小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新.docx

小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新.docx

《小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新

小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化（初诊）新

尊敬的各位家长：

   您们好！

经过初轮筛选，您的小孩符合我们本研究课题的要求，非常感谢您对我们课题的支持。

现需进行信息采集，本信息采集采用实名填写的方式进行，您所有的资料将会受到严格保密。

我们郑重保证不会将您个人的填写结果透露给任何人。

您所填写的一切资料仅用于纯学术研究，不用于任何商业目的。

本份问卷将会花费您10分钟左右的填写时间，请您认真填写，谢谢您的配合！

一、基本信息（A）

A1您小孩姓名：

[填空题]*

_________________________________

A2您小孩性别：

[单选题]*

○男

○女

A3您小孩出生日期：

[填空题]*

_________________________________

A4民族：

[单选题]*

○汉族

○少数名族_________________*

A5常住城市：

___________，居住时间___年[填空题]*

A6常住地：

[单选题]*

○干燥

○潮湿

A7居住地或幼儿园近3月变更：

[单选题]*

○有

○无

A8详细通讯地址：

[填空题]*

_________________________________

A9监护人联系方式：

[填空题]*

_________________________________

A10孩子父母是否存在厌食或食欲不振的现象：

[单选题]*

○是

○否

二、体征信息（B）

B1您小孩出生身高：

（cm）[填空题]*

_________________________________

B2您小孩出生体重：

（kg）[填空题]*

_________________________________

B3您小孩当前身高：

（cm）[填空题]*

_________________________________

B4您小孩当前体重：

（kg）[填空题]*

_________________________________

B5生产方式：

[单选题]*

○顺产

○剖腹产

B6是否早产：

[单选题]*

○是_________________*

请注明于孕___周分娩

○否

B7喂养方式：

[单选题]*

○母乳

○混合_________________*

请注明奶粉品牌

○人工_________________*

请注明奶粉品牌

B8母乳断奶时间：

_______月龄；配方奶断奶时间：

_______月龄（或者_______周岁）（未断奶则填写“0”）[填空题]*

B9辅食添加时间：

[填空题]*

_________________________________

B10多大时开始加蛋白质辅食（鸡肉、鸡蛋、牛羊肉、鱼虾和豆制品等）：

[单选题]*

○3个月内

○3-6个月

○6个月后

三、生活方式（C）

C1您小孩是否饮用酸奶等益生菌产品：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第23题）

C1-1您小孩饮用酸奶等益生菌产品的频率：

[单选题]*

○很少（每周0-1次）

○偶尔（每周1-3次）

○经常（每周4-6次）

○每周7次及以上

C2您小孩是否服用儿童营养保健品：

[单选题]*

○是_________________*

请注明种类（如鱼肝油、钙片、维生素片、蛋**等）

○否（请跳至第25题）

C2-1您小孩服用儿童营养保健品频率：

[单选题]*

○很少（每周0-1天）

○偶尔（每周1-3天）

○经常（每周4-6天）

○每天

C3您小孩是否按时吃早餐：

[单选题]*

○是_________________*

请注明早餐种类（如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等）

○否_________________*

请注明早餐种类（如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等）

C3-1您小孩每周按时吃早餐的频率：

[单选题]*

○很少（每周0-1天）

○偶尔（每周1-3天）

○经常（每周4-6天）

○每天

C4您小孩是否经常外出就餐（或叫外卖）：

[单选题]*

○是_________________*

请注明种类（如粥类、小炒类、面条类、西餐类等）

○否（请跳至第29题）

C4-1您小孩每周外出就餐（或叫外卖）的频率：

[单选题]*

○很少（每周0-1天）

○偶尔（每周1-3天）

○经常（每周4-6天）

○每天

C5您小孩通常每餐吃饭速度：

[单选题]*

○较慢，细嚼慢咽

○一般

○较快，风卷残云

C6您小孩是否喜欢边吃饭边看电视或手机：

[单选题]*

○是

○否

C7您小孩口味偏好：

[单选题]*

○清淡

○偏咸

○偏甜

○辣

○麻辣

C8您小孩是否吃宵夜：

[单选题]*

○是_________________*

请注明种类（如粥类、面条、烧烤等）

○否（请跳至第34题）

C8您小孩每周吃宵夜的频率：

[单选题]*

○很少（每周0-1天）

○偶尔（每周1-3天）

○经常（每周4-6天）

○每天

C9您小孩是否常吃零食：

[单选题]*

○是

○否

C9-1您小孩吃零食的种类：

[单选题]*

○糖果、巧克力

○坚果

○膨化食品

○其他_________________*

C9-2您小孩每周吃零食的频率：

[单选题]*

○很少（每周0-1天）

○偶尔（每周1-3天）

○经常（每周4-6天）

○每天

C10您小孩通常每餐几分饱：

[单选题]*

○五分饱

○七、八分饱

○十分饱

○吃到撑

C11您小孩每周大米制品（如白米饭、白米粥、米粉、肠粉、年糕等）摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C12您小孩每周面粉类制品（如面条、馒头、面包等）摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C13您小孩每周杂粮制品（如小米、燕麦、黑米、高粱、荞麦等）摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C14您小孩每周菇类（如香菇、平菇、袖珍菇、金针菇、海鲜菇、杏鲍菇等）摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C15您小孩每周薯类（如：

马铃薯、红薯、芋头、淮山、莲藕、粉葛等）摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C16您小孩每周其他蔬菜摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-6次）

○偶尔（6-12次）

○经常（大于12次）

C17您小孩每周水果摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C18您小孩每周豆类制品（如大豆、黄豆、红豆、绿豆、黑豆、眉豆、豆浆、豆腐等）摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C19您小孩每周奶类制品摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C20您小孩每周红肉（如猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等）摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C21您小孩每周白肉（如鸡肉、鸭肉、鱼肉、海鲜等）摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C22您小孩每周蛋类摄入频率：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（1-3天）

○经常（4-6天）

○每天

C23您小孩比较喜欢下列哪类食物：

[单选题]*

○水果

○蔬菜

○鱼虾

○肉类

○豆制品

C24您小孩最不喜欢吃哪类食物：

[单选题]*

○绿色蔬菜

○菌类

○肉类

○其他

○无

C25您小孩吃饭地点是否固定：

[单选题]*

○总是

○经常

○有时

○很少

○从不

C26您小孩存在以下哪些不良饮食习惯：

[单选题]*

○偏食

○拒食

○暴饮暴食

○慢食

○不能专心进食

C27您小孩餐后一般是如何安排的：

[单选题]*

○看电视

○散步

○睡觉

○其他

C28您小孩每天进食次数：

[单选题]*

○1-2次

○3-4次

○5次及以上

C29您小孩进食时是否有哭叫、被打骂、恐吓的经历：

[单选题]*

○总是

○经常

○有时

○很少

○从不

C30您小孩是否暴露于二手烟环境：

[单选题]*

○是

○否

C31您小孩是否经常饮水：

[单选题]*

○是

○否

C32您小孩饮水习惯：

[单选题]*

○定时喝水

○口渴才喝

C33您小孩每日饮水量（以常见的一次性纸杯大小来计量）：

[单选题]*

○1-2杯

○3-5杯

○6-8杯

○9杯以上

C34您小孩比较喜欢哪类饮料：

[单选题]*

○可乐

○牛奶

○汽水

○果汁

○酸奶

C35您小孩是否经常使用碳酸饮料：

[单选题]*

○很少（每周1-2天）

○偶尔（每周2-3天）

○经常（每周4-6天）

○每天

C36您小孩每日睡眠时间：

[单选题]*

○少于6小时

○6-9小时

○大于9小时

C37您小孩睡眠质量：

[单选题]*

○一般

○较差

○较好

C38您小孩是否熬夜：

[单选题]*

○从不

○偶尔

○经常

C39您小孩是否好动：

[单选题]*

○适中

○比较好动

○比较好静

C40您小孩性格特点：

[单选题]*

○探索型，对陌生事物充满好奇

○平衡型

○冷酷性，对外界变化不太关心

C41您小孩是否易激动、易怒、无法控制自己，有攻击行为和自残行为：

[单选题]*

○是

○否

C42您小孩每周轻度运动频率（如：

持续20分钟以上的慢走等）：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（2-3天）

○经常（4-6天）

C43您小孩每周中度运动频率（如：

持续20分钟以上的快走、游泳、慢跑、广场舞等）：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（2-3天）

○经常（4-6天）

C44您小孩每周高强度运动频率（如：

持续20分钟以上的快跑、篮球、羽毛球、爬山等）：

[单选题]*

○很少（0-1天）

○偶尔（2-3天）

○经常（4-6天）

C45您小孩是否出现以下现象：

[多选题]*

□营养不良

□智力发育相对较低

□言语发育迟缓

□肥胖症

□龋齿

□营养性贫血

□无

四、直系血亲家族（小孩的父母、祖父母等）病史（D）

D1高血压[单选题]*

○是

○否

D2冠心病[单选题]*

○是

○否

D3肥胖[单选题]*

○是

○否

D4高尿酸血症[单选题]*

○是

○否

D5慢性阻塞性肺病[单选题]*

○是

○否

D6肾病史[单选题]*

○是

○否

D7脑卒中[单选题]*

○是

○否

D8糖尿病[单选题]*

○是

○否

D9高脂血症[单选题]*

○是

○否

D10肿瘤[单选题]*

○是

○否

D11哮喘[单选题]*

○是

○否

D12外周血管病史[单选题]*

○是

○否

D13精神类疾病[单选题]*

○是

○否

五、大便及小便信息（E）

E1您小孩是否每天排便：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第88题）

E1-1您小孩每天的排便次数：

[填空题]*

_________________________________

E1-2您小孩几天排一次大便：

[填空题]*

_________________________________

E2您小孩通常粪便形状：

[单选题]*

○一颗颗硬球

○香肠状，但表面有凹凸

○香肠状，但表面有裂痕

○香肠状，且表面很光滑

○断边光滑的柔软块状

○粗边蓬松块，糊状大便

○水状，无固体块

E3您小孩通常粪便颜色：

[单选题]*

○金黄色

○黄褐色

○黑色

○红色

○灰白色

○绿色

E4您小孩是否经常腹泻：

[单选题]*

○是

○否

E5您小孩是否经常便秘：

[单选题]*

○是

○否

E6您小孩是否经常交替出现腹泻与便秘：

[单选题]*

○是

○否

E7您小孩大便气味：

[单选题]*

○正常臭味

○奇臭无比

E8您小孩是否经常憋尿：

[单选题]*

○是

○否

E9您小孩通常每日排尿次数：

[单选题]*

○1-3次

○4-8次

○9次以上

E10您小孩通常小便颜色：

[单选题]*

○无色透明

○浅稻黄色

○黄色透明

○琥珀色或蜂蜜色

○糖浆色或棕啤酒色

○起沫或冒泡

六、疾病和用药信息（F）

F1您小孩出生一个月内，是否因病住院5天以上：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第100题）

F1-1您小孩出生一个月内，因病住院5天以上：

[矩阵文本题]*

疾病类型

________________________

住院天数

________________________

F2您小孩出生一个月后是否因病住院：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第102题）

F2-1您小孩出生一个月后，因病住院：

[矩阵文本题]*

疾病类型

________________________

住院天数

________________________

F3您小孩近三个月内是否使用抗生素：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第104题）

F3-1您小孩近三个月内使用抗生素：

[矩阵文本题]*

抗生素名称

________________________

用药天数

________________________

每日次数

________________________

每次用量（mg）

________________________

F4您一个月内是否临时服用其他药物（非抗生素）：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第106题）

F4-1您小孩一个月内临时服用其他药物（非抗生素）：

[矩阵文本题]*

药物名称

________________________

用药天数

________________________

每日次数

________________________

每次用量（mg）

________________________

F5您小孩是否存在已知遗传病：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第108题）

F5-1您小孩存在已知遗传病：

[矩阵文本题]*

疾病名称

________________________

症状描述

________________________

七、中医证侯（G）

G1您小孩出现厌食这种情况多久了：

_________年_________月[填空题]*

举例说明：

1.若小孩出现厌食已经9个月了，应填：

0年9月；2.若小孩出现厌食已经2年整了，应填：

2年0月；3.若小孩出现厌食已经3年5个月，应填：

3年5月。

G2-1您小孩是否食欲不振：

[单选题]*

○无

○不思进食

○厌恶进食

○拒食

G2-2与正常的同龄小孩相比，您小孩是否食量减少：

[单选题]*

○正常

○较常量减少1/3

○较常量减少1/2

○较常量减少2/3

G3您小孩是否口臭：

[单选题]*

○无

○轻微口臭

○近旁可闻及口臭

○口臭令人难近

G4您小孩大便：

[单选题]*

○无

○大便头干

○大便时干时稀

○大便持续干结如球状

G5您小孩是否手足心热：

[单选题]*

○无

○手足心热

○手足心灼热

○五心烦热

G6您小孩是否汗多：

[单选题]*

○无

○平时易头汗出

○动则汗出，睡时汗多

○活动多汗，睡时汗多湿衣

G7您小孩是否腹胀：

[单选题]*

○无

○轻度腹胀

○明显腹部胀满

○腹部胀痛

G8您小孩是否发脾气：

[单选题]*

○无

○偶尔哭闹，发脾气

○时有无故哭闹，发脾气

○经常烦躁哭闹，发脾气

G9您小孩是否恶心呕吐：

[单选题]*

○无

○恶心

○每周呕吐数次

○几乎每日均有呕吐

G10您小孩睡眠是否辗转反侧：

[单选题]*

○无

○夜间偶有辗转反侧

○夜间时有辗转反侧

○夜间频繁辗转反侧