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监理表格填写范例

《建设工程监理规范》

GB50319-2013

监理工作表格填写范例

陕西昊维项目管理有限公司

二0一四年一月十日

监理表格目录

1、A类表（工程监理单位用表）

（1）表A.0.1《总监理工程师任命书》

（2）表A.0.2《工程开工令》

（3）表A.0.3《监理通知》

（4）表A.0.4《监理报告》

（5）表A.0.5《工程暂停令》

（6）表A.0.6《旁站记录》

（7）表A.0.7《工程复工令》

（8）表A.0.8《工程款支付证书》

2、B类表（施工单位报审/验用表）

（9）表B.0.1《施工组织设计/（专项）施工方案报审表》

（10）表B.0.2《开工报审表》

（11）表B.0.3《复工报审表》

（12）表B.0.4《分包单位资格报审表》

（13）表B.0.5《施工控制测量成果报验表》

（14）表B.0.6《工程材料/构配件/设备报审表》

（15）表B.0.7《报审/验表》

（16）表B.0.8《分部工程报验表》

（17）表B.0.9《监理通知回复单》

（18）表B.0.10《单位工程竣工验收报审表》

（19）表B.0.11《工程款支付报审表》

（20）表B.0.12《施工进度计划报审表》

（21）表B.0.13《费用索赔报审表》

（22）表B.0.14《工程临时/最终延期报审表》

3、C类表（通用表）

（23）表C.0.1《工作联系单》

（24）表C.0.2《工程变更单》

（25）表C.0.3《索赔意向通知书》

表A.0.1《总监理工程师任命书》

工程名称：

隆翔商务大厦编号：

RM-001

致：

隆翔置业有限公司（建设单位）

兹任命张铭新（注册监理工程师注册号：

31008888）为我单位隆翔商务大厦监理项目总监理工程师。

负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。

　　　　　　　　　　　　　　工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）：

　陆建安　　　　　　　　

日期：

2010年3月1日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.2《工程开工令》

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　编号：

KG-001

致：

海鸿建筑安装工程有限公司（施工单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：

2010年3月18日。

附件：

工程开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

张铭新

日期：

2010年3月15日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.3监理通知单

工程名称：

隆翔商务大厦　编号：

TZ-035

致：

海鸿建筑安装工程有限公司隆翔商务大厦项目部（施工项目经理部）

事由：

关于5F梁板钢筋验收事宜

内容：

我部监理工程师在5F梁板钢筋安装验收过程发现现场钢筋安装存在以下问题：

1.③轴～④轴处框架梁板处楼板上层钢筋保护层过厚，偏差大于《混凝土结构工程施工质量验收规范》表5.5.2中“板受力钢筋保护层厚度偏差±3㎜”的规定。

2.楼板留洞（⑤轴～⑥轴/E轴～F轴）补强钢筋、八字筋不满足设计要求长度。

要求贵部立即对5F梁板钢筋架设高度及补强钢筋长度按设计要求进行整改，自检合格后再报送我部验收，整改未合格前不得进入下道工序施工。

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）陈欣

2010年12月10日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.3监理通知单

工程名称：

隆翔商务大厦　编号：

TZ-060

致：

海鸿建筑安装工程有限公司隆翔商务大厦项目部（施工项目经理部）

事由：

关于防水卷材复试未完成已使用事宜

内容：

我监理人员在现场巡视检查过程中发现，2011年7月18日进场的防水卷材见证取样复试未完成，贵方已开始进行屋面防水工程施工，为了保证工程的施工质量，要求贵部立即停止屋面防水工程施工，待材料复试合格后报我部审核同意后再行施工。

如复试不合格，则应拆除已施工的防水卷材。

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）陈欣

2011年7月25日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.3监理通知单

工程名称：

隆翔商务大厦　编号：

TZ-A020

致：

海鸿建筑安装工程有限公司隆翔商务大厦项目部（施工项目经理部）

事由：

关于施工现场安全隐患及危险品使用事宜

内容：

我部监理安全管理人员现场巡视检查发现：

1.现场施工使用3台木工圆盘锯防护罩脱落。

2.氧气、乙炔皮管用铅丝绑扎，乙倒地使用，间距不够。

3.现场焊接经检查无上岗证，周边未配备灭火器材。

要求施工单位1天内整改完成，完成整改后报我部复验，同时对施工人员进行安全教育，消除安全隐患，避免各类安全事故的发生。

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）杨赫

2011年11月9日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.4《监理报告》

工程名称：

隆翔商务大厦　编号：

BG-002

致：

滨海市质量安全监督站（主管部门）

由海鸿建筑安装工程有限公司（施工单位）施工的隆翔商务大厦基坑开挖工程南部（工程部位），存在安全事故隐患。

我方已于2010年7月20日发出编号为：

T-001的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。

特此报告。

附件：

□监理通知单

□工程暂停令

□其他：

基坑监测报告

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）张铭新

2010年7月20日

注：

本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表A.0.5《工程暂停令》

工程名称：

隆翔商务大厦编号：

T-001

致：

海鸿建筑安装工程有限公司隆翔商务大厦项目部（施工项目经理部）

由于隆翔商务大厦工程基坑开挖导致基坑南侧管线竖向位移从2010年7月18日起连续3天超过设计报警值原因，经建设单位同意，现通知你方于2010年7月20日15时起，暂停基坑开挖部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

暂停基坑开挖，采取有效措施控制因基坑变形而导致的基坑南侧管线位移，待管线位移得到有效控制后再报工程复工报审表申请复工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）张铭新

2010年7月20日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.5《工程暂停令》

工程名称：

隆翔商务大厦编号：

T-002

致：

海鸿建筑安装工程有限公司隆翔商务大厦项目部（施工项目经理部）

由于2011年7月18日进场的防水卷材见证取样复试未完成，贵方已于8月25日起进行屋面防水卷材敷设施工。

本监理部发现后，已于2011年7月25日发出《监理通知单》（TZ-60）要求停止施工，但贵部至今未停止施工原因，现通知你方于2011年7月26日10时起，暂停屋面卷材施工部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

1.暂停主楼屋面防水施工，待防水卷材见证取样复试合格后，再进行屋面防水施工。

2.做好防水卷材施工基层处理工作。

3.做好防水卷材热铺设操作特殊工种人员证书的核对工作。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）张铭新

2011年7月25日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.6《旁站记录》

工程名称：

龙翔商务大厦编号：

PZ-010

旁站的关键部位、关键工序

1层结构剪力墙、柱；

2层梁、板混凝土浇注

施工单位

海鸿建筑安装工程有限公司

旁站开始时间

2010年10月31日

15时0分

旁站结束时间

2010年11月1日

4时20分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

采用商品混凝土，4根振动棒振捣，现场由施工员1名，质检员1名，班长1名，施工作业人员25名，完成的混凝土数量共有695m³，（其中1层剪力墙、柱C40

230m³，2层梁、板C30465m³）施工情况正常。

现场共做混凝土试块10组（C306组，5标养，1同条件；C404组，3标养，1同条件）

检查了施工单位现场之间人员到岗情况，施工单位能执行施工方案，核查了商品混凝土的标号和出厂合格证，结果情况正常。

现场抽检混凝土坍落度，梁、板C30为175mm、190mm、185mm、175mm（设计坍落度180±30mm）,剪力墙、柱C40为175mm、185mm、175mm（设计坍落度180±30mm）

旁站的问题及处理情况：

因11月1日凌晨4点开始下小雨，为避免混凝土表面的外观质量受影响，应做好防雨措施，经行表面覆盖

旁站监理人员（签字）：

陈欣

日期：

2010年11月15日

填表说明：

本表一式1份，项目监理机构留存。

表A.0.7《工程复工令》

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

F-001

致：

海鸿建筑安装工程有限公司隆翔商务大厦项目部（施工项目经理部）

我方发出的编号为T-001《工程暂停工令》，要求暂停基坑开挖部位（工序）施工，经查已具备复工条件。

经建设单位同意，现通知你方于2010年7月24日8时起恢复施工。

附件：

复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签名、盖执业章）：

张铭新

日期：

2010年7月23日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.7《工程复工令》

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

F-002

致：

海鸿建筑安装工程有限公司隆翔商务大厦项目部（施工项目经理部）

我方发出的编号为T-002《工程暂停工令》，要求暂停屋面防水卷材部位施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于2011年8月20日8时起恢复施工。

附件：

复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签名、盖执业章）：

张铭新

日期：

2010年8月19

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.8《工程款支付证书》

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

ZF-002

致：

海鸿建筑安装工程有限公司（施工单位）

根据施工合同约定，经审核编号为ZF-002工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写）人民币壹仟玖佰贰拾万贰仟捌佰零贰元整（小写：

￥19202802.00元）。

其中：

1、施工单位申报款为：

19937257.00元

2、经经审核施工单位应得款为：

19611038.00元

3、本期应扣款为：

408236.00元

4、本期应付款为19202802.00元

附件：

工程进度款支付报申表及（ZF-002）附件

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签名、盖执业章）：

张铭新

日　期：

2010年10月29日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

SZ-005

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

我方已完成隆翔商务大厦工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附：

□施工组织设计

□专项施工方案

□施工方案

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）成斌

2010年3月10日

审查意见：

1.编审程序符合相关规定；

2.本施工组织设计编制内容能够满足本工程施工质量目标、进度目标、安全生产和文明施工目标均满足施工合同要求；

3.施工平面布置满足工程质量进度要求；

4.施工进度、施工方案及工程质量保证措施可行；

5.资金、劳动力、材料、设备等资源供应计划与进度计划基本衔接；

6.安全生产保障体系及采用的技术措施基本符合相关标准要求

专业监理工程师（签字）陈欣

2010年3月15日

审核意见：

同意专业监理工程师的意见，请严格按照施工组织设计组织施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）张铭新

2010年3月16日

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

SZ-007

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

我方已完成基坑开挖工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附：

□施工组织设计

□专项施工方案

□施工方案

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）成斌

2010年5月10日

审查意见：

本方案专项施工方案与5月8日通过了专家评审，经审查，本方案已根据专家评审意见进行了修改。

专业监理工程师（签字）陈欣

2010年5月11日

审核意见：

同意专业监理工程师的意见，同意按修改完成后的方案实施，并请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）张铭新

2010年5月12日

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：

请严格按照修改完成后的专项施工方案实施，保证现场施工安全。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）黄静宇

2010年5月14日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.2工程开工报审表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

KG-B001

致：

隆翔置业有限公司（建设单位）

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

我方承担的隆翔商务大厦工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于2010年3月18日开工，请予以审批。

附件：

证明文件资料

施工现场质量管理检查记录表

施工单位（盖章）

项目经理（签字）成斌

2010年3月11日

审查意见：

1.本项目已进行设计交底及图纸会审，图纸会审中的相关意见已经落实。

2.施工组织设计已经项目监理机构审核同意。

3.施工单位已监理相应的现场质量、安全生产管理体系。

4.相关管理人员及特种施工人员资质已审查并已到位，主要施工机械已进场验收完成，主要工程材料已落实。

5.现场施工道路及水、电、通信及临时设施等已按施工组织设计落实。

经审查，本工程现场准备工作满足开工要求，请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字加盖执业印章）张铭新

2010年3月13日

审批意见：

本工程已取得施工许可证，相关资金已经落实并按合同约定拨付施工单位，同意开工。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）黄静宇

2010年3月14日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.3工程复工报审表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

FG-001

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

编号为T-001（工程暂停令）所停工的基坑开挖部位，现已满足复工条件，我方申请于2010年7月24日复工，请予以审批。

附证明文件资料:

基坑监测报告

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）成斌

2010年7月23日

审查意见：

施工单位采取了有效措施控制基坑变形，通过基坑监测数据分析，基坑南侧市政管线竖向位移已得到有效控制，具备复工条件，同意复工请求。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）张铭新

2010年7月23日

审批意见：

经核查，条件已具备，同意复工要求。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）黄静新

2010年7月23日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.3工程复工报审表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

F-001

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

编号为T-002（工程暂停令）所停工的主楼屋面防水施工部位，现已满足复工条件，我方申请于2011年8月20日复工，请予以审批。

附：

证明文件资料

1.特殊工种施工人员交底记录；

2.6月21日进场防水卷材复试报告；

3.合格证明书（复印件各1份）

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）成斌

2011年8月19日

审查意见：

经核查，材料复试合格，同意用于本工程，同意主楼屋面天沟防水施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）张铭新

2011年8月19日

审批意见：

经核查，条件已具备，同意复工要求。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）黄静新

2011年8月19日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.4分包单位资格报审表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

FB-006

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的方兴机电安装工程有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第专用合同条款第3.5条款的约定进行施工/安装。

分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程量

分包工程合同额

智能建筑专业工程

包括综合布线、广播、网络、楼宇自控、门禁、安防、机房工程、无线对讲、有限电视等全部智能建筑工程。

2500.00万元

合计

2500.00万元

附：

1.分包单位资质材料：

营业执照、资质证书、安全生产许可证等证书复印件。

2.分包单位业绩材料：

近3年类似工程施工业绩。

3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书：

各类人员资格证书复印件12份。

4.施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）成斌

2010年4月10日

审查意见：

经核查，方兴机电安装工程有限公司具备智能建筑专业施工资质，未超资质范围承担业务；已取得全国安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合要求，人员配置满足工程施工要求；具有同类施工资历，且无不良记录。

专业监理工程师（签字）李力

2010年4月12日

审核意见：

同意方兴机电安装工程有限公司进场施工

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）张铭新

2010年4月12日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.5施工控制测量成果报验表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

CL-001

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

我方已完成隆翔商务大厦定位放线的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：

1.施工控制测量依据资料：

规划红线、基准或基准点、引进水准点标高文件资料；总平面布置图

2.施工控制测量成果表：

施工测量放线成果表。

3.测量人员的资格证书及测量设备检定证书。

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）宋书林

2010年3月19日

审查意见：

经复核，控制网复核方位角传递均联系两个方向，水平角观测误差均在原来的度盘上两次复测无误；距离测量复核符合要求。

应对工程基准点、基准线，主轴线控制点实施有效保护。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）陈欣

2010年3月19日

填表说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.6工程材料/设备/构配件报审表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

CL-106

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

我方于2011年1月20日进场的用于工程4层剪力墙、柱部位的HRB400Ø32钢筋，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：

1.工程材料/设备/构配件清单：

本次钢筋进场清单；

2.质量证明文件：

1）质量证明书；

2）钢筋见证取样复试报告。

3.自检结果：

外观、尺寸符合要求。

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）成斌

2011年1月24日

审查意见：

经复核上述工程材料，符合设计文件和规范要求，同意进场并使用于拟定部位。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）陈欣

2011年1月25日

填表说明：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表B.0.710F柱剪力墙、梁、板钢筋安装工程检验批报审/验表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

JYP-045

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

我方已完成10层剪力墙、柱及11层梁、板钢筋安装工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。

附：

□隐蔽工程质量检验资料

□检验批质量检验资料：

钢筋安装工程检验批质量验收记录表

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

施工项目经理部（盖章）

项目经理或项目技术负责人（签字）宋书林

2011年4月17日

审查、验收意见：

经现场验收检查，钢筋安装质量符合设计和规范要求，同意进行下一道工序。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）陈欣

2011年4月17日

填表说明：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表B.0.8分部工程报验表

工程名称：

隆翔商务大厦　　　　　编号：

FB-002

致：

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

我方已完成主体结构工程施工（分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附：

分部工程质量控制资料

1.主体结构分部（子分部）工程质量验收记录；

2.单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（主体结构分部）；

3.单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（主体结构分部）；

4.单位（子单位）工程观感质量检查记录（主体结构分部）；

5.主体混凝土结构子分部工程结构实体混凝土强度验收记录；

6.主体结构分部工程质量验收证明书。

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）宋书林

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