

在描述性研究提供病因线索和病例对照研究初步验证的基础上确定暴露因素。

对暴露因素必须明确规定（性质、时间、频率、强度、方式等）。

最好将暴露定量。

（界限、分级标准）

同时收集研究对象的人口学特征和混杂因素资料。

（2）确定研究结局

结局：

终极结果（如发病或死亡）或中间结果（如血清抗体、血糖、血脂等达到某个水平）；定性或定量。

结局的判定要有明确、统一的标准，并在研究的全过程中严格遵守。

除主要结局外，可同时收集多种可能与暴露有关的结局。

（三）确定研究现场与研究人群

1.研究现场:

要求：

①人口相对稳定，便于随访；②有较好的医疗卫生条件；③预期研究结局发生率或暴露率较高；④有较好的组织管理体系，政府重视，群众理解和支持等。

2.研究人群:

（1）暴露人群的选择:

①职业人群②特殊暴露人群③一般人群④有组织的人群团体

（2）非暴露（对照）人群的选择:

原则：

尽可能保证与暴露组的可比性。

①内对照：

（可比性好）②平行对照（外对照）：

（研究职业暴露时常用）③总人口对照：

（在时间、地区及人口构成方面要可比）④多重（种）对照

（4）确定样本大小

1.影响样本大小的因素：

（1）非暴露人群或一般人群的发病率（P0）；

（2）暴露人群发病率（P1）或相对危险度（RR）；

（3）要求的显著性水平（α）；

（4）效力或把握度（1－β）。

2.样本量估计的方法

（1）查表法（略）

（2）公式法:

（暴露组的样本量N）

尚需考虑的主要问题：

失访率

（5）研究内容与资料收集

1.研究内容

（1）收集基线资料和筛检研究对象

a.详细调查暴露、疾病及混杂因素情况。

b.进行病因研究时，应在研究对象中排除已患有所研究疾病的人。

（2）确定研究结局或终点

（3）随访：

内容、间隔的时间

2.资料收集的方法

（1）查阅有关记录

（2）调查询问（主要方式）

（3）体格检查和实验室检查

（4）环境因素的监测

三、资料整理与分析

首先进行描述性分析:

研究对象的组成、随访经过、结局发生情况、失访情况等。

再进行关联分析。

（即暴露与结局的联系及其联系强度）

（一）率的计算

1.累积发病率（cumulativeincidencerate,CI）

适用于固定队列，用固定人口数作分母，观察期间发生的新病例作分子来计算。

2.发病密度（incidencedensity,ID）

或称人年发病率。

适用于动态人群，分子为随访期间发病人数，分母则是人年数。

人年数=观察人口数×观察年数

3.标化死亡比（SMR）

适用于样本小，发病率或死亡率低的疾病。

SMR：

指被研究人群实际死亡人数与以全人口死亡率计算的预期死亡人数之比。

SMR>1危险因素;SMR<1保护因素;SMR=1无联系。

（二）率差异的显著性检验

当样本量较大，样本率的频数分布近似正态分布时，可用卡方检验或Z检验。

如果率比较低，样本率的频数分布不符合正态分布，可用二项分布或泊松分布检验。

SMR的检验可用卡方检验。

（3）联系强度（效应）的估计

1.相对危险度（relativerisk，RR）（率比）

指暴露组的发病率或死亡率（I1）与非暴露组发病率或死亡率（I0）之比，说明暴露组发病（死亡）危险是非暴露组的多少倍。

RR=I1/I0

RR值的意义：

①RR>1危险因素；②RR<1保护因素；③RR=1无联系。

RR的95%可信区间：

2.归因危险度（attributablerisk,AR）（率差）

又称特异危险度,指暴露组的发病率或死亡率（I1）与非暴露组发病率或死亡率（I0）之差,表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率。

AR与RR含义不同：

RR是反映病因学意义的指标。

AR是反映疾病预防和公共卫生学意义的指标。

3.归因危险度百分比（AR%）

又称病因分值（etiologicfraction,EF），是指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。

AR%主要与RR的高低有关。

4.人群归因危险度（populationattributablerisk,PAR）

即人群中由于暴露于某因素所致的发病率或死亡率。

PAR=It-I0

5.人群归因危险度百分比（PAR%）

也叫人群病因分值（PEF），表示人群中由于暴露于某因素所致的发病率或死亡率占人群发病率或死亡率的百分比。

PAR%=（It-I0）/It×100%或

（P0为人群暴露率）

RR、AR、AR%说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用大小。

PAR、PAR%则说明暴露的社会效应，即反映暴露在人群中危险程度。

（既与RR和AR有关，又与人群中暴露者的比例有关）

（4）剂量反应关系的分析

将暴露分为不同水平来分析。

率的趋势性检验。

4、偏倚及其控制

（一）选择偏倚（selectionbias）

以失访偏倚最常见，有时不可避免。

决定因素：

（两组）失访率、失访者特征

控制方法：

1.设计时，选择便于随访的人群、“知情同意”、扩大样本（增加10%）。

2.实施中，尽量避免失访。

3.结论时，充分估计失访对结果的影响。

（二）信息偏倚（informationbias）

即测量偏倚或错分偏倚（暴露错分、疾病错分）

（三）混杂偏倚（confoundingbias）

混杂因素（confoundingfactor）：

特征：

与暴露和疾病均有关，且不是暴露与疾病因果链的中间环节。

导致混杂偏倚的条件：

混杂因素在各比较组间分布不同。

控制方法：

配比法、分层分析、多因素分析