小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新.docx

1、小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化初诊新小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化（初诊）新尊敬的各位家长： 您们好！经过初轮筛选，您的小孩符合我们本研究课题的要求，非常感谢您对我们课题的支持。现需进行信息采集，本信息采集采用实名填写的方式进行，您所有的资料将会受到严格保密。我们郑重保证不会将您个人的填写结果透露给任何人。您所填写的一切资料仅用于纯学术研究，不用于任何商业目的。本份问卷将会花费您10分钟左右的填写时间，请您认真填写，谢谢您的配合！一、基本信息（A）A1您小孩姓名： 填空题 *_A2您小孩性别： 单选题 *男女A3您小孩出生日期： 填空题 *_A4民族： 单选题 *汉族少数名

2、族 _ * A5常住城市：_，居住时间_年 填空题 *A6常住地： 单选题 *干燥潮湿A7居住地或幼儿园近3月变更： 单选题 *有无A8 详细通讯地址： 填空题 *_A9 监护人联系方式： 填空题 *_A10 孩子父母是否存在厌食或食欲不振的现象： 单选题 *是否二、体征信息（B）B1您小孩出生身高：（cm） 填空题 *_B2您小孩出生体重：（kg） 填空题 *_B3您小孩当前身高：（cm） 填空题 *_B4您小孩当前体重：（kg） 填空题 *_B5生产方式： 单选题 *顺产剖腹产B6是否早产： 单选题 *是 _ * 请注明于孕_周分娩否B7喂养方式： 单选题 *母乳混合 _ * 请注明奶粉品

3、牌人工 _ * 请注明奶粉品牌B8母乳断奶时间：_月龄；配方奶断奶时间：_月龄（或者_周岁）（未断奶则填写“0”） 填空题 *B9辅食添加时间： 填空题 *_B10 多大时开始加蛋白质辅食（鸡肉、鸡蛋、牛羊肉、鱼虾和豆制品等）： 单选题 *3个月内3-6个月6个月后三、生活方式（C）C1您小孩是否饮用酸奶等益生菌产品： 单选题 *是否 (请跳至第23题)C1-1您小孩饮用酸奶等益生菌产品的频率： 单选题 *很少（每周0-1次）偶尔（每周1-3次）经常（每周4-6次）每周7次及以上C2您小孩是否服用儿童营养保健品： 单选题 *是 _ * 请注明种类（如鱼肝油、钙片、维生素片、蛋*等）否 (请跳至

4、第25题)C2-1您小孩服用儿童营养保健品频率： 单选题 *很少（每周0-1天）偶尔（每周1-3天）经常（每周4-6天）每天C3您小孩是否按时吃早餐： 单选题 *是 _ * 请注明早餐种类（如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等）否 _ * 请注明早餐种类（如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等）C3-1您小孩每周按时吃早餐的频率： 单选题 *很少（每周0-1天）偶尔（每周1-3天）经常（每周4-6天）每天C4您小孩是否经常外出就餐（或叫外卖）： 单选题 *是 _ * 请注明种类（如粥类、小炒类、面条类、西餐类等）否 (请跳至第29题)C4-1您小孩每周外出就餐（或叫外卖）的频率： 单选题 *很少（每

5、周0-1天）偶尔（每周1-3天）经常（每周4-6天）每天C5您小孩通常每餐吃饭速度： 单选题 *较慢，细嚼慢咽一般较快，风卷残云C6您小孩是否喜欢边吃饭边看电视或手机： 单选题 *是否C7您小孩口味偏好： 单选题 *清淡偏咸偏甜辣麻辣C8您小孩是否吃宵夜： 单选题 *是 _ * 请注明种类（如粥类、面条、烧烤等）否 (请跳至第34题)C8您小孩每周吃宵夜的频率： 单选题 *很少（每周0-1天）偶尔（每周1-3天）经常（每周4-6天）每天C9您小孩是否常吃零食： 单选题 *是否C9-1您小孩吃零食的种类： 单选题 *糖果、巧克力坚果膨化食品其他 _ * C9-2您小孩每周吃零食的频率： 单选题

6、*很少（每周0-1天）偶尔（每周1-3天）经常（每周4-6天）每天C10您小孩通常每餐几分饱： 单选题 *五分饱七、八分饱十分饱吃到撑C11您小孩每周大米制品（如白米饭、白米粥、米粉、肠粉、年糕等）摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C12您小孩每周面粉类制品（如面条、馒头、面包等）摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C13您小孩每周杂粮制品（如小米、燕麦、黑米、高粱、荞麦等）摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C14您小孩每周菇类（如香菇、平菇、袖珍菇、金针菇、海鲜菇、杏鲍菇等）

7、摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C15您小孩每周薯类（如：马铃薯、红薯、芋头、淮山、莲藕、粉葛等）摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C16您小孩每周其他蔬菜摄入频率： 单选题 *很少（0-6次）偶尔（6-12次）经常（大于12次）C17您小孩每周水果摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C18您小孩每周豆类制品（如大豆、黄豆、红豆、绿豆、黑豆、眉豆、豆浆、豆腐等）摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C19您小孩每周奶类制品摄入频率： 单选题

8、 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C20您小孩每周红肉（如猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等）摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C21您小孩每周白肉（如鸡肉、鸭肉、鱼肉、海鲜等）摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C22您小孩每周蛋类摄入频率： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（1-3天）经常（4-6天）每天C23您小孩比较喜欢下列哪类食物： 单选题 *水果蔬菜鱼虾肉类豆制品C24您小孩最不喜欢吃哪类食物： 单选题 *绿色蔬菜菌类肉类其他无C25 您小孩吃饭地点是否固定： 单选题 *总是经常有时很少从不C2

9、6 您小孩存在以下哪些不良饮食习惯： 单选题 *偏食拒食暴饮暴食慢食不能专心进食C27 您小孩餐后一般是如何安排的： 单选题 *看电视散步睡觉其他C28 您小孩每天进食次数： 单选题 *1-2次3-4次5次及以上C29您小孩进食时是否有哭叫、被打骂、恐吓的经历： 单选题 *总是经常有时很少从不C30您小孩是否暴露于二手烟环境： 单选题 *是否C31您小孩是否经常饮水： 单选题 *是否C32您小孩饮水习惯： 单选题 *定时喝水口渴才喝C33您小孩每日饮水量（以常见的一次性纸杯大小来计量）： 单选题 *1-2杯3-5杯6-8杯9杯以上C34您小孩比较喜欢哪类饮料： 单选题 *可乐牛奶汽水果汁酸奶C

10、35您小孩是否经常使用碳酸饮料： 单选题 *很少（每周1-2天）偶尔（每周2-3天）经常（每周4-6天）每天C36您小孩每日睡眠时间： 单选题 *少于6小时6-9小时大于9小时C37您小孩睡眠质量： 单选题 *一般较差较好C38您小孩是否熬夜： 单选题 *从不偶尔经常C39 您小孩是否好动： 单选题 *适中比较好动比较好静C40 您小孩性格特点： 单选题 *探索型，对陌生事物充满好奇平衡型冷酷性，对外界变化不太关心C41您小孩是否易激动、易怒、无法控制自己，有攻击行为和自残行为： 单选题 *是否C42您小孩每周轻度运动频率（如：持续20分钟以上的慢走等）： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（2-

11、3天）经常（4-6天）C43您小孩每周中度运动频率（如：持续20分钟以上的快走、游泳、慢跑、广场舞等）： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（2-3天）经常（4-6天）C44您小孩每周高强度运动频率（如：持续20分钟以上的快跑、篮球、羽毛球、爬山等）： 单选题 *很少（0-1天）偶尔（2-3天）经常（4-6天）C45 您小孩是否出现以下现象： 多选题 *营养不良智力发育相对较低言语发育迟缓肥胖症龋齿营养性贫血无四、直系血亲家族（小孩的父母、祖父母等）病史（D）D1高血压 单选题 *是否D2冠心病 单选题 *是否D3肥胖 单选题 *是否D4高尿酸血症 单选题 *是否D5慢性阻塞性肺病 单选题 *是否

12、D6肾病史 单选题 *是否D7脑卒中 单选题 *是否D8糖尿病 单选题 *是否D9高脂血症 单选题 *是否D10肿瘤 单选题 *是否D11哮喘 单选题 *是否D12外周血管病史 单选题 *是否D13精神类疾病 单选题 *是否五、大便及小便信息（E）E1您小孩是否每天排便： 单选题 *是否 (请跳至第88题)E1-1您小孩每天的排便次数： 填空题 *_E1-2您小孩几天排一次大便： 填空题 *_E2您小孩通常粪便形状： 单选题 *一颗颗硬球香肠状，但表面有凹凸香肠状，但表面有裂痕香肠状，且表面很光滑断边光滑的柔软块状粗边蓬松块，糊状大便水状，无固体块E3您小孩通常粪便颜色： 单选题 *金黄色黄褐

13、色黑色红色灰白色绿色E4您小孩是否经常腹泻： 单选题 *是否E5您小孩是否经常便秘： 单选题 *是否E6您小孩是否经常交替出现腹泻与便秘： 单选题 *是否E7 您小孩大便气味： 单选题 *正常臭味奇臭无比E8您小孩是否经常憋尿： 单选题 *是否E9您小孩通常每日排尿次数： 单选题 *1-3次4-8次9次以上E10您小孩通常小便颜色： 单选题 *无色透明浅稻黄色黄色透明琥珀色或蜂蜜色糖浆色或棕啤酒色起沫或冒泡六、疾病和用药信息（F）F1您小孩出生一个月内，是否因病住院5天以上： 单选题 *是否 (请跳至第100题)F1-1您小孩出生一个月内，因病住院5天以上：矩阵文本题 *疾病类型_住院天数_F

14、2您小孩出生一个月后是否因病住院： 单选题 *是否 (请跳至第102题)F2-1您小孩出生一个月后，因病住院：矩阵文本题 *疾病类型_住院天数_F3您小孩近三个月内是否使用抗生素： 单选题 *是否 (请跳至第104题)F3-1您小孩近三个月内使用抗生素：矩阵文本题 *抗生素名称_用药天数_每日次数_每次用量（mg）_F4您一个月内是否临时服用其他药物（非抗生素）： 单选题 *是否 (请跳至第106题)F4-1您小孩一个月内临时服用其他药物（非抗生素）：矩阵文本题 *药物名称_用药天数_每日次数_每次用量（mg）_F5您小孩是否存在已知遗传病： 单选题 *是否 (请跳至第108题)F5-1您小孩

15、存在已知遗传病：矩阵文本题 *疾病名称_症状描述_七、中医证侯（G）G1您小孩出现厌食这种情况多久了：_年_月 填空题 *举例说明：1.若小孩出现厌食已经9个月了，应填：0年9月；2.若小孩出现厌食已经2年整了，应填：2年0月；3.若小孩出现厌食已经3年5个月，应填：3年5月。G2-1您小孩是否食欲不振： 单选题 *无不思进食厌恶进食拒食G2-2与正常的同龄小孩相比，您小孩是否食量减少： 单选题 *正常较常量减少1/3较常量减少1/2较常量减少2/3G3您小孩是否口臭： 单选题 *无轻微口臭近旁可闻及口臭口臭令人难近G4您小孩大便： 单选题 *无大便头干大便时干时稀大便持续干结如球状G5 您小孩是否手足心热： 单选题 *无手足心热手足心灼热五心烦热G6您小孩是否汗多： 单选题 *无平时易头汗出动则汗出，睡时汗多活动多汗，睡时汗多湿衣G7您小孩是否腹胀： 单选题 *无轻度腹胀明显腹部胀满腹部胀痛G8您小孩是否发脾气： 单选题 *无偶尔哭闹，发脾气时有无故哭闹，发脾气经常烦躁哭闹，发脾气G9您小孩是否恶心呕吐： 单选题 *无恶心每周呕吐数次几乎每日均有呕吐G10您小孩睡眠是否辗转反侧： 单选题 *无夜间偶有辗转反侧夜间时有辗转反侧夜间频繁辗转反侧