劳动能力鉴定申请书最新范例 个人劳动能力鉴定申请书.docx
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劳动能力鉴定申请书最新范例个人劳动能力鉴定申请书
2021劳动能力鉴定申请书最新范例个人劳动能力鉴定申请书
劳动能力鉴定申请书1
深圳市劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者：
身份证号码：
受伤部位：
个人社保号：
现申请做：
所在单位：
鉴定。
申请人签名________________：
（或单位盖章）年月日
第一联社保
性别：
年龄：
受伤时间：
工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复
部门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、存根
与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：
①所属工伤部门介绍
信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称：
邮寄送达邮寄地址：
被鉴定人：
邮寄地址：
注意事项：
注意事项：
申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。
申请人签名________________：
单位盖章：
注意事项：
注意事项：
⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。
⑵逾期未领取的视为送达;⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。
申请人签名________________：
单位盖章：
联系电话：
联系电话：
邮政编码：
邮政编码：
□自行领取
□深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者：
身份证号码：
受伤部位：
个人社保号：
现申请做：
所在单位：
鉴定。
申请人签名________________：
（或单位盖章）年月日
第二联申请
性别：
：
年龄：
受伤时间：
工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：
①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称：
邮寄送达邮寄地址：
被鉴定人：
邮寄地址：
注意事项：
注意事项：
申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。
申请人签名________________：
单位盖章：
注意
劳动能力鉴定申请书2
伤（患）者：
性别：
年龄：
身份证号码：
受伤时间：
受伤部位：
工伤认定书编号：
个人社保号：
所在单位：
现申请做：
鉴定。
申请人签名________________：
（或单位盖章）
年月日
劳动能力鉴定申请书3
伤（患）者：
性别：
年龄：
身份证号码：
受伤时间：
受伤部位：
工伤认定书编号：
个人社保号：
所在单位：
现申请做：
鉴定。
申请人签名________________：
（或单位盖章）
年月日
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□2、工伤认定书原件及复印件一份;□3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□4、与工伤有关所有原始病历资料;□5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□6、旧伤复发鉴定须提供：
①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明;□
劳动能力鉴定申请书4
申请人：
________
被申请人：
中国人民解放军总医院
申请依据：
________诉中国人民解放军总医院医疗损害赔偿纠纷案，经贵院委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定并作出京海医鉴【________】第×8号医疗事故技术鉴定书。
鉴定机构在未对患者发生的胰腺炎是什么样时间发生、医方是在什么时间作出诊断、什么时间作出治疗等情况进行鉴定的情况下，遂认定医方医疗行为不构成医疗事故。
具体来说，患方认为该鉴定结论未对如下事实进行分析^p认定：
1、被申请人延误继发性胰腺炎诊断15天的事实;2、被申请人延误使用奥曲肽治疗继发性胰腺炎16天的事实。
另外，鉴定机构“晚期肿瘤侵犯胰头引起的胰腺炎，目前医学无法预防及有效治疗”的论断，与卫生部《临床诊疗指南·肿瘤学分册》中相关诊疗技术规范完全相悖，因此该说法是错误的。
基于以上事实，申请人不服海淀区医学会的鉴定结论，申请对本案进行医疗过错司法鉴定，请求人民法院给予支持。
鉴定事项：
被申请人医疗行为是否存在过错;若存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系;过错在损害后果中的参与度。
此致
北京市海淀区人民法院
申请人：
________
________年12月21日
劳动能力鉴定申请书5
具申请人：
工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。
情因20________
年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：
轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿;左眼
（1）
（2）（3）球钝锉伤;C3-C6椎间盘移位。
20________
年5月在重庆医科大学附属一院（4）诊断为：
左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。
20________
年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：
健忘症及身体感觉异常，主要表现为对
（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;
（2）颈椎活动受限;（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。
鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!
呈送
巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：
吴吉仁（电话：
5788784）家属：
袁长秀
清江中心卫生院法人：
李家果（电话：
）
二○○九年七月二十九日
劳动能力鉴定申请书6
________交警支（大、中）队（根据处理的机关书写）：
我叫____________,男、________岁,住：
____________________________________。
今年____月____日____时____分许,我在________街________处被一辆________车碰撞受伤（叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书）,经________市人民医院诊断为：
1、________________;2、________________（按医院诊断书书写）,通过________天治疗,现在________处仍然________（所留下的残疾）,该残疾将在________年内无法恢复,特向________交警支（大、中）队提起伤残鉴定申请。
申请内容：
1、____________伤残等级（如有两处以上伤,应考滤相加计算）。
2、护理依赖程度（如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据）。
申请人：
____________（本人亲笔签名________________）
________________年____月____日
劳动能力鉴定申请书7
申请人：
____×，性别×，____年____月×日出生，民族×，籍贯，住____×市____×街，身份证号码：
____×，是____公司职工。
联系电话________×。
被申请人：
____公司，地址：
____________×。
法定代表人：
____×任____职务
联系电话：
____________
请求事项
请求依法认定申请人在____×（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是____×公司职工，于________年____月被进入该公司，在____岗位工作。
在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：
____
________年____月____日
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