下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防.docx

下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防.docx

《下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防.docx（3页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防

下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防

【摘要】目的：

分析16例深静脉血栓（DVT）患者形成的全身因素、手术方法和进一步治疗措施。

方法：

2001年3月~2004年12月对481例患者下肢手术围手术期DVT高危患者63例作筛选并预防，术后回顾性分析并随访。

结果：

术后发生深静脉血栓16例，临床发生率仅为%，治疗后有并发症2例。

结论：

对下肢骨关节手术围手术期有DVT形成要素高危患者作筛选并早作预防，术中术后积极应对有利于减少DVT发生。

【关键词】深静脉血栓；围手术期；预防

　深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）形成是下肢骨关节手术的常见并发症之一，并逐步引起骨科医生的重视。

下肢深静脉血栓引起下肢肿胀，疼痛，甚至肺栓塞，并可能致残和危及生命，是骨科术后早期死亡的常见原因之一[1]。

下肢骨关节重大手术深静脉血栓的发生率为40%~84%，预防后发生率为22%~50%。

重视预防下肢深静脉血栓的形成，有利于我们在下肢骨关节手术围手术期防治深静脉血栓，从而减轻患者痛苦和负担。

　　1临床资料

　　一般资料对481例下肢骨关节手术中高危患者63例筛选后，发现16例深静脉血栓患者，男11例，女5例，平均年龄岁，术前2例下肢彩超检查即有下肢深静脉不全性梗阻，有高脂血症7例，吸烟6例，有脑梗死病史2例，有下肢肿胀、单纯下肢静脉曲张2例。

深静脉血栓发生时间在术后1~2周，临床表现常先为小腿足背肿胀逐步向上蔓延红肿，胫后腓肠肌、股内收肌群挤压痛，低热。

梗阻部位左腿13例、右腿3例，胫后静脉5例、腘静脉3例、股静脉3例，其余为混合型。

　　治疗方法筛选出高危患者63例，术前即给予降血脂、抗凝治疗。

减少骨牵引时间，骨折移位不明显或骨关节炎的患者仅作一般制动或未处理。

麻醉为连硬加腰麻7例、单纯连硬麻醉55例、全麻1例。

术后16例深静脉血栓患者中股骨转子间骨折伽马钉内固定2例，人工全髋关节置换12例翻修1例，人工膝关节置换1例。

手术时间75～135分钟。

术后予低分子肝素治疗1例，弹力袜2例。

16例深静脉血栓患者的治疗主要为卧床休息、穿弹力袜，关节肌肉功能活动、止痛对症处理、抗凝、溶栓、扩容等综合治疗，转血管外科治疗1例。

　　结果综合治疗后15例均好转出院，局部肿胀压痛消失，B超示回流通畅7例，部分通畅6例，深静脉血栓梗阻有侧支循环形成2例。

1例预后合并有患肢肿胀后遗症。

合并肺炎1例，怀疑有肺栓塞，治疗后均好转。

　　2讨论

　　下肢深静脉血栓的形成要素临床上出现症状的下肢深静脉血栓常是髂股静脉血栓或全肢型血栓，可以是原发的下肢深静脉血栓，也可能由小腿肌静脉丛血栓发展而来。

目前认为下肢深静脉血栓的发生是基因缺陷引起的血流成分、血流动力学和血管壁三者之间协调性发生紊乱和病理改变，发生前提常合并压迫性梗阻、血流高凝状态和血管壁损伤。

在原发性下肢深静脉血栓病例中发现左右比例为∶1，可能与同左髂总静脉被左髂总动脉压迫有关。

创伤失血和骨折长时间卧床常引发血流高凝状态，而下肢骨关节手术对这三种因素都有不同程度的影响，手术同下肢深静脉血栓的形成密切相关。

　　对血流成分有影响的因素下肢深静脉血栓形成时的血流成分即血液处于高凝状态时的成分，血液粘滞度增高。

创伤失血时有效血容量不够，骨折长时间卧床致胃肠道功能减退、进食减少，血液被浓缩。

手术创伤后血粘度增高，包括创伤失血后肝合成凝血因子增加，抗凝血酶Ⅲ合成减少。

术中髓内扩髓操作，常致瞬间高压,使髓内凝血活酶及其他促凝物质进入静脉血流。

骨水泥假体更能促进血栓的形成，骨水泥使用中产生高压高热及骨水泥本身即具有促凝功能。

　　对血流动力学的影响因素血流缓慢是下肢深静脉血栓形成的重要原因，创伤骨折后下肢静脉血流缓慢是其特点。

下肢骨折牵引、石膏制动，患者长时间卧床及创伤有效血容量不够，加重这种状态。

手术过程中拉钩、骨撬板的持续压迫股静脉，下肢术中屈曲牵引均会使静脉血流减慢甚至部分停滞。

手术创伤失血后补液量不足，应急状态下外周动、静脉血流减少变慢。

肌肉软组织创伤后促使静脉反流的肌肉泵功能减退或消失。

止血带的不适当使用，有效压力不够，动脉未能完全阻滞而静脉阻滞。

　　对血管壁损伤的影响因素下肢深静脉血栓多见于50岁以上的中老年人，有血管壁硬化基础，静脉管腔变小，弹性下降。

创伤使静脉血管壁广泛损伤。

在高能量损伤的骨盆骨折中DVT达48％，术中止血带、拉钩、电刀的应用会加重血管壁损伤。

　　预防措施术前相关高危疾病的筛选，有些患者有先天性遗传性高凝状态，由于Ⅴ因子基因突变，患者有反复深静脉血栓形成。

Cockett综合征，赵军等报道下肢深静脉血栓患者合并左髂总静脉狭窄或闭塞达78%。

另一类疾病和病理状态包括截瘫、肿瘤、心脏病、高脂血症、妊娠、肥胖、老年、吸烟、口服避孕药等。

及时发现高危因素，对相关病例提前给予治疗，做好准备；术前血流动力学、凝血功能的检查。

患者卧床时间＞10天，深静脉血栓发生率即可达到60%。

条件许可术前作多普勒超声，放射性核素检查。

高危人群作静脉造影，尤其合并有小腿肿胀、腓肠肌压痛、足背曲疼痛加重疑有小腿肌静脉丛血栓的患者。

减少术前下肢骨牵引的时间，不提倡过牵，防止血管反应性痉挛。

患肢的早期活动是防治的关键，加强卧床患者的护理，非骨折部位肌肉关节的功能活动，下肢弹力袜促进静脉血回流。

争取早日手术。

多饮水，适当补液稀释血液。

镇痛泵维持下早日主、被动功能活动。

　　2．3手术麻醉方案的选择尽量用连续硬膜外麻醉，普遍认为连续硬膜外麻醉阻滞了交感神经，使下肢血管扩张，促进血流，减少淤滞。

对肺部干扰小，肺栓塞发生率降低。

麻醉过程中控制性低血压有利于减少出血，保证血容量，减轻周围血管收缩及血流淤滞。

术中控制输液量，Murray认为过多的输液量会稀释抗凝血酶Ⅲ，从而改变凝血状态。

　　2．4术中尽量不使用气囊止血带，防止肢体远端静脉血淤滞、组织缺血缺氧，当止血带去除时会骤然增加静脉血栓的形成风险。

避免长时间牵拉过屈肢体，影响静脉血回流。

术中髓内扩髓操作切忌粗暴，及时生理盐水冲洗。

骨水泥假体由于产热更能促进血栓的形成。

术中严密的止血，手术熟练操作、减少手术操作时间。

Mark等认为下肢静脉血栓的形成同手术时间成正相关。

　　2．5低分子肝素的使用有利于防治下肢深静脉血栓低分子肝素改变了血液的成分，抑制Xa因子的作用增强，抑制Ⅱa因子和抗血小板活动降低。

出血并发症减少，用药过程不需监测。

据国外多组临床研究报道，低分子肝素的使用可降低人工全髋置换术后DVT至少70%，同时并不增加出血的发生率，术后第一天使用会明显增加切口出血。

但Brogen认为LMWH对DVT的治疗仍缺少必要的临床证据[10]。

术中严格的止血和术后有效的引流必不可少。

　　3结论

　　下肢深静脉血栓可分为小腿肌静脉丛血栓、髂股静脉血栓和混合型静脉血栓，根据临床症状来发现下肢深静脉血栓常不准确，且较晚。

对于下肢深静脉血栓发生后的治疗增加了患者的痛苦和经济负担，或多或少留有后遗症，影响日后的功能活动。

对下肢骨关节重大手术围手术期有DVT形成高危要素的患者作筛选并早作预防，术中术后对DVT发生的高危因素正确应对，也避免不必要的医疗纠纷。

【参考文献】

[1]AugustAC，SarmsentoGM,GablesCJ,et　prophylaxiswithuseofAspirin,exercise,andgradedelasticstockingsofintermittentcompressiondevicesinpatientsmanagedwithtotalhiparthroplasty[J].JBoneJointSurgAm,1999，81:

339-344.

　　WilliamJ，PrestonS,MeumyerBS,et　surveillanceforasymptomaticdeepvenousthrombosisaftertotalreplacement[J].BoneJointSurgAm,1998，80:

1167-1174.

　　孙建民.静脉血栓形成.黄家驷外科学[M].第6版.北京：

人民卫生出版社，1999：

890-897.

　　StannardJP,SinghaniaAK,Lopez-BenRR,etal.Deep-veinthrombosisinhigh-energyskeletaltraumadespitethromboprophylaxis[J].JBoneJointSurgBr,2005，87（7）:

965-968.

　　赵军，董国祥.左髂总静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成[J].中华外科杂志，1998，36：

12-14.

　　李加增，贺石林.血栓病学[M].第1版.北京：

科学出版社，1998：

254-255.

　　AndersMJ,LifesoRM,LandisM.Effectofpreoperativedonationofautologousbloodondeep-veinthrombosisfollowingtotaljointarthroplastyofthehiporknee[J].JBoneJointSurgAm,1996，78:

574-580.

　　HoekJA,NurmohamedMT,HamelynckKT,et　ofdeepveinthrombosisfollowingtotalhipreplacementbylowmolecularweightheparinoid[J].ThrombHaemost,1992,67:

28-32

　　BrogenJ,KelsbergG,SafranekS,et　inquiries.Doesanticoagulationpreventthrombosisforpersonswithfracturesdistaltothehip[J]?

JFamPract，2005，54（4）:

376-377.

　　[10]Ebell　ofthepatientwithsuspecteddeepveinthrombosis[J].JFamPract,2001，167-171.