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抗菌药物概论

异常分娩

第一节：

概论

一、概念异常分娩（abnormallabor）又称难产（dystocia）：

分娩过程是产力、产道及胎儿等因素相互适应的动态进展过程。

任何一种或两种及两种以上因素发生异常，均可导致分娩异常。

主要特征为产程进展缓慢或延长。

引起异常分娩的因素包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素。

产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。

二、原因最常见的原因有产力、产道及胎儿单项因素或复合异常。

（一）产力异常包括子宫收缩力异常、腹肌及膈肌收缩力异常和肛提肌收缩力异常，其中主要是子宫收缩力异常。

子宫收缩力异常又分为子宫收缩乏力（协调性子宫收缩力乏力及不协调子宫收缩力乏力）及子宫收缩过强。

（二）产道异常有骨产道（骨盆）及软产道异常（子宫下段、宫颈、阴道），以前者多见。

（三）胎儿异常包括胎位异常及胎儿相对过大。

三临床表现及诊断

1.母体方面的变化

（1）一般情况：

产妇烦躁不安、乏力、、进食少、体温升高、肠胀气、尿潴留。

（2）产科情况：

宫颈水肿，产程延长、停滞，严重时出现病理性缩腹环。

2.胎儿方面

（1）胎头水肿或血肿。

（2）胎儿颅缝过度重叠。

（3）第二产程延长可出现胎儿宫内窘迫。

3.产程时间长常见以下8种情况

1.潜伏期延长临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm为潜伏期，初产妇潜伏期正常约需8小时，超过16小时为潜伏期延长。

2.活跃期延长宫口扩张3cm开始至宫口开全为活跃期。

初产妇正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时，宫口扩张的速度＜1.2cm/h，经产妇＜1.5cm/h，为活跃期延长。

3.活跃期停滞进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。

4.第2产程延长第2产程初产妇＞2小时、经产妇＞1小时尚未分娩为第2产程延长。

5.第2产程停滞第2产程达1小时胎头下降无进展为第2产程停滞。

6.胎头下降延缓活跃期晚期及第2产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h，经产妇＜2.0cm/h，称为胎头下降延缓。

7.胎头下降停滞活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。

8.滞产总产程超过24小时为滞产。

四处理

1.可能经阴道分娩的处理

（1）潜伏期延长：

首选哌替啶100mg或吗啡10mg肌注治疗性休息。

（2）活跃期延长及停滞：

在排除头盆不称的情况下，可行人工破膜，配合缩宫素滴注，试产2-4小时。

（3）第二产程延长：

应立即行阴道检查及时查清胎方位及有无骨盆狭窄，进一步检查颅骨重叠程度、胎先露位置、胎头是否衔接，有无产瘤或复合先露。

在排除头盆不称后可知道产妇用腹压，也可滴注缩宫素。

亦可徒手旋转胎位。

S>+3,胎头双顶径越过中骨盆横径，可行产钳助产。

2.难以经阴道分娩的处理

胎头呈高直后位、前不均倾位、及额先露、骨盆绝对狭窄或胎儿过大，明显头盆不称或肩先露及臀先露尤其是足先露时，发生病理性缩复环时，均应行剖宫产终止妊娠。

第二节产力异常

一、分类

产力异常（abnormaluterineaction）

原发性

协调性（低张性）｛继发性

子宫收缩乏力｛不协调性（高张性）

子宫收缩力异常｛急产（无阻力时）

协调性｛病理性缩复环（有阻力时）

子宫收缩过程｛强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）

不协调性｛子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）

二、子宫收缩乏力（uterineinertia）的原因、临床特点和诊断

（一）原因

1.头盆不称或胎位异常胎儿先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

2.子宫因素子宫壁过度膨胀（双胎，羊水过多，巨大胎儿）使子宫肌纤维失去正常收缩能力，经产妇子宫纤维变性，子宫肌瘤，子宫发育不良或畸形，均可使子宫收缩乏力。

3.精神因素初产妇精神过度紧张、恐惧使大脑皮层功能紊乱，睡眠减少，膀胱充盈，进食少、过度疲劳，体质虚弱，水及电解质紊乱等，均可影响子宫收缩。

4.内分泌失调临产后，产妇体内雌激素、缩宫素及前列腺素、缩宫素受体量少，合成与释放减少，雌/孕激素比例失调，及细胞间隙连接蛋白质数量减少等，均可影响子宫肌纤维收缩能力。

5.药物影响过多应用镇静剂或麻醉剂（无痛分娩），抑制子宫平滑肌收缩。

（二）临床特点

1.协调性子宫收缩乏力又称低张性子宫收缩乏力。

特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩高峰时按压宫底仍有凹陷，宫体隆起不明显。

根据宫缩乏力发生时期分为：

①原发性宫缩乏力：

发生在潜伏期，需与假临产相鉴别；②继发性宫缩乏力：

常见，活跃期以后发生，多伴有胎位或骨盆异常。

2.不协调性子宫收缩乏力又称高张性子宫收缩乏力。

多见于初产妇，特点是子宫收缩极性倒置，兴奋点来自子宫下段的一处或多处冲动，宫缩失去正常的节律性、对称性和极性，宫底部弱而下段强，宫腔内压力达20mmHg，宫缩间歇时，子宫肌不能完全松弛，宫缩不能促使宫口扩张和先露下降，属无效宫缩。

三、子宫收缩乏力对母儿的影响

（一）对产妇的影响

疲乏无力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、产后出血等。

（二）对胎儿的影响

手术助产致胎儿产伤、胎儿窘迫、胎死宫内等。

四、子宫收缩乏力的处理

（一）协调性宫缩乏力

1.第1产程协调性子宫收缩乏力如有产道或胎儿性难产因素不能经阴道分娩者，需及时行剖宫产；估计可经阴道分娩者，主要采取加强宫缩的措施，促进产程进展。

加强子宫收缩的方法：

①人工破膜②缩宫素静脉滴注③地西泮静脉推注④前列腺素的应用。

2.第2产程若无头盆不称，第2产程出现子宫收缩乏力，可给予缩宫素加强宫缩，如胎头双顶径达坐骨棘平面以下，可选用胎头吸引术、产钳术助产。

如胎头未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应施行剖宫产术。

3.第3产程预防产后出血和感染。

（二）不协调性子宫收缩乏力

处理原则是调节子宫收缩，使之恢复正常节律性和极性。

可给予哌替啶100mg肌注，使产妇充分休息后可恢复协调性宫缩。

如未能得到纠正或伴有胎儿窘迫，或伴有头盆不称，均应行剖宫产。

若不协调性宫缩得到控制，如宫缩仍弱时，可按协调性宫缩乏力处理。

五、子宫收缩过强（uterineovercontraction）的分类、诊断、对母儿影响及处理

（一）协调性子宫收缩过强

子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频，宫腔压力＞50mmHg。

总产程＜3h称为急产。

有急产史的孕妇，在预产期前1～2周应提前住院待产。

临产后不应灌肠。

提前做好接生街抢救新生儿窒息的准备。

新生儿肌注维生素K预防颅内出血。

产后检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂应及时缝合。

（二）不协调性子宫收缩过强

1.强直性子宫收缩（titaniccontractionofuterus）子宫强力收缩，间歇期短或无间歇。

产妇烦躁、腹痛拒按，胎位及胎心不清，优势可出现先兆子宫破裂征象。

确诊后，及时给予硫酸镁抑制宫缩。

2.子宫痉挛性狭窄环（constrictionringofuterus）子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。

产妇腹痛、烦躁，宫颈扩张缓慢，胎头下降停滞，胎心时快时慢。

查体宫腔内可触及无弹性的狭窄环不随宫缩上升。

无胎儿窘迫可给予镇静剂或宫缩抑制剂，经上述处理不缓解或出现胎儿宫内窘迫，应立即行剖宫产术。

第三节产道异常

产道包括骨产道（骨盆腔）及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴），是胎儿经阴道娩出的通道。

产道异常可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常多见、

一、骨产道异常

骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆（pelviccontraction）。

狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄、当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断。

【狭窄骨盆的分类】

1.骨盆入口平面狭窄（contractedpelvicinlet）分3级：

Ⅰ级为临界性狭窄，骶耻外径18cm，入口前后径10cm，绝大多数可以经阴道自然分娩；

Ⅱ级为相对性狭窄，骶耻外径16.5～17.5cm，入口前后径8.5～9.5cm,需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩；

Ⅲ级绝对性狭窄，骶耻外径≤16.0cm，入口前后径≤8.0cm，必须以剖宫产结束分娩。

在临床实践中常遇到的是前两种。

我国妇女常见以下两种类型：

（1）单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis）：

骨盆入口前后径缩短而横径正常。

（2）佝偻病性扁平骨盆（rachiticflatpelvis）：

骨盆入口前后径明显缩短，骶骨下段向后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘。

尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。

髂棘间径≥髂嵴间径；骨盆出口横径变宽。

2.中骨盆平面狭窄（contractedmidpelvis）分3级：

Ⅰ级临界性狭窄，坐骨棘间径10cm，坐骨棘间径+后矢状径13.5cm;

Ⅱ级相对性狭窄，坐骨棘间径8.5～9.5cm，坐骨棘间径+后矢状径12-13cm;

Ⅲ级绝对性狭窄，坐骨棘间径≤8.0cm，坐骨棘间径+后矢状径≤11.5cm。

3.骨盆出口平面狭窄（contractedpelvicoutlet）分3级

Ⅰ级临界性狭窄，坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径15cm；

Ⅱ级相对性狭窄，坐骨结节间径6.0～7.0cm，坐骨结节间径+出口后矢状径12-14cm;

Ⅲ级绝对性狭窄，坐骨结节间径≤5.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径≤11cm。

4.骨盆三个平面狭窄每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆（generallycontractedpelvis）。

5.畸形骨盆骨盆失去正常形态称畸形骨盆。

（1）骨软化症骨盆；

（2）偏斜骨盆。

【狭窄骨盆的临床表现】

1.骨盆入口平面狭窄的临床表现

（1）胎头衔接受阻：

一般情况下出产妇在妊娠末期，即预产期前1～2周或临产前

（2）若以临产，根据骨盆狭窄程度、产力强弱、胎儿大小及胎位情况不同，临床表现也不尽相同：

①骨盆临界性狭窄:

若胎位、胎儿大小及产力正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接，多取后不均倾势，即后顶骨先入盆，后顶骨逐渐进入骶凹处，再使前顶骨入盆，则矢状缝位于骨盆入口横径上成头盆均倾势。

临床表现为潜伏期及活跃期早期延长，活跃期后期产程进展顺利。

若胎头迟迟不入盆，此时常出现胎膜早破，其发生率为正常骨盆的4～6倍。

由于胎膜早破母儿可发生感染。

胎头不能紧贴宫颈内口诱发反射性宫缩，常出现继发性宫缩乏力。

潜伏期延长，宫颈扩张缓慢；②骨盆绝对性狭窄：

若产力胎儿大小及胎位均正常，但胎头仍不能入盆，常发生梗阻性难产。

这种情况可出现病理缩复环，甚至子宫破裂。

如胎先露部嵌入骨盆入口时间较长，血液循环障碍，组织坏死，可形成泌尿生殖道瘘。

在强大的宫缩压力下，胎头颅骨重叠，严重时可出现颅骨骨折及颅内出血。

2.中骨盆平面狭窄的临床表现

（1）胎头正常衔接：

由于内旋转受阻，常出现持续性枕横位或枕后位。

（2）胎头受阻与中骨盆：

产瘤较大，严重时可发生脑组织损伤、颅内出血据胎儿宫内窘迫。

先兆子宫破裂据子宫破裂。

3.骨盆出口平面狭窄的临床表现与中骨盆平面狭窄常同时存在。

【狭窄骨盆的诊断】在估计分娩难易时，骨盆是首先考虑的一个重要因素。

1.病史

询问既往有无影响骨盆变形的病史，如结核、佝偻病、骨质软化症及外伤等。

经产妇还应着重询问既往分娩经过。

2.全身检查测量身高，孕妇身高＜145cm应警惕均小骨盆。

观察孕妇体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。

3.腹部检查

（1）一般检查：

观察腹型，尺测子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露部与骨盆关系，还应测量胎头双颈径、胸径、腹径、股骨长，预测胎儿体重，判断能否通过骨产道。

（2）胎位异常：

骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。

中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。

（3）估计头盆关系：

正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇在临产后，胎头应入盆。

若以临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系，跨耻征阳性者，表示头盆不称。

4.骨盆测量

（1）骨盆外测量骨盆外测量各径线均小于正常值2cm或以上为均小骨盆。

骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。

坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角＜90°为漏斗骨盆。

骨盆两侧斜径（一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离）相差＞1cm为偏斜骨盆。

（2）骨盆内测量骨盆外侧发现异常，应进行内测量。

对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口狭窄，属扁平骨盆。

中骨盆及骨盆出口平面狭窄往往同时存在应测骰骨前面的弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度。

【狭窄骨盆对母儿的影响】

1.对产妇的影响

继发性宫缩乏力、产程延长或停滞、持续性枕横或枕后位、生殖道瘘、先兆子宫破裂等。

2.对胎儿及新生儿的影响

胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿死亡、颅内出血、新生儿产伤及感染等。

【狭窄骨盆在分娩时的处理】

根据骨盆狭窄的类型和程度，结合产力、胎位、胎儿大小、产妇年龄、产次等因素，决定分娩方式。

一、骨盆入口平面狭窄

1.明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩，临产后行剖宫产术结束分娩。

2.轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）足月活胎体重＜3000g，胎心率及产力均正常，应在严密监护下试产。

试产2～4小时，胎头迟迟不能入盆，宫口扩张缓慢或伴胎儿窘迫，应及时行剖宫产术。

二、中骨盆平面狭窄

若宫口已全开胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手施转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳或胎头吸引术助产。

若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象时，应行剖宫产术结束分娩。

三、骨盆出口平面狭窄

诊断骨盆出口狭窄，不应试产。

出口横径与出口矢状径之和＜15cm，足月胎儿应行剖宫产术；如二者之和＞15cm，多数可经阴道分娩，胎头利用出口后三角空隙娩出，有时需作较大的会阴后一侧切开行胎头吸引术或产钳术助产。

四、骨盆3个平面狭窄

主要是均小骨盆。

若胎儿不大，产力良好，头盆相称，胎位正常，宫缩好，可以试产。

反之，应尽早行剖宫产术。

五、骨盆显著畸形，明显头盆不称者，应及早行剖宫产术。

第四节胎位异常（abnormalfetalposition）

一、持续性枕后（横）位

（一）概念

分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。

在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位（persistentocciputposteriorposition）或持续性枕横位（persistentocciputtransverseposition）。

（二）发生原因

骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称以及其他影响胎头内旋转的原因，如前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段宫颈肌瘤等。

（三）诊断

1.临床表现产程延长及过早使用腹压。

临产后胎头俯屈不良，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。

胎头枕骨直接压迫直肠，致使产妇在宫口未开全时即有排便感，而过早使用腹压，易导致宫颈水肿和产妇疲劳。

持续性枕后位、枕横位常导致活跃晚期及第2产程延长。

2.腹部检查在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的侧后方，在对侧明显触及胎儿肢体。

胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮，枕后位时胎心在胎儿肢体侧的胎胸部位也能听到。

3.肛门检查或阴道检查枕左后位时，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方，反之为枕右后位；枕横位时，胎头矢状缝位于骨盆横径上，前后囟分别在骨盆左右两侧。

阴道检查更能直接清楚地触及矢状缝及大小囟门，并以胎儿耳廓及耳屏方向来确定胎方位。

4.B超检查根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置。

（四）对母儿的影响

1.对产妇的影响继发性宫缩乏力、产程延长，软产道损伤、产后出血及感染、生殖道瘘。

2.对胎儿的影响胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡率高。

3.处理

（五）处理

持续性枕横位、枕后位在骨盆无异常，胎儿不大时可以试产。

1.第1产程保证产妇充分休息和营养，防止过度疲劳，防止宫缩乏力；指导产妇避免过早屏气用力，防止宫颈水肿；让产妇向胎腹方向侧卧，以利于胎头枕部转向前方；严密观察产程进展，仔细监测胎心音。

宫口开大3～4cm产程停滞除外头盆不称可行人工破膜。

若产力不佳，可静脉滴注缩宫素。

若经上述处理效果不佳，每小时宫口开大﹤1cm或无进展或在试产过程中出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。

2.第2产程如产程进展缓慢，应作阴道检查，了解骨盆情况和胎头位置、方向。

骨盆无异常，胎头双顶径已达坐骨棘水平以下，可手转胎头至枕前位，或自然分娩，或以产钳术或胎头吸引术助产结束分娩。

如有困难，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。

若以枕后位娩出，需作较大的会阴后一侧切开。

若胎头双顶径在坐骨棘水平以上，疑有头盆不称，需行剖宫产术。

中位产钳禁止使用。

3．第3产程及时应用宫缩剂，预防产后出血；检查软产道，如有裂伤，及时缝合；产后应用抗生素，预防产褥感染。

二、臀先露（breechpresentation）

臀位是最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%～4%.因胎头比胎臀大，后出的胎头无变形的机会，往往娩出困难，易造成窒息、死亡，故胎儿死亡率明显高于枕先露。

（一）临床分类

根据胎儿下肢所取姿势，分3类：

1.单臀先露或腿直臀先露胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露。

最多见。

2.完全臀先露或混合臀先露胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲如盘膝坐，以臀部和双足为先露。

较多见。

3.不完全臀先露以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。

较少见。

（二）诊断

1.临床表现孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。

由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致产程延长。

2.腹部检查子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬的胎头，在耻骨联合上下方可触及软而不宽且不规则的胎臀，胎心位置较高，在脐左（或右）上方听得最清楚。

3.肛门检查或阴道检查

（1）肛门检查先露较高时，盆腔内较空虚；先露较低时，则肛门检查能触及然而不规则的胎臀或胎足、胎膝。

触诊不清时应做阴道检查。

（2）阴道检查了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂，若胎膜已破，可触到胎臀、外生殖器及肛门，应与颜面相鉴别。

颜面位胎儿两颧骨突出点与口构成三角形，而臀位两坐骨结节与肛门在一条直线上。

如检查者手指伸入胎儿肛门内有括约肌的收缩感，指套上可沾有胎粪，如手指伸入胎儿口腔内，可触及齿龈和下颌骨。

如触到胎足时应注意与胎手相区别，胎足趾短而平齐；而胎手指长，指端不平齐。

4.B超检查能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形。

（三）对母儿的影响

1.对产妇的影响胎膜早破、继发性宫缩乏力和产程延长、产后出血、产褥感染、宫颈撕裂等。

2.对胎儿及新生儿的影响脐带脱垂、胎儿窘迫或死亡、早产儿和低体重儿、颅内出血、新生儿窒息及因后出胎头困难而发生的各种新生儿损伤。

（四）妊娠期处理

妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。

妊娠30周后仍为臀先露，常用下列方法矫正：

①膝胸卧位；②激光照射或艾灸至阴穴；③外转胎位术。

（五）分娩期产妇的年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。

1.剖宫产指征狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术。

2.阴道分娩①第1产程：

产妇应侧卧，不宜站立走动，少作肛查，不灌肠，避免胎膜破裂；破膜时，立即听胎心并做阴道检查，了解宫口大小及有无脐带脱垂；宫口未开全时在阴道口见到胎足，应消毒外阴后，每当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，避免胎足突出，并使胎臀下降，起到充分扩张软产道的作用，做好抢救新生儿窒息的准备；②第2产程：

导尿排空膀胱后，初产妇作会阴后一侧切开。

接产有3种方法：

臀位自然分娩、臀位助产术、臀牵引术，最多用臀位助产术。

应注意宫口开全后方能娩出胎儿，脐部娩出至胎头娩出一般控制在2～3分钟，最长不超过8分钟，以免新生儿窒息死亡；③第3产程：

常规检查软产道，如有裂伤及时缝合。

预防产后出血及感染，给予宫缩剂及抗生素。

三胎头高直位（sincipitalpresentation）

（一）概念：

胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。

包括：

①高直前位；②高直后位。

（二）诊断

1.临床表现：

胎头衔接困难，下降受阻，产程延长，甚至滞产，先兆子宫破裂。

2.腹部检查:

高直前位时触不到胎儿肢体，高直后位时腹前壁被胎儿肢体所占据。

3.阴道检查：

胎头矢状线在骨盆入口的前后径上，其倾斜度不超过15度。

高直前位时后囟门在前，前囟门在后，高直后位则相反。

（三）处理

高直前位时，应给予阴道试产机会，加强产力同时指导其侧卧或半卧位，促使胎头衔接及下降，若试产失败应剖宫产。

高直后位一经确诊，应行剖宫产分娩。

四前不均倾位（anteriorasynelitism）

（一）概念：

枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆。

（二）诊断

1.临床表现：

胎头下降受阻，产程延长，产妇过早出现排尿困难及尿潴留。

2.腹部检查:

临产早期，与耻骨联合上方可扪及胎头顶部。

3.阴道检查：

胎头矢状线在骨盆入口的横径上，矢状线向后移靠近骶岬侧，盆腔后半部空虚；宫颈前唇水肿，尿道受压不易插入导尿管。

（三）处理

产程早期，宜取坐位或半卧位，避免胎头以前不均倾位衔接。

一旦确诊为前不均倾位，处个别情况外均应行剖宫产分娩。

五额先露（browpresentation）

（一）概念：

持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道。

也可为暂时性状态，进一步仰伸为面先露，或俯屈为枕先露。

（二）原因

1.子宫因素双子宫或鞍状子宫或宫腔内有纵膈时，使宫体斜向一侧。

2.骨盆因素入口狭窄使得形成悬垂腹。

3.胎儿因素巨大儿、脐带绕颈、胎儿畸形等

（三）诊断

1.临床表现：

胎头衔接受阻，继发性宫缩乏力、滞产。

2.腹部检查:

可在耻骨联合上方触及胎儿下颏或枕骨隆突。

3.阴道检查：

可触及额缝。

（三）处理

产钳检查发现悬垂腹和子宫畸形，应警惕额先露可能。

在确诊胎方位的同时排除胎儿畸形，确诊为额先露后，使孕妇取胎背对侧卧位，促使胎头俯屈为枕先露。

如持续性额先露，应行剖宫产分娩。

六面先露（facepresentation）

（一）概念：

胎头以颜面先露，常由额先露继续仰伸而成。

（二）诊断

1.腹部检查:

颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突。

听诊胎心音遥远。

颏前位时，听诊胎心音清晰。

2.阴道检查：

触不到圆而硬的颅骨，仅能触及胎儿颜面部的一些特征。

3.超声检查明确。

（三）处理

颏前位时，如无头盆不称，胎心正常，可给予试产机会，如伴有头盆不称或胎儿宫内窘迫，或颏后位，均需剖宫产结束分娩。

七肩先露（shoulderpresentation）

（一）概念：

胎先露部为肩。

此时胎体纵轴与