安全监督备案表 新.docx
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安全监督备案表新
忻州市房屋建筑和市政工程
安全监督备案登记表
工程名称：
民心家园廉租房1#—17#楼、1#、2#商住楼
建设单位：
忻州市华悦房地产开发有限公司
填表日期：
年月日
忻州市建筑安全管理站
二〇一二年六月
建筑工程安全生产监督备案表
安全监督备案登记证号：
工程名称
工程地址
工程类别
（房屋建筑、市政工程、装饰装修）
工程规模
总造价
建筑高度
结构类型
层数
计划开竣工日期
拟创建标准化工地
（省级、市级、县级）
建
设
单
位
建设单位
法定代表人
项目负责人
移动电话
其他管理人员
年龄
职务
职称
专业
分工
备注
监
理
单
位
监理单位
法定代表人
资质证号
资质等级
项目总监理
工程师
移动电话
注册执业
资格证号
其他监理人员
年龄
注册执业
资格证号
专业
岗位
安全培训
情况
备注
施工总承包单位
总承包单位
安全生产
许可证号
有效期
资质证号
资质等级
法定代表人
（实际控制人）
移动
电话
安全生产考核合格证号
晋建安A
企业主管
安全负责人
移动
电话
安全生产考核合格证号
晋建安A
企业技术负责人
移动
电话
安全生产考核合格证号
晋建安A
总承包单位管理人员名单（可附表）
姓名
性别
年龄
岗位
安全生产考核
合格证号
有效期
备注
项目负责人
晋建安B
项目技术负责人
专职安全管理
人员
晋建安C
特种作业人员名单（可附表）
姓名
年龄
工种
建筑施工特种作业人员
证书编号
有效期
备注
分包单位情况
企业名称
资质等级
安全生产许可证号
有效期
分包内容
分包单位管理人员名单（可附表）
姓名
性别
年龄
岗位
安全生产考核合格证号
有效期
备注
项目负责人
晋建安B
项目技术负责人
专职安全管理
人员
晋建安C
分包单位特种作业人员名单（可附表）
姓名
年龄
工种
建筑施工特种作业人员证书编号
有效期
备注
分包单位情况
企业名称
资质等级
安全生产许可证号
有效期
分包内容
分包单位管理人员名单（可附表）
姓名
性别
年龄
岗位
安全生产考核合格证号
有效期
备注
项目负责人
晋建安B
项目技术负责人
专职安全管理
人员
晋建安C
分包单位特种作业人员名单（可附表）
姓名
年龄
工种
建筑施工特种作业人员证书编号
有效期
备注
施工
单位
意见
该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。
负责人：
年月日（公章）
监理
单位
意见
经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。
负责人：
年月日（公章）
建设
单位
意见
该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。
负责人：
年月日（公章）
建筑
安全
监督
机构
意见
该工程有关资料收到，予以备案。
负责人：
年月日（公章）
附表1：
地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单
工程名称
建设单位
施工单位
移交日期
移交内容:
项目负责人：
建设单位
项目经理部（章）
年月日
项目负责人：
施工单位
项目经理部：
（章）
年月日
总监理工程师：
监理单位
项目监理部：
（章）
年月日
注：
本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表2：
安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证
工程名称
工程造价（万元）
拨付时间
实际拨付（万元）
备注
注：
本工程安全费用为：
万元（占工程造价的%）
（拨付凭证复印件粘贴处）
附表3：
安全基本条件报审表
工程名称：
致（监理单位）：
现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。
工程名称
工程规模
安全生产许可证号/有效期
项目负责人
姓名
安全生产考核
合格证号/有效期
专职安全生产管理人员
姓名
安全生产考核
合格证号/有效期
是否符合配备标准
特种作业人员名单（可附页）
姓名
年龄
工种
建筑施工特种作业人员
操作资格证书编号
有效期
备注
附：
1.安全生产许可证复印件
2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件
3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件
4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件
施工单位项目经理部（章）
项目负责人：
日期：
审查意见：
监理工程师：
日期：
审核意见：
监理单位项目监理部（章）
总监理工程师：
日期：
附表4安全保证体系报审表
工程名称：
致（监理单位）：
现将我单位的安全保证体系上报，请予以审核。
1．建立了安全生产责任制及考核办法，明确了各级人员的安全生产职责。
2．具有明确的安全管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。
3．施工组织设计中有明确的安全技术措施，危险性较大的分部分项工程编制了安全专项施工方案，并按有关规定审批。
4．建立了安全教育制度。
新进场工人进行了三级安全教育，并严格履行书面签字手续。
5．建立了安全技术交底制度。
6．建立了安全检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。
7．建立了消防安全制度。
8．建立了安全措施经费管理制度。
9．建立了建筑起重机械管理制度，并备案。
10．制定了生产安全事故应急救援预案和专项处置预案。
11．建立了重大危险源监控管理制度。
12．办理了意外伤害保险，有保单（复印件）。
13．合同管理：
总分包单位签订了安全生产责任书，明确了各自在安全生产方面的责任权利和义务。
14．项目部安全组织保证体系框架图。
15．其他。
附：
以上资料详细内容
施工单位项目经理部（章）
项目负责人：
日期：
审查意见：
监理工程师：
日期：
审核意见：
监理单位项目监理部（章）
总监理工程师：
日期：
附表5：
项目安全目标责任分解图
工程名称
（粘贴处可附表）
施工单位项目经理部（章）
项目负责人：
附表6：
施工总承包单位项目管理人员花名册
施工总承包单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
工程名称
序号
姓名
性别
年龄
职务
身份证号码
文化程度
岗位证书
安全生产考核证号
备注
附表7：
项目部特种作业人员花名册
工程名称
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
工种
特种作业操作资格证号
发证日期
初复审记录
发证机关
项目负责人：
安全资料管理人员：
附表8：
分包单位名称清单
施工总承包单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
工程名称
序号
分包单位名称
分包内容
备注
附表9：
分包单位劳务人员花名册
劳务公司：
（章）
工程名称
序
号
姓名
性别
出生年月
工种
身份证号码
户籍所在地
文化
程度
安全
教育情况
考核
情况
进场
时间
上岗时间
离场
时间
附表10：
危险性较大的分部分项工程清单报审表
工程名称：
致（监理单位）：
我单位已对该工程中危险性较大的分部分项工程清单和超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单进行确认，请予以审查。
附：
1．危险性较大的分部分项工程清单
2．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
施工单位项目经理部（章）
项目负责人：
日期：
审查意见：
监理工程师：
日期：
审核意见：
监理单位项目监理部（章）
总监理工程师：
日期：
附表11：
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
序号
详细内容情况
有/没有
1
基坑支护、降水工程
开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
2
土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程
3
模板工程及支撑体系
各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
4
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程
采用起重机械进行安装的工程
起重机械设备自身的安装、拆卸
5
脚手架
工程
搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
附着式整体和分片提升脚手架工程
悬挑式脚手架工程
吊篮脚手架工程
自制卸料平台、移动操作平台工程
新型及异型脚手架工程
6
拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程
采用爆破拆除的工程
7
其他
建筑幕墙安装工程
钢结构、网架和索膜结构安装工程
人工挖扩孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目负责人（签字）：
附表12：
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
序号
详细内容情况
备注（专家
论证情况）
1
深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
2
模板工程及支撑体系
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
3
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
4
脚手架工程
搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
5
拆除、
爆破
工程
采用爆破拆除的工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
6
其他
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目负责人（签字）：
安全监督备案登记表填报说明
一、本表由建设单位填报，一式三份，所有资料按标段分别整理，申报时装入档案盒。
二、本表中所涉及的所有证件，核查原件后，留存复印件（加盖公章），必要时暂扣原件。
三、报送本表时须提交的相关资料：
1、施工、监理、设计单位中标通知书复印件；
2、建筑工程施工合同、监理合同；
3、施工总承包、专业承包、分包单位的资质证书、安全生产许可证（复印件）；
4、施工总承包、专业承包、分包单位项目经理、安全员安全考核合格证原件、复印件；
5、特种作业人员操作证书复印件；
6、设计文件中针对涉及施工安全的重点部位和环节，以及采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，防范生产安全事故提出的指导意见。
7、施工组织设计（总监、公司技术负责人审批）；
8、企业与项目经理签订的安全生产责任书；
9、施工单位、监理单位安全生产承诺书；
10、建筑工程团体意外伤害保险单（复印件）；
11、以下附表：
附表1：
地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单
附表2：
安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证
附表3：
安全基本条件报审表
附表4：
安全保证体系报审表
附表5：
项目安全目标责任分解图
附表6：
施工总承包单位项目管理人员花名册
附表7：
项目部特种作业人员花名册
附表8：
分包单位名称清单
附表9：
分包单位劳务人员花名册
附表10：
危险性较大的分部分项工程清单报审表
附表11：
危险性较大的分部分项工程清单
附表12：
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
备注：
关于建设工程专职安全员配备规定
1、施工总承包：
房屋建筑工程面积1万m2以下的不少于1人；1万～5万m2的不少于2人；5万m2及以上的不少于3人且按专业配备。
市政工程总造价5000万元以下的至少1人；5000万-1亿元的至少2人；1亿以上的工程至少3人且按专业配备；
2、专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。
3、劳务分包单位：
施工人员在50人以下的不少于1名；50人-200人的，不少于2名；200人及以上的不少于3名，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。
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