执业医师 口腔内科学 精品讲义牙慢性损伤.docx

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执业医师口腔内科学精品讲义牙慢性损伤

牙体牙髓病学——牙慢性损伤

　　牙慢性损伤

　　楔状缺损

　　定义

　　牙齿颈部硬组织在某些因素长期作用下逐渐丧失，缺损常呈楔形称为楔状缺损。

　　主要发生在唇、颊侧。

　　病因

　　1.不恰当的刷牙方法：

唇（颊）侧牙面的横刷法是最先提出的导致楔状缺损发生的因素。

　　2.酸的作用：

龈沟内的酸性环境可使牙颈部组织脱矿，受摩擦后易缺损现象。

　　3.牙颈部结构的特点：

牙颈部耐磨损能力最低。

　　4.应力疲劳：

牙颈部是牙体三种硬组织交汇处，是牙齿接受咬合力时应力集中的部位，在咀嚼运动的过程中，出现应力疲劳。

极大的降低了牙颈部硬组织的抗机械磨损和化学腐蚀能力。

　　临床表现和诊断

　　1.典型楔状缺损，少数呈卵圆形。

缺损边缘整齐，表面坚硬而光滑，一般均为牙组织本色。

　　2.好发于上下颌尖牙、前磨牙和第一磨牙，尤其是第一前磨牙。

　　3.缺损程度由浅到深，可出现不同的并发症。

最早发生的是牙本质过敏症。

　　4.年龄愈大，楔状缺损愈严重。

　　临床诊断楔状缺损不困难。

　　但应该同时考虑病因和并发症的存在，以便制订合适的治疗计划。

　　根据“缺损边缘整齐，表面坚硬而光滑，一般均为牙组织本色”的特点易与颈部的龋损鉴别。

　　治疗和预防

　　1.对因治疗：

应改正刷牙方法；改正喜吃酸食习惯，治疗胃病；调整咬合力负担等。

　　2.对症治疗：

有牙本质过敏症者，应用脱敏疗法。

有牙髓或根尖周病时，可行相应治疗。

　　3.硬组织缺损：

充填修复。

若缺损已导致牙齿横折，可行根管治疗术后，做覆盖义齿或拔除。

　　磨损

　　定义

　　磨损指主要由机械摩擦作用而造成的牙齿硬组织渐进丧失的疾病。

　　生理性磨耗：

均衡的磨损，程度与年龄相称，垂直向可被代偿。

　　病理性磨耗：

可能损害牙髓或引起其他并发症，个别牙、一组牙，甚至全口牙的磨损不均或过度磨损。

　　病因

　　1.牙齿组织结构不完善：

发育和矿化不良；

　　2.咬合关系不良，咬合负担过重：

深覆（牙合）、对刃或有咬合干扰；

　　3.硬食习惯：

古代人、少数民族；

　　4.不良习惯：

咬紧牙或磨牙等造成局部或全口牙；齿的严重磨损；以牙咬物等造成特定部位过度磨损。

　　5.全身性疾病：

　　胃肠功能紊乱、神经官能症或内分泌紊乱等导致的咀嚼功能失调而造成牙齿磨损过度。

　　唾液少或唾液内蛋白含量减少，降低对牙齿的润滑作用使牙齿磨损增加。

　　磨牙症患者在非生理状态下咀嚼肌不自主收缩，不分昼夜磨牙或咬紧牙导致全口牙齿严重磨损。

　　临床表现：

　　磨损从表向里，相继出现不同的并发症。

　　1.釉质部分磨损，露出黄色牙本质或出现小凹面。

　　全部磨损后，咬合面除了周围环以半透明的釉质外，均为黄色光亮的牙本质。

　　并发症：

牙本质过敏症。

　　2.磨损达牙本质中层

　　牙髓长期接受刺激可发生渐进性坏死或髓腔闭锁。

　　并发症：

牙髓病和根尖周病。

　　3.磨损不均可形成锐利的釉质边缘和高陡牙尖，产生咬合创伤；形成充填式牙尖造成对颌牙齿食物嵌塞，发生龈乳头炎，甚至牙周炎；过锐的牙尖和边缘还可能刺激黏膜，形成黏膜白斑或褥疮性溃疡。

　　4.全口牙齿磨损严重，牙冠明显变短，颌间距离过短可出现关节后压迫症状，并导致颞下颌关节病变。

　　诊断

　　1.轻度磨损：

釉质丧失，牙本质部分暴露；

　　2.中度磨损：

牙本质多部分暴露，但尚未暴露继发牙本质和牙髓；

　　3.重度磨损：

釉质完全丧失，继发牙本质暴露或牙髓暴露。

　　治疗原则

　　1.对因治疗：

去除和改正病因。

　　2.对症治疗：

（1）牙本质过敏症→脱敏处理

　　正中（牙合）位形成凹坑且有足够的空间→充填修复

（2）不均匀的磨损→做适当的咬合调整，磨除尖锐牙尖和边缘。

　　（3）出现牙髓和根尖周病→按常规进行治疗。

　　（4）食物嵌塞→恢复正常的接触关系和重建咬合面溢出沟。

　　（5）磨损过重且有颞下颌关节病→做覆盖义齿修复，以恢复颌间垂直距离。

　　牙隐裂

　　定义

　　牙隐裂指未经治疗的牙冠表面的非生理性细微裂纹，临床常不易被发现。

　　病因

　　1.牙齿结构存在的薄弱部位。

　　2.牙尖斜面愈大，所产生的水平分力愈大，隐裂发生的机会也愈多。

　　3.创伤性咬合力是牙隐裂的致裂因素。

　　临床表现

　　1.好发于中老年患者的后牙咬合面，上颌第一磨牙最常见。

　　2.较长时间的咀嚼不适或咬合痛，病史可长达数月甚至数年。

咬在某一特殊部位可引起剧烈疼痛，是该病特征性的症状。

　　3.隐裂的位置：

起自磨牙和前磨牙咬合面的窝沟，向一侧或两侧延伸，越过边缘嵴。

　　方向多为咬合面的近中和（或）远中向走行，或沿一主要承受咬合力的牙尖，如上磨牙近中舌尖附近的窝沟走行。

　　偶见颊舌向隐裂纹。

　　4.常见明显磨损和高陡牙尖，与对颌牙咬合紧密，有功能动度；

　　患者全口力分布不均，或其他部位有缺损牙、未治疗的患牙或不良修复体等，患牙长期负担过重。

　　叩诊不适，侧向叩诊反应明显。

　　5.隐裂纹达牙本质并逐渐加深的过程，可延续数年，并可先后出现牙本质过敏症、根周膜炎等症状；也可并发牙髓和根尖周病。

　　隐裂达根分歧部或牙根尖部时，还可引起牙髓－牙周联合病变，最终可导致牙齿完全劈裂。

　　6.X线片可见到某部位的牙周膜间隙加宽，相应的硬骨板增宽或牙槽骨出现X线透射区，也可以无任何表现。

　　诊断

　　1.病史和症状：

较长期的咬合不适及咬在某一特殊部位时的剧烈疼痛。

　　2.叩诊：

各个牙尖和各个方向的叩诊帮助患牙定位，叩痛显著处则为隐裂所在位置。

　　3.温度测验：

当患牙对冷敏感时，以隐裂纹处最明显。

　　4.裂纹的染色检查：

2.5%碘酊或其他染料类药物使牙面裂纹清晰可见。

　　5.咬楔法：

将韧性物如棉签或小橡皮轮放在可疑隐裂处做咀嚼运动时，可以引起疼痛。

当隐裂纹为近远中贯通走行时，应避免用力咬楔致使患牙劈裂。

　　治疗原则

　　1.对因治疗：

调除创伤性咬合力，调磨过陡的牙尖；均衡全口咬合力的负担；诊治其他部位的牙齿疾病，修复缺失牙等。

　　2.对症治疗：

出现并发症时进行相应治疗。

　　3.防止劈裂：

　　①在做牙髓治疗前，应先对患牙予以降（牙合）处理，并磨除牙冠裂纹后用复合树脂粘接；或用钢丝结扎、带环或临时冠保护，防止牙髓治疗过程中牙冠劈裂。

　　②牙髓治疗过程应尽量一疗次完成，缩短时间，减少术中劈裂的风险。

　　③牙髓治疗后，行永久充填修复。

　　酸蚀症

　　定义

　　酸蚀症（erosion）是牙齿受酸侵蚀，硬组织发生进行性丧失的一种疾病。

　　长期与酸雾或酸酐接触的职业病

　　饮食习惯

　　病因——酸性物质使牙组织的脱矿

　　酸性物质：

　　1.饮食酸：

酸性饮料频繁饮用。

　　2.职业相关酸性物质：

工业性酸蚀症

　　盐酸、硫酸和硝酸是对牙齿危害最大的三类酸，主要集聚在唇侧龈缘下釉质牙骨质交界处或牙骨质上。

　　接触的时间愈长，牙齿破坏愈严重。

　　3.酸性药物：

如补铁药、口嚼型维生素C、口嚼型阿司匹林、患胃酸缺乏症的患者用的替代性盐酸等的长期服用。

　　4.胃酸：

反酸、呕吐。

　　可形成后牙舌面和腭面的酸蚀症，有时呈小点状凹陷。

　　临床表现和诊断

　　1.饮食酸引起的酸蚀症牙面的表现

（1）酸蚀指数：

0度

釉质无外形缺损

表面丝绸样光泽

1度

釉质受累

唇、腭面横纹消失，牙面异样平滑、呈熔融状、吹干后色泽晦暗；

切端、（牙合）面圆钝、熔融状，无明显实质缺失。

2度

釉质丧失

唇、腭面釉质丧失，凹陷宽度＞深度；

切端沟槽样;（牙合）面牙尖或沟窝杯口状

3度

釉质丧失

牙本质丧失

＜1/2

颈部肩台状或刀削状；切端沟槽样或薄片状,唇面观切端透明；咬合面牙尖或沟窝明显杯口或弹坑状（直径≥1mm）；有时可见银汞充填体边缘高于周围牙表面，呈“银汞岛”样

4度

釉质丧失

牙本质丧失

＞1/2

牙面表现同3度，范围扩大加深;

尚未暴露继发牙本质和牙髓

5度

釉质大部丧失；继发牙本质暴露或牙髓暴露

牙髓受累

　　1.饮食酸引起的酸蚀症牙面的表现

（2）2度酸蚀症以上可出现牙本质过敏症，随着釉质和牙本质丧失量增加，相继出现牙髓疾病的症状。

　　2.工业酸蚀症

　　强酸：

由牙冠表面向内侵蚀形成典型的刀削状光滑面；

　　弱酸：

侵蚀硬组织在釉质牙骨质交界处或牙骨质上窄沟状缺损。

　　酸蚀患牙感觉发木、发酸，对冷、热和酸刺激敏感。

　　酸蚀3～4度可继发牙髓炎和根尖周病；还可伴有其他口腔症状，如牙龈出血、牙齿咀嚼无力，味觉减退。

　　严重酸蚀症可出现全身症状：

结膜充血、流泪、畏光、皮炎、呼吸道炎症、嗅觉减退、食欲减退、消化障碍等。

　　诊断：

　　酸性物质的食用和接触的病史；

　　酸蚀症在牙面，尤其是前牙唇、舌面特有的表现；

　　根据酸蚀指数诊断酸蚀症程度。

　　治疗原则

　　1.对因治疗：

调整饮食习惯和频繁刷牙习惯；改进生产设备，防止空气酸雾或酸酐浓度过高。

治疗有关的全身疾病。

注意酸性药物的使用。

　　2.对症治疗：

对并发症的治疗。

牙体缺损用复合树脂修复或桩冠修复。

　　3.个人防护：

吃酸食后漱口，定期用3%的小苏打溶液漱口，用有再矿化作用的牙膏刷牙等。

　　【例题】

　　楔状缺损好发于

　　A.切牙

　　B.尖牙

　　C.第一前磨牙

　　D.第二前磨牙

　　E.磨牙

【答案】C

　　【例题】

　　下列哪项不是楔状缺损的病因

　　A.酸蚀

　　B.刷牙方法不正确

　　C.应力疲劳

　　D.牙颈部结构薄弱

　　E.外伤

【答案】E

　　【例题】

　　（1~3题共用题干）

　　患者，男，45岁，右上后牙咬合痛2月余。

临床检查：

右上第一磨牙近中边缘嵴可疑裂纹，探（－），叩（±），冷热刺激可引起疼痛，去除刺激一分钟左右疼痛可缓解。

　　1.该患者还应做下列哪项检查

　　A.根尖片

　　B.染色检查

　　C.咬合片

　　D.光导纤维

　　E.试验性备洞

【答案】B

　　2.引起该患者主诉牙最可能的原因为

　　A.隐裂

　　B.牙本质敏感症

　　C.磨损

　　D.慢性牙髓炎

　　E.（牙合）创伤

【答案】A

　　3.该主诉牙最佳处理为

　　A.无需治疗，定期观察

　　B.调（牙合）后观察

　　C.银汞合金充填

　　D.根管治疗后全冠修复

　　E.复合树脂充填

【答案】D

　　【例题】

　　（1~3题共用题干）

　　患者，女性，30岁，喜酸食，左下前牙胀痛。

检查：

左下中切牙未见明显龋坏，牙体变色，切缘磨耗重，牙齿表面呈熔融状外观，叩（＋＋），X线片示根尖区阴影，未探及牙周袋。

　　1.最有可能的诊断是

　　A.（牙合）创伤

　　B.牙髓坏死

　　C.急性根尖周炎

　　D.牙周脓肿

　　E.磨耗

【答案】C

　　2.可能的病因为

　　A.创伤

　　B.酸蚀

　　C.牙菌斑

　　D.夜磨牙

　　E.牙周逆行感染

【答案】B

　　3.除常规治疗外，应给予患者的口腔卫生指导是

　　A.自我菌斑控制

　　B.治疗磨牙症

　　C.减少酸性食物摄入

　　D.定期作牙周治疗

　　E.配合药物治疗

【答案】C