抗菌药物概论.docx

1、抗菌药物概论 异 常 分 娩 第一节： 概 论一、概念 异常分娩(abnormal labor)又称难产(dystocia)：分娩过程是产力、产道及胎儿等因素相互适应的动态进展过程。任何一种或两种及两种以上因素发生异常，均可导致分娩异常。主要特征为产程进展缓慢或延长。引起异常分娩的因素包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素。产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。二、原因 最常见的原因有产力、产道及胎儿单项因素或复合异常。（一）产力异常 包括子宫收缩力异常、腹肌及膈肌收缩力异常和肛提肌收缩力异常，其中主要是子宫收缩力异常。子宫收缩力异常又分为子宫收缩乏力（协调性子宫收缩力乏力

2、及不协调子宫收缩力乏力）及子宫收缩过强。（二）产道异常 有骨产道（骨盆）及软产道异常（子宫下段、宫颈、阴道），以前者多见。（三）胎儿异常 包括胎位异常及胎儿相对过大。三 临床表现及诊断1.母体方面的变化（1）一般情况：产妇烦躁不安、乏力、进食少、体温升高、肠胀气、尿潴留。（2）产科情况：宫颈水肿，产程延长、停滞，严重时出现病理性缩腹环。2.胎儿方面（1）胎头水肿或血肿。（2）胎儿颅缝过度重叠。（3）第二产程延长可出现胎儿宫内窘迫。3.产程时间长 常见以下8种情况1. 潜伏期延长 临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm为潜伏期，初产妇潜伏期正常约需8小时，超过16小时为潜伏期延长。2. 活跃期延长 宫

3、口扩张3cm开始至宫口开全为活跃期。初产妇正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时，宫口扩张的速度1.2cm/h，经产妇1.5cm/h，为活跃期延长。3. 活跃期停滞 进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。4. 第2产程延长 第2产程初产妇2小时、经产妇1小时尚未分娩为第2产程延长。5. 第2产程停滞 第2产程达1小时胎头下降无进展为第2产程停滞。6. 胎头下降延缓 活跃期晚期及第2产程，胎头下降速度初产妇1.0cm/h，经产妇2.0cm/h，称为胎头下降延缓。7. 胎头下降停滞 活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。8. 滞产 总产程超过24小时为

4、滞产。四 处理1.可能经阴道分娩的处理（1）潜伏期延长：首选哌替啶100mg或吗啡10mg肌注治疗性休息。（2）活跃期延长及停滞：在排除头盆不称的情况下，可行人工破膜，配合缩宫素滴注，试产2-4小时。（3）第二产程延长：应立即行阴道检查及时查清胎方位及有无骨盆狭窄，进一步检查颅骨重叠程度、胎先露位置、胎头是否衔接，有无产瘤或复合先露。在排除头盆不称后可知道产妇用腹压，也可滴注缩宫素。亦可徒手旋转胎位。S+3,胎头双顶径越过中骨盆横径，可行产钳助产。2.难以经阴道分娩的处理 胎头呈高直后位、前不均倾位、及额先露、骨盆绝对狭窄或胎儿过大，明显头盆不称或肩先露及臀先露尤其是足先露时，发生病理性缩复环

5、时，均应行剖宫产终止妊娠。第二节 产力异常一、 分类产力异常（abnormal uterine action） 原发性 协调性（低张性） 继发性 子宫收缩乏力 不协调性（高张性）子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性病理性缩复环（有阻力时）子宫收缩过程 强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩） 不协调性子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）二、 子宫收缩乏力（uterine inertia）的原因、临床特点和诊断（一） 原因1. 头盆不称或胎位异常 胎儿先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。2. 子宫因素 子宫壁过度膨胀（双胎，羊水过多，巨大胎儿）使子宫肌纤维失去

6、正常收缩能力，经产妇子宫纤维变性，子宫肌瘤，子宫发育不良或畸形，均可使子宫收缩乏力。3. 精神因素 初产妇精神过度紧张、恐惧使大脑皮层功能紊乱，睡眠减少，膀胱充盈，进食少、过度疲劳，体质虚弱，水及电解质紊乱等，均可影响子宫收缩。4. 内分泌失调 临产后，产妇体内雌激素、缩宫素及前列腺素、缩宫素受体量少，合成与释放减少，雌/孕激素比例失调，及细胞间隙连接蛋白质数量减少等，均可影响子宫肌纤维收缩能力。5. 药物影响 过多应用镇静剂或麻醉剂(无痛分娩)，抑制子宫平滑肌收缩。（二） 临床特点1. 协调性子宫收缩乏力 又称低张性子宫收缩乏力。特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔

7、内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩高峰时按压宫底仍有凹陷，宫体隆起不明显。根据宫缩乏力发生时期分为：原发性宫缩乏力：发生在潜伏期，需与假临产相鉴别；继发性宫缩乏力：常见，活跃期以后发生，多伴有胎位或骨盆异常。2. 不协调性子宫收缩乏力 又称高张性子宫收缩乏力。多见于初产妇，特点是子宫收缩极性倒置，兴奋点来自子宫下段的一处或多处冲动，宫缩失去正常的节律性、对称性和极性，宫底部弱而下段强，宫腔内压力达20mmHg，宫缩间歇时，子宫肌不能完全松弛，宫缩不能促使宫口扩张和先露下降，属无效宫缩。三、 子宫收缩乏力对母儿的影响（一） 对产妇的影响疲乏无力、肠胀气、排尿困难、脱水、

8、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、产后出血等。（二） 对胎儿的影响手术助产致胎儿产伤、胎儿窘迫、胎死宫内等。四、 子宫收缩乏力的处理（一） 协调性宫缩乏力1. 第1产程 协调性子宫收缩乏力如有产道或胎儿性难产因素不能经阴道分娩者，需及时行剖宫产；估计可经阴道分娩者，主要采取加强宫缩的措施，促进产程进展。加强子宫收缩的方法：人工破膜缩宫素静脉滴注地西泮静脉推注前列腺素的应用。2. 第2产程 若无头盆不称，第2产程出现子宫收缩乏力，可给予缩宫素加强宫缩，如胎头双顶径达坐骨棘平面以下，可选用胎头吸引术、产钳术助产。如胎头未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应施行剖宫产术。3. 第3产程 预防产后出血和

9、感染。（二） 不协调性子宫收缩乏力 处理原则是调节子宫收缩，使之恢复正常节律性和极性。可给予哌替啶100mg肌注，使产妇充分休息后可恢复协调性宫缩。如未能得到纠正或伴有胎儿窘迫，或伴有头盆不称，均应行剖宫产。若不协调性宫缩得到控制，如宫缩仍弱时，可按协调性宫缩乏力处理。五、 子宫收缩过强（uterine overcontraction）的分类、诊断、对母儿影响及处理（一）协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频，宫腔压力50mmHg。总产程3h称为急产。有急产史的孕妇，在预产期前12周应提前住院待产。临产后不应灌肠。提前做好接生街抢救新生儿窒息的准备。新

10、生儿肌注维生素K预防颅内出血。产后检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂应及时缝合。（二）不协调性子宫收缩过强1. 强直性子宫收缩 (titanic contraction of uterus) 子宫强力收缩，间歇期短或无间歇。产妇烦躁、腹痛拒按，胎位及胎心不清，优势可出现先兆子宫破裂征象。确诊后，及时给予硫酸镁抑制宫缩。2. 子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus) 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。产妇腹痛、烦躁，宫颈扩张缓慢，胎头下降停滞，胎心时快时慢。查体宫腔内可触及无弹性的狭窄环不随宫缩上升。无胎儿窘迫可给予镇静剂或宫缩抑制剂，经上

11、述处理不缓解或出现胎儿宫内窘迫，应立即行剖宫产术。第三节 产道异常 产道包括骨产道（骨盆腔）及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴），是胎儿经阴道娩出的通道。产道异常可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常多见、一、 骨产道异常骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆(pelvic contraction)。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄、当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断。【狭窄骨盆的分类】1. 骨盆入口平面狭

12、窄(contracted pelvic inlet)分3级：级为临界性狭窄，骶耻外径18cm，入口前后径10cm，绝大多数可以经阴道自然分娩；级为相对性狭窄，骶耻外径16.517.5cm，入口前后径8.59.5cm,需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩；级绝对性狭窄，骶耻外径16.0cm，入口前后径8.0cm，必须以剖宫产结束分娩。在临床实践中常遇到的是前两种。我国妇女常见以下两种类型：（1） 单纯扁平骨盆(simple flat pelvis)：骨盆入口前后径缩短而横径正常。（2） 佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)：骨盆入口前后径明显缩短，骶骨下段向后移，失去骶骨

13、正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。髂棘间径髂嵴间径；骨盆出口横径变宽。2. 中骨盆平面狭窄(contracted midpelvis) 分3级：级临界性狭窄，坐骨棘间径10cm，坐骨棘间径+后矢状径13.5cm;级相对性狭窄，坐骨棘间径8.59.5cm，坐骨棘间径+后矢状径12-13cm;级绝对性狭窄，坐骨棘间径8.0cm，坐骨棘间径+后矢状径11.5cm。3. 骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet) 分3级级临界性狭窄，坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径15cm；级相对性狭窄，坐骨结节间径6.07.0cm，坐骨结节间径+出口后矢状

14、径12-14cm;级绝对性狭窄，坐骨结节间径5.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径11cm。4. 骨盆三个平面狭窄 每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆(generally contracted pelvis)。5. 畸形骨盆 骨盆失去正常形态称畸形骨盆。（1）骨软化症骨盆；（2）偏斜骨盆。【狭窄骨盆的临床表现】1. 骨盆入口平面狭窄的临床表现(1) 胎头衔接受阻：一般情况下出产妇在妊娠末期，即预产期前12周或临产前(2) 若以临产，根据骨盆狭窄程度、产力强弱、胎儿大小及胎位情况不同，临床表现也不尽相同：骨盆临界性狭窄:若胎位、胎儿大小及产力正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接

15、，多取后不均倾势，即后顶骨先入盆，后顶骨逐渐进入骶凹处，再使前顶骨入盆，则矢状缝位于骨盆入口横径上成头盆均倾势。临床表现为潜伏期及活跃期早期延长，活跃期后期产程进展顺利。若胎头迟迟不入盆，此时常出现胎膜早破，其发生率为正常骨盆的46倍。由于胎膜早破母儿可发生感染。胎头不能紧贴宫颈内口诱发反射性宫缩，常出现继发性宫缩乏力。潜伏期延长，宫颈扩张缓慢；骨盆绝对性狭窄：若产力胎儿大小及胎位均正常，但胎头仍不能入盆，常发生梗阻性难产。这种情况可出现病理缩复环，甚至子宫破裂。如胎先露部嵌入骨盆入口时间较长，血液循环障碍，组织坏死，可形成泌尿生殖道瘘。在强大的宫缩压力下，胎头颅骨重叠，严重时可出现颅骨骨折及

16、颅内出血。2. 中骨盆平面狭窄的临床表现（1） 胎头正常衔接：由于内旋转受阻，常出现持续性枕横位或枕后位。（2） 胎头受阻与中骨盆：产瘤较大，严重时可发生脑组织损伤、颅内出血据胎儿宫内窘迫。先兆子宫破裂据子宫破裂。3.骨盆出口平面狭窄的临床表现 与中骨盆平面狭窄常同时存在。【狭窄骨盆的诊断】 在估计分娩难易时，骨盆是首先考虑的一个重要因素。1. 病史询问既往有无影响骨盆变形的病史，如结核、佝偻病、骨质软化症及外伤等。经产妇还应着重询问既往分娩经过。2. 全身检查 测量身高，孕妇身高145cm应警惕均小骨盆。观察孕妇体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等

17、。3. 腹部检查（1） 一般检查 ：观察腹型，尺测子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露部与骨盆关系，还应测量胎头双颈径、胸径、腹径、股骨长，预测胎儿体重，判断能否通过骨产道。（2） 胎位异常：骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。（3） 估计头盆关系：正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇在临产后，胎头应入盆。若以临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系，跨耻征阳性者，表示头盆不称。4. 骨盆测量（1） 骨盆外测量 骨盆外测量各径线均小于正常值2cm 或以上为均小骨盆。骶耻外径18cm为扁平骨盆

18、。坐骨结节间径8cm，耻骨弓角90为漏斗骨盆。骨盆两侧斜径（一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离）相差1cm为偏斜骨盆。（2） 骨盆内测量 骨盆外侧发现异常，应进行内测量。对角径11.5cm，骶岬突出为骨盆入口狭窄，属扁平骨盆。中骨盆及骨盆出口平面狭窄往往同时存在应测骰骨前面的弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度。【狭窄骨盆对母儿的影响】1. 对产妇的影响 继发性宫缩乏力、产程延长或停滞、持续性枕横或枕后位、生殖道瘘、先兆子宫破裂等。2. 对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿死亡、颅内出血、新生儿产伤及感染等。【狭窄骨盆在分娩时的处理】

19、 根据骨盆狭窄的类型和程度，结合产力、胎位、胎儿大小、产妇年龄、产次等因素，决定分娩方式。一、 骨盆入口平面狭窄1. 明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄） 足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩，临产后行剖宫产术结束分娩。2. 轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄） 足月活胎体重3000g，胎心率及产力均正常，应在严密监护下试产。试产24小时，胎头迟迟不能入盆，宫口扩张缓慢或伴胎儿窘迫，应及时行剖宫产术。二、中骨盆平面狭窄若宫口已全开胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手施转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳或胎头吸引术助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象时，应行剖宫产术结束分娩。三、骨盆出

20、口平面狭窄 诊断骨盆出口狭窄，不应试产。出口横径与出口矢状径之和15cm，足月胎儿应行剖宫产术；如二者之和15cm，多数可经阴道分娩，胎头利用出口后三角空隙娩出，有时需作较大的会阴后一侧切开行胎头吸引术或产钳术助产。四、骨盆3个平面狭窄 主要是均小骨盆。若胎儿不大，产力良好，头盆相称，胎位正常，宫缩好，可以试产。反之，应尽早行剖宫产术。五、骨盆显著畸形，明显头盆不称者，应及早行剖宫产术。第四节 胎位异常(abnormal fetal position)一、 持续性枕后（横）位(一) 概念分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆的后

21、方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persistent occiput transverse position)。（二）发生原因骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称以及其他影响胎头内旋转的原因，如前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段宫颈肌瘤等。(三)诊断1. 临床表现 产程延长及过早使用腹压。临产后胎头俯屈不良，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。胎头枕骨直接压迫直肠，致使产妇在宫口未开全时即有排便感，而过早使用腹压，易导致宫颈水肿和产妇疲劳。持续性枕后位、枕横位

22、常导致活跃晚期及第2产程延长。2. 腹部检查 在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的侧后方，在对侧明显触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮，枕后位时胎心在胎儿肢体侧的胎胸部位也能听到。3. 肛门检查或阴道检查 枕左后位时，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方，反之为枕右后位；枕横位时，胎头矢状缝位于骨盆横径上，前后囟分别在骨盆左右两侧。阴道检查更能直接清楚地触及矢状缝及大小囟门，并以胎儿耳廓及耳屏方向来确定胎方位。4. B超检查 根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置。（四）对母儿的影响1. 对产妇的影响 继发性宫缩乏力、产程延长，软产道损伤、产后出血及感染、生殖

23、道瘘。2. 对胎儿的影响 胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡率高。3. 处理(五)处理持续性枕横位、枕后位在骨盆无异常，胎儿不大时可以试产。1.第1产程 保证产妇充分休息和营养，防止过度疲劳，防止宫缩乏力；指导产妇避免过早屏气用力，防止宫颈水肿；让产妇向胎腹方向侧卧，以利于胎头枕部转向前方；严密观察产程进展，仔细监测胎心音。宫口开大34cm产程停滞除外头盆不称可行人工破膜。若产力不佳，可静脉滴注缩宫素。若经上述处理效果不佳，每小时宫口开大1cm或无进展或在试产过程中出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。2.第2产程 如产程进展缓慢，应作阴道检查，了解骨盆情况和胎头位置、方向。骨盆无异常，胎头双顶

24、径已达坐骨棘水平以下，可手转胎头至枕前位，或自然分娩，或以产钳术或胎头吸引术助产结束分娩。如有困难，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出，需作较大的会阴后一侧切开。若胎头双顶径在坐骨棘水平以上，疑有头盆不称，需行剖宫产术。中位产钳禁止使用。3第3产程 及时应用宫缩剂，预防产后出血；检查软产道，如有裂伤，及时缝合；产后应用抗生素，预防产褥感染。二、臀先露(breech presentation)臀位是最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%4%.因胎头比胎臀大，后出的胎头无变形的机会，往往娩出困难，易造成窒息、死亡，故胎儿死亡率明显高于枕先露。（一） 临床分类根据胎儿下肢所取姿势，分

25、3类：1. 单臀先露或腿直臀先露 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露。最多见。2. 完全臀先露或混合臀先露 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲如盘膝坐，以臀部和双足为先露。较多见。3. 不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。（二） 诊断1. 临床表现 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致产程延长。2. 腹部检查 子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬的胎头，在耻骨联合上下方可触及软而不宽且不规则的胎臀，胎心位置较高，在脐左（或右）上方听得最清楚。3. 肛门检查或阴道检查（1） 肛门检查 先露较高时，盆腔内较空虚；

26、先露较低时，则肛门检查能触及然而不规则的胎臀或胎足、胎膝。触诊不清时应做阴道检查。（2） 阴道检查 了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂，若胎膜已破，可触到胎臀、外生殖器及肛门，应与颜面相鉴别。颜面位胎儿两颧骨突出点与口构成三角形，而臀位两坐骨结节与肛门在一条直线上。如检查者手指伸入胎儿肛门内有括约肌的收缩感，指套上可沾有胎粪，如手指伸入胎儿口腔内，可触及齿龈和下颌骨。如触到胎足时应注意与胎手相区别，胎足趾短而平齐；而胎手指长，指端不平齐。4. B超检查 能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形。（三） 对母儿的影响1. 对产妇的影响 胎膜早破、继发性宫缩乏力和产程延长、产后出血、产褥感

27、染、宫颈撕裂等。2. 对胎儿及新生儿的影响 脐带脱垂、胎儿窘迫或死亡、早产儿和低体重儿、颅内出血、新生儿窒息及因后出胎头困难而发生的各种新生儿损伤。（四） 妊娠期处理 妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。妊娠30周后仍为臀先露，常用下列方法矫正：膝胸卧位；激光照射或艾灸至阴穴；外转胎位术。（五） 分娩期产妇的年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。1. 剖宫产指征 狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术。2. 阴道分娩

28、第1产程：产妇应侧卧，不宜站立走动，少作肛查，不灌肠，避免胎膜破裂；破膜时，立即听胎心并做阴道检查，了解宫口大小及有无脐带脱垂；宫口未开全时在阴道口见到胎足，应消毒外阴后，每当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，避免胎足突出，并使胎臀下降，起到充分扩张软产道的作用，做好抢救新生儿窒息的准备；第2产程：导尿排空膀胱后，初产妇作会阴后一侧切开。接产有3种方法：臀位自然分娩、臀位助产术、臀牵引术，最多用臀位助产术。应注意宫口开全后方能娩出胎儿，脐部娩出至胎头娩出一般控制在23分钟，最长不超过8分钟，以免新生儿窒息死亡；第3产程：常规检查软产道，如有裂伤及时缝合。预防产后出血及感染，给予宫缩剂及抗生素。三

29、 胎头高直位(sincipital presentation)（一）概念：胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。包括：高直前位；高直后位。（二）诊断1.临床表现：胎头衔接困难，下降受阻，产程延长，甚至滞产，先兆子宫破裂。2.腹部检查: 高直前位时触不到胎儿肢体，高直后位时腹前壁被胎儿肢体所占据。3.阴道检查：胎头矢状线在骨盆入口的前后径上，其倾斜度不超过15度。高直前位时后囟门在前，前囟门在后，高直后位则相反。（三）处理高直前位时，应给予阴道试产机会，加强产力同时指导其侧卧或半卧位，促使胎头衔接及下降，若试产失败应剖宫产。高直后位一经确诊，应行剖宫产分娩。四 前不均

30、倾位(anterior asynelitism)（一）概念：枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆。（二）诊断1.临床表现：胎头下降受阻，产程延长，产妇过早出现排尿困难及尿潴留。2.腹部检查: 临产早期，与耻骨联合上方可扪及胎头顶部。3.阴道检查：胎头矢状线在骨盆入口的横径上，矢状线向后移靠近骶岬侧，盆腔后半部空虚；宫颈前唇水肿，尿道受压不易插入导尿管。（三）处理产程早期，宜取坐位或半卧位，避免胎头以前不均倾位衔接。一旦确诊为前不均倾位，处个别情况外均应行剖宫产分娩。五 额先露(brow presentation)（一）概念：持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道。也可为暂时性状态，进一步仰伸为

31、面先露，或俯屈为枕先露。（二）原因 1.子宫因素 双子宫或鞍状子宫或宫腔内有纵膈时，使宫体斜向一侧。2.骨盆因素 入口狭窄使得形成悬垂腹。3.胎儿因素 巨大儿、脐带绕颈、胎儿畸形等（三）诊断1.临床表现：胎头衔接受阻，继发性宫缩乏力、滞产。2.腹部检查: 可在耻骨联合上方触及胎儿下颏或枕骨隆突。3.阴道检查：可触及额缝。（三）处理产钳检查发现悬垂腹和子宫畸形，应警惕额先露可能。在确诊胎方位的同时排除胎儿畸形，确诊为额先露后，使孕妇取胎背对侧卧位，促使胎头俯屈为枕先露。如持续性额先露，应行剖宫产分娩。六 面先露(face presentation)（一）概念：胎头以颜面先露，常由额先露继续仰伸而成。（二）诊断1.腹部检查:颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突。听诊胎心音遥远。颏前位时，听诊胎心音清晰。2.阴道检查：触不到圆而硬的颅骨，仅能触及胎儿颜面部的一些特征。3.超声检查明确。（三）处理颏前位时，如无头盆不称，胎心正常，可给予试产机会，如伴有头盆不称或胎儿宫内窘迫，或颏后位，均需剖宫产结束分娩。七 肩先露(shoulder presentation)（一）概念：胎先露部为肩。此时胎体纵轴与